Coagulacin Intravascular Diseminada

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Aspectos etiopatolgicos
El CID constituye un sndrome dinmico caracterizado por la activacin generalizada (e indiscriminada) de los sistemas de coagulacin y fibrinlisis. Surge por diferentes tipos de agresin, y entre ellos la sepsis ocupa un lugar importante. Los fenmenos son de diferente orgenes, ambos pueden conjugarse y aumentar la alteracin.

Estados que subyacen en los casos de CID

Sepsis Shock de cualquier origen Sndrome de aplastamiento Politraumatismo en general Hemolisis intravascular Lesiones penetrantes cerebrales Aneurisma de aorta Pancreatitis aguda

Estados que subyacen en los casos de CID

Feto muerto retenido Eclamsia Embolia de lquido amnitico Retencin placentaria Leucosis Hemangiomas gigantes Embolismo graso Neoplasias diseminadas Casi ahogamiento

Etiologa por infeccin

Gram negativos Gram positivos Anaerobios Micobacterias Hongos Virus Protozoos

Etiologa
A. Obsttricos: Desprendimiento de plancenta Retencin del feto muerto Toxemia Mola hidatiforme B. Hematolgicas Reacciones a la transfusin de sangre
C. Neoplsicas: Carcinomas Leucemias agudas Adenocarcinomas Sarcomas D. Traumticos: Quemaduras Lesiones mltiples Cirugas mbolos grasos Intoxicaciones por AAS

Etiologa
Otras: Procesos infecciosos Hepatitis Glomerulonefritis Cirrosis Esterocolitis necrotizante Lupus eritematoso sistmico

Manifestaciones clnicas
Trombocitopenia Hipofibrinogenemia grave Disminucin factores de coagulacin (II, V y VIII) Aumento actividad fibrinoltica Sangrado, muchas reas del cuerpo Formacin trombosis evidenciada por coloracin azulosa de los dedos. Hematoma sbito

Manifestaciones clnicas
Generales: fiebre, hipotensin, acidosis, proteinuria Piel y mucosas: petequias, equimosis, hematomas, cianosis distal, hemoragias en sitios de puncin. Gastrointestinales: dolor abdominal, hemorragias ocultas en heces Pulmonar: hipoxia, taquipnea Genitourinario: hematuria, oliguria, hemorragia vaginal

Consideraciones diagnsticas
Las alteraciones en los laboratorios son frecuentes. Se observar: Endo y exotoxemia Liberacin de tromboplastina desde tejidos lesionados. Exagerada produccin de citokinas Presencia de complejos antgenoanticuerpo

Consideraciones diagnsticas
Tromboplastina expuesta por macrfagos o clulas endoteliales. A partir de los laboratorios parte el diagnstico, pronstico y tratamiento teraputico.

En resumen el CID
La coagulacin intravascular diseminada (CID), se caracteriza por una activacin generalizada de la coagulacin, que resulta en la formacin intravascular de fibrina y finalmente en la oclusin trombtica de vasos sanguneos medianos y pequeos.

 La CID tambin puede comprometer el flujo sanguneo a los rganos y, en conjunto con el desorden hemodinmico y metablico, puede contribuir a la falla orgnica mltiple. Al mismo tiempo, el uso y la subsecuente deplecin de plaquetas y de factores de la coagulacin, debido a la puesta en marcha de la coagulacin, genera sangrados severos.

 El sangramiento puede ser el sntoma de presentacin en pacientes con CID, conformando un factor que complica la decisin sobre el tratamiento.

Condiciones clnicas asociadas e incidencia

Enfermedades infecciosas: la CID es un desorden adquirido que ocurre en una gran variedad de condiciones, las ms importantes estn resumidas anteriormente. Las enfermedades infecciosas, en particular la septicemia, es la condicin clnica ms comn asociada a CID

 . A pesar de que virtualmente todos los microorganismos pueden ser causa de CID, las infecciones bacterianas son las ms frecuentemente relacionadas al desarrollo de este sndrome. Las manifestaciones clnicas de la CID, pueden ocurrir en un 30 a 50% de los pacientes con sepsis por gram negativos.

 Contrariamente a lo credo, estas manifestaciones son comunes tanto en los pacientes con sepsis por gram positivos y gram negativos, en igual cuanta. Los desencadenadores de la activacin difusa de la coagulacin en pacientes con infecciones, son los componentes especficos de las membranas celulares de los microorganismos, tales como el

 lipopolisacrido o endotoxina, o las exotoxinas bacterianas (hemolisina estafiloccica a ). Todos estos componentes pueden inducir una respuesta inflamatoria generalizada, caracterizada por la activacin de la red de citocinas.

Relevancia clnica y pronstico

La contribucin de la CID a la morbilidad y al riesgo de mortalidad, depende de la condicin clnica subyacente y de la intensidad del desorden de la coagulacin..

Relevancia clnica y pronstico

Obviamente, la gravedad de una deplecin severa de plaquetas y factores de coagulacin en pacientes con sangramiento difuso y activo o en pacientes bajo un alto riesgo de sangramiento (posquirrgicos) es indiscutible.

Relevancia clnica y pronstico

Junto con esto, existe mucha evidencia de que la CID aumenta el riesgo de falla orgnica y muerte. Los estudios histolgicos han mostrado que los signos de isquemia y necrosis se relacionan con el depsito de fibrina en la vasculatura de los rganos en pacientes con CID.

Relevancia clnica y pronstico

Estudios clnicos prospectivos han demostrado que el desarrollo de CID en pacientes con sepsis o traumas severos aumenta al doble el riesgo de muerte.

Pruebas de laboratorio para dx.

Determinar nivel de consumo de factores de coagulacin: Medicin cuantitativa de fibringeno Clculo del factor VIII Clculo del factor V Medicin cuantitativa de fibrina y fibringeno

TRATAMIENTO
1. el tratamiento inicial de la CID debe basarse nicamente en la teraputica especfica de la enfermedad subyacente. 2. antibiotecoterapia 3. administracin de agentes con propiedades inmunolgicas especficas siempre en la erradicacin del foco.

Tratamiento
4. si lo anterior fracasa y ocurren fenmenos hemorrgicos o trombticos severos, podra estar indicada la adm. De Heparina seguida de una agresiva suplementacin de plaquetas, factores y criopecipitados.

Tratamiento
5. Si hay cuadro fibrinoltico, se intenta el uso de drogas con accin antifibrinoltica, la ms frecuentemente empleada es el cido Epsiln Amino Caproico (AEAC), suministrado en bajas concentraciones es capaz de inhibir competitivamente a la activacin del plasmingeno. En concentraciones mayores ejerce inhibicin directa.

Tratamiento
Otra opcin es la administracin de crioprecipitados para mantener niveles de fibringeno por encima de 100 mg/dc. El plasma fresco congelado se administra para corregir los sangrados debidos a las deficiencias nicas o mltiples de factores de coagulacin . El concentrado de plaquetas para corregir o prevenir la hemorragia, slo se adm.

tratamiento
cuando el cuadro se acompaa de manifestaciones hemorrgicas. 1 ud = 50 ml. Se conservan 72 horas a temperatura de 20 a 24 C en agitacin