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Emergencias Ambientales

Objetivos
Identificar las manifestaciones precoces de una mordedura de serpiente, su manejo apropiado y el uso de suero antiofdico Distinguir los tipos de enfermedades por calor Discutir el manejo de la hipotermia Discutir el manejo de las lesiones por inmersin Reconocer mordeduras graves de araas y describir su manejo

Caso Clnico 1
Nio de 2 aos que accidentalmente pisa una serpiente, llega a urgencias dos horas despus Est alerta pero lloroso, no hay dificultad para respirar y su piel es rosada Sus padres piensan que pis una vbora de cascabel

Cmo est el Tringulo?

Evaluacin Inicial
TEP:
Apariencia normal Respiracin normal Circulacin normal

Evaluacin inicial
A: B: C: D: E: Permeable, sin estridor Ruido respiratorio claro Pulsos fuertes y regulares Despierto, alerta, examen motor sin focalizacin Pantorrilla derecha con marca de colmillos rodeada por 15 cm de induracin roja.

Evaluacin Inicial
Signos Vitales: FC: 120 lpm FR: 26 x min TA: 100/70 mm/Hg Temp. axilar: 37.2C Peso: 13 kg

Pregunta:
Cul es su impresin general de este paciente? Cmo lo categoriza?
Qu otra informacin puede ser til?

Impresin General
Estable Preocupado por el tipo de vbora
Bothrops alternatus Mbi kuatia

Micrurus corallinus

En Paraguay se describen 6 familias de serpientes con aproximadamente 100 especies

Slo 2 familias poseen glndulas venenosas,

existiendo 3 gneros con 10 especies como


responsables de los accidentes ofdicos

Consideraciones generales
Subordern Caenophidia Familia Elapidae Viperidae

Subfamilia
Elapinae

Subfamilia Crotalinae

Gnero Micrurus

Gnero Bothrops

Gnero Crotalus

Gnero Lachesis

Gneros de importancia mdica en Paraguay


Del gnero Bothrops
Bothrops neuwiedi meridionalis o Kyryryo Bothrops alternatus o Mbi kuatia Bothrops jararaca o Jarara Bothrops jararacusu o Jarara guasu

Del gnero Crotalus


Crotalus terrificus terrificus o Vbora de cascabel o Mbi chini

Del gnero Micrurus


Micrurus o Mbi chumbe

El veneno de las serpientes se clasifican segn sus principales acciones: Botrpico: proteoltico, necrosante y coagulante Crotlico: neurotxico y hemoltico (secundariamente coagulante y miotxico) Elapdico: neurotxico puro

Envenenamiento por crtalicos


Evaluacin: ABCs y reanimacin como est indicado Circunstancias y nmero de mordeduras Tipo de primeros auxilios y tiempo de transporte Severidad de la mordedura

Pit Vipers (Crotlidos)


La severidad del envenenamiento varia con las especies El veneno difiere en componentes enzimticos:
Mionecrosis, cardiotoxinas, nefrotoxinas, hemotoxinas, neurotoxinas

Fuga capilar y necrosis tisular extensa puede ocasionar choque circulatorio

Estadio de envenenamiento (1 de 3)
No envenenamiento (mordida seca)
20% de los ataques: no se libera veneno Slo se ve la marca de los colmillos

Envenenamiento leve
Marca de colmillo(s) Edema local y necrosis tisular Sin evidencia de efectos sistmicos

Estadio de envenenamiento
Envenenamiento moderado

(2 de 3)

Edema, bulas, equmosis ms all del rea de la mordedura Adenopatas pueden estar presentes Evidencia de efectos sistmicos

Estadio de envenenamiento (3 de 3)
Envenenamiento severo
Rpida extensin del edema, bulas, equmosis en toda la extremidad Choque: taquicardia, hipotensin, alteracin del estado de cociencia Laboratorio: elevacin TP / creatinquinasa, trombocitopenia / disminucin fibringeno

Evolucin del caso


El nio recibe cuidados en la herida, ibuprofeno, acceso vascular Laboratorio de base Despus de 2 h, la herida, el eritema y el volumen de la extremidad estn sin cambios Signos vitales:
FC 100 lpm, FR 26 x min., TA 85/60 mm/Hg, Temp. axilar 37.2C, laboratorio normal

Preguntas
Este paciente necesita suero antiofdico (SAO)? Necesita quedar hospitalizado?

Envenenamiento por crotlicos (1 de 2)


Manejo: basado en el estadio de la mordedura Reevaluacin: Nio y sus cuidadores Mantener al nio quieto y con la extremidad al nivel del corazn

Envenenamiento por crotlicos (2 de 2)


Medicin seriada de mordedura y volumen de la extremidad:
Cada 15-30 minutos por 6 h Cada 4 h por 24 h

Mantener lnea vascular y laboratorio cada 6 h Cuidado local y analgesia

Antiveneno Polivalente Crotlido


En casos leves a severos. til en la mayora de las mordeduras de cascabel Prueba cutnea y luego administrar 100 mg de SAO. Despus de 8 h de finalizado el goteo de SAO controlar: Tiempo de Coagulacin y Coagulograma. Si la sangre no coagula, o el coagulograma continua alterado o empeora el cuadro clnico (sobre todo la dinmica ventilatoria o el cuadro neurolgico): Repetir SAO en la misma dosis inicial.

Antivenenos Crotlido
Antiveneno crotlido polivalente (ACP)
De suero de caballo Alto grado de riesgo de hipersensibilidad aguda y retardada

Antiveneno crotlido polivalente inmune (Crotalidae Fab, Cro Fab)


Ovino Bajo riesgo de hipersensibilidad

Evolucin del caso


Dado que los padres estn seguros de que existe en el rea vbora de cascabel se hace prueba cutnea y se administran 100 mg de SAO Se hospitaliza con mediciones seriadas de herida y extremidad Alta al siguiente da con cita en 5 das

Mordedura Micrurus corallinus (Elapidae)


El veneno posee accin netamente neurotxico Sus componentes tienen un efecto semejante a los del curare y tambin contiene colinesterasa, actuando de esta forma, tanto a nivel de la sinapsis como a nivel de los receptores perifricos de la acetilcolina Inhibe las funciones de las clulas cerebrales y el axn nervioso por desorganizacin de la vaina de Schwann

Mordedura Micrurus corallinus (Elapidae) La mordedura muestra dos orificios de menos de 1 cm de separacin Inicialmente dolor leve y edema mnimo En 4 h, parestesia, debilidad, diplopia, signos bulbares Puede progresar a insuficiencia respiratoria

Manejo del envenenamiento de Mboi chumbe


Apoyo Vital - UTIP
SAO 150 mg (3-5 ampollas en 300 ml de
solucin fisiolgica o solucin glucosada 5%)

Vigilancia despus del antiveneno

Caso Clnico 2:
Nio de 12 aos que sufre colapso en la pista El entrenador lo encuentra delirante, pero respirando En urgencias, est somnoliento y nauseoso Sin dificultad para respirar Piel caliente y sudorosa, pero color rosado

Cmo est el Tringulo?

Evaluacin Inicial
TEP:
Apariencia anormal
Circulacin normal Respiracin normal

Evaluacin inicial
A: B: C: D: E: Permeable, sin estridor Sin esfuerzo ni retracciones Pulso fuerte y regular Sabe su nombre, pero no la fecha ni como lleg al hospital Sin hematomas ni escoriaciones

Evaluacin inicial
Signos vitales:
FC 84 lpm FR 16 x min. TA 100/60 mm/Hg Temp. timpnica: 39C Peso 40 kg

Pregunta:
Cul es su impresin general de este paciente? Cmo lo categoriza?
Qu otra informacin puede ser til?

Impresin general
Disfuncin Primaria del SNC
Etiologa incierta Revisar AEIOU-TIPS

Cul es su plan de manejo inicial?

AEIOU TIPS
A. Alcohol B. Abuso E. Electrolitos Encefalopatia I. Infeccin O. Sobredosis drogas U. Uremia
T. Trauma I. Insulina/hipoglucemia, Invaginacin, error Innato del metabolismo P. Psicognico S. Convulsiones, EVC, Choque

Prioridades de manejo
Oxgeno Acceso vascular, lquidos isotnicos: 20 ml/kg? HGT, Laboratorio de base ECG Temperatura central Enfriar: antipirticos, medios fsicos

Diagnstico diferencial:
Insolacin Golpe de calor Sncope por calor Deshidratacin Sncope cardiaco Intoxicacin

Insolacin
T <39.0 Sudoracin Cefalea Nusea / vmito Taquicardia Estado mental intacto

vs

Golpe de calor
T >39.0 Deshidratacin Cefalea Nusea / vmito Sncope Cambios estado mental Convulsiones

Discusin del caso


No haba comido en todo el da y estuvo enfermo ayer Temperatura ambiente 38C y humedad Preocupa la persistencia de alteraciones de la conciencia Temperatura rectal 39.3C La sudoracin no descarta el diagnstico de golpe de calor

Hipertermia
381 muertes al ao/USA
4% en nios menores de 14 aos

Factores predisponentes:
Edad: nios y ancianos Drogas: hipertermia maligna Fiebre e infeccin Obesidad, deshidratacin, anormalidades de la piel Falta de aclimatacin, fatiga, tipo de ropa Episodio previo de golpe de calor

Hipertermia: fisiopatologa
En reposo, el cuerpo genera suficiente calor para elevar la temperatura 1 C por hora Ejercicio o trabajo pesado causan 12 veces ms prdida El hipotlamo dispara los mecanismos de prdida de calor:
Aumenta gasto cardiaco Vasodilatacin y sudoracin

La aclimatacin ocurre va activacin del sistema renina angiotensina aldosterona

Enfermedad Menor por calor


Edema de calor: vasodilatacin cutnea Calambres por calor: despus de ejercicio Sncope por calor: en personas no aclimatadas

Enfermedad Mayor por calor


Insolacin
Precursor del golpe de calor Mecanismos de termorregulacin intactos

Golpe de calor
Emergencia que amenaza la vida Prdida del mecanismo termorregulador

Tipos de Golpe de Calor


Relacionado a ejercicio (atleta no aclimatado)
Rpido inicio Postracin severa Sudoracin intacta

Clsico, no relacionada a ejercicio


Ms comn en nios y ancianos Inicio ms lento Marcada deshidratacin La sudoracin puede estar ausente

Golpe de Calor: Signos y sntomas


Temp mayor a 39C Cambios en estado mental Deshidratacin Nusea y vmito Cefalea Ataxia Sncope Convulsiones Coma

Golpe de Calor: Manejo


Soporte vital y monitoreo cardiorrespiratorio Iniciar medidas de enfriamiento:
Hielo en axila e ingles Agua fra en spray y ventilador

Iniciar lquidos isotnicos: 20 ml/kg

Golpe de Calor: Manejo


Laboratorio: BHC, funcin renal y heptica, glucemia, coagulacin, CK-MB, gases arteriales Hospitalizar para monitoreo y vigilancia Cesar el enfriamiento cuando la temperatura central llegue a 39 C

Evolucin
Despus de lquidos y enfriamiento el paciente est ms alerta y reactivo Laboratorio y ECG normales Hospitalizado sin complicaciones El entrenador dar hidratacin oral y recesos frecuentes cuando la temperatura es mayor de 32 C

Golpe de calor: Prevencin


Evitar ejercicio en das muy calurosos entre las 10 y 16 h Ropa ligera y recesos frecuentes Ingesta adecuada de lquidos con electrolitos Evitar suplementos con sal

Caso clnico 3
Nio de 3 aos que ingresa a la urgencia con antecedente de quemadura con fuego directo de 3 horas de evolucin Previamente sano Madre refiere esquema de vacunacin completa Irritable, reactivo, respiracin rpida con tiraje supraesternal, llanto disfnico sin lgrimas, aleteo nasal, cianosis subungueal

Cmo est el Tringulo?

Evaluacin inicial
TEP:
Apariencia anormal Respiracin anormal Circulacin anormal

Evaluacin inicial
A: B: C: D: E: Llanto disfnico Taquipneico, con aleteo nasal y retraccin supraesternal Cianosis subungueal, pulsos centrales palpables, llenado capilar: 4 Irritable, reactivo Heridas por quemaduras en 80% SC

Evaluacin inicial
Signos vitales:
FC 166 lpm FR 48 x min. PA 96/65 mm/Hg Temp. Axilar: 35.6C O2 sat: 94% Peso 13 kg

Pregunta
Cul es su impresin general del paciente? Cmo lo categoriza?

Impresin general
Nio gran quemado. Grave. Insuficiencia cardiorrespiratoria
Apariencia anormal con trabajo respiratorio y circulacin anormales

Cules son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de manejo
Chequear ABC Administrar O2 al 100% Acceso vascular Administrar lquidos isotnicos IV Sondaje vesical Evitar la Hipotermia

Discusin del caso


Perfusin tisular disminuida, mucosas secas, llanto sin lgrimas e importante superficie corporal quemada concuerdan con shock hipovolmico Presin arterial normal: indica shock an normotensivo

Discusin del caso


El aleteo nasal, la taquipnea y el tiraje supraesternal evidencian dificultad respiratoria Vibrisas nasales chamuscadas y llanto disfnico indica un compromiso de la va area por el calor, que puede progresar a una mayor obstruccin Considerar Sx. inhalatorio

Hallazgos clnicos:
Quemadura del 80 % de SC De 2 grado profundo y de 3er grado Quemadura facial con vibrisas nasales chamuscadas Taquicardia, llenado capilar lento, pulsos perifricos dbiles Taquipnea, aleteo nasal, retraccin supraesternal, llanto disfnico

Estudios Diagnsticos
Rx de trax Anlisis clnicos: tomar muestra de sangre para gasometra arterial, carboxihemoglobina, electrolitos, calcio inico, glicemia y tipificacin Sondaje vesical: orina simple y sedimento

Progresin del caso (1 de 2)

Progresin del caso (2 de 2)


Se asegura la va area: intubacin orotraqueal y ventilacin asistida con O2 al 100% Infusin de lquidos IV a 20 ml/kg, con control de la perfusin, FC, PA y diuresis Tras la sedacin pre-intubacin, disminuye la PA Mejorada la volemia se inicia goteo de vasopresores Se realizan escarotomas a nivel de miembros y trax, (quemaduras profundas y circulares), para evitar la isquemia distal y mejorar la expansin torcica

Caso Clnico 4
Nia de 7 aos que cae del bote en un lago poco profundo Lucha en la superficie para no hundirse Es rescatada a los 10 minutos Los paramdicos reportan que tiene respiracin espontnea, pero rpida Muy somnolienta La inmovilizan y transportan con O2 100%

Cmo est el Tringulo?

Evaluacin inicial
TEP:
Apariencia anormal
Respiracin anormal Circulacin normal

Evaluacin inicial
A: B: C: D: E: Permeable sin estridor Taquipnea con retracciones Pulsos fuertes regulares Responde lento a preguntas Sin signos de lesiones

Evaluacin inicial
Signos vitales:
FC 124 lpm FR 30 x min. TA 100/70 mm/Hg T 35C

Examen Fsico detallado


Cabeza: normal Cuello: collarn, no refiere dolor Pulmones: sibilancias y roncus bilaterales Abdomen: blando Extremidades: mueve todos los dedos de manos y pies Neurolgico: somnolienta

Pregunta
Cul es su impresin general del paciente? Cmo lo categoriza?

Impresin General
Dificultad Respiratoria
Lesin por submersin Hipotermia leve 35C

Cules son sus prioridades de manejo?

Manejo
Oxgeno y calor Lquidos IV calentados Rx de trax Quitar ropa mojada, cubrir con ropa seca Reevaluar

Lesin por Sumersin


Segunda causa de lesin no intencional entre 1 y 14 aos Mayor incidencia en hombres:
Menores de 5 aos 15 a 19 aos

Definicin de ahogamiento: sofocacin por sumersin (totalmente cubierta) o inmersin (parcialmente cubierta) en cualquier medio lquido

Lesin por sumersin: fisiopatologa


Hipoxia global: acidosis 90% de las vctimas aspiran: lavado de surfactante 10% laringo-espasmo: ahogamiento seco Hipoxia SNC: causa ms comn de muerte Paro cardiaco

Manejo del paciente consciente


Evaluar ABCs Monitorizar: ECG, oximetra Temperatura rectal, quitar ropa mojada Descartar enfermedad concomitante, especialmente drogas, alcohol y posible maltrato Glucemia Rx de trax, Rx cervical lateral (clavado)

Lesin por sumersin: Predictores de muerte o severa secuela neurolgica


Sumersin por ms de 25 minutos RCP ms de 25 minutos PCR al llegar a Urgencias Inconsciente al llegar a Urgencias Hiperglucemia Hipotermia

Manejo del paciente inconsciente


ABCs + estabilizacin cervical
Ventilacin: BVM O2 100%, intubar, Sonda OG/NG CPR + ECG: iniciar medicamentos / tratamiento elctrico si est indicado

Accesos IV: lquidos, glucemia Temperatura rectal, quitar ropa mojada

Manejo del paciente inconsciente


Laboratorio base, gasometra, considerar toxicolgicos Ventilar con PEEP (5-10 cm H2O). Iniciar recalentamiento si hay hipotermia Descartar patologas de base Ingreso a UTIP

Hipotermia: fisiopatologa
Temperatura central menor de 35C Clasificacin: leve, moderada y severa Ncleo pre-ptico hipotlamo anterior inicia seales neurognicas simpticas
Tono muscular incrementado Indice metablico aumentado Temblores, tiritones Vasoconstriccin cutnea Bradicardia

Hipotermia: factores predisponentes


Problemas endocrinos o metablicos, hipoglucemia, hipotiroidismo Infeccin: meningitis, sepsis Intoxicacin: alcohol, opiceos Patologa intracraneal Exposicin ambiental o lesin por sumersin Dermatolgicas: quemaduras Iatrognicas

Hipotermia Leve
32 a 35C (89.6 a 95F) Temblor y tiritar preservados Confusin, lentitud mental Tratar con calentamiento pasivo (mantas)

Hipotermia Moderada
28 a 32C (82.4 a 89.6F) Rigidez muscular Prdida progresiva de conciencia / Coma Dificultad para detectar signos vitales Onda J en ECG

Hipotermia Moderada
Tratamiento:
ABCs: manejo de la Va Area RCP Acceso IV, laboratorio Calentamiento activo

El miocardio es resistente a la desfibrilacin y medicamentos por debajo de 30C

Hipotermia Severa
< 28C (82.4F) Parece muerto Coma Pupilas dilatadas, sin respuesta Paro respiratorio y FV Tratamiento:
ABCs: manejo de la va area CPR, laboratorio Calentamiento activo a 30C

Evolucin
Temperatura sube a 37.1C Rx normales Con 2 litros O2 / 92% oximetra Hospitalizado Recomendacin de usar chaleco salvavidas en embarcaciones

Lesin por sumersin: puntos claves


RCP pronta y efectiva mejora el pronstico Agresiva RCP prehospitalaria No est indicada la RCP prolongada en paciente normotrmico Vctima con alteracin de conciencia: intubar, ventilar y transportar a UTIP

Resumen
Las emergencias ambientales son un grupo diverso de condiciones que resultan de injurias ambientales, cada una con signos, sntomas y manejo especficos Reconocer sntomas y considerar una etiologia ambiental permite un diagnstico temprano y un manejo oportuno La prevencin es la clave

Caso Clnico 5
Masculino de 4 aos mordido por araa La familia dice que era oscura, sin ms detalles Alerta y tranquilo, respira bien, piel rosada

Cmo est el Tringulo?

Evaluacin inicial
TEP:
Apariencia normal, Respiracin normal, Circulacin normal

Evaluacin inicial
A: B: C: D: E: Permeable, sin estridor Frecuencia normal, sin esfuerzo Pulsos fuertes regulares Alerta, se queja de dolor Antebrazo derecho con edema y enrojecimiento con 2 pequeas marcas en el centro de la herida; mano rosada, dedos normales

Evaluacin inicial
Signos vitales:
FC 130 lpm FR 26 x min. TA 102/66 mm/Hg T 37C Peso 17 kg

Pregunta
Cul es su impresin general del paciente? Cmo lo categoriza?

Impresin General
Estable:
Dolor leve Sin rigidez muscular Sin hipertensin Sin nusea ni vmitos

Checar localizacin geogrfica Obervacin adicional

Diagnstico diferencial
Araa viuda negra Araa solitaria caf Araa no txica

Preguntas adicionales
Qu signos o sntomas ayudarn a distinguir el tipo de araa? Qu estudios son necesarios? Qu tratamiento es necesario?

Viuda Negra
Genus Latrodectus: femenino con reloj de arena rojo Los pptidos de veneno causan liberacin de:
Acetilcolina en la unin mioneural Norepinefrina

Mordedura de Viuda Negra: signos clnicos


Inicio de los sntomas: 30 90 minutos despus de la mordedura, con mayor incidencia entre 3 y 12 h Hipertensin Irritabilidad Rigidez muscular, especialmente abdominal Dificultad respiratoria por parlisis muscular Edema periorbitario

Envenenamiento por Viuda Negra: Manejo


Soporte vital y monitoreo cardiorrespriatorio Benzodiacepinas para la rigidez muscular Analgsicos narcticos Antiveneno para hipertensin, taquicardia, convulsiones o sntomas que no responden a benzodiacepinas y narcticos Hospitalizar para observacin y monitoreo

Araa Solitaria Caf


Loxosceles reclusa Comn en los estados del sureste y medio oeste. El veneno contiene enzima dependiente de calcio (esfingomielinsasa D)
Tiene efecto ltico sobre clulas sanguneas

Mordedura de araa

Envenenamiento Araa Solitaria Caf


Mcula azul-griscea, rodeada de eritema y un halo de palidez Fiebre Nuseas Vmitos Rash Cefalea Dolor muscular Artralgia Hemlisis Choque

Envenenamiento Araa Solitaria Caf


Apoyo vital Cuidado local de la herida Profilaxis tetnica Inmobilizar extremidad afectada Aplicacin local de hielo Antihistamnicos

Discusin de la evolucin
No tiene signos de envenenamiento severo Envenenamiento por araa negra poco probable sin rigidez muscular, hipertensin o irritabilidad Envenenamiento por solitaria caf posible, pero no hay el aspecto azul grisceo de la mcula y no hay signos sistmicos Posibles otras araas no venenosas

Discusin de la evolucin
40% de los casos cursa con
manifestaciones sistmicas Los sntomas se inician 12 a 72 hs despus de la picadura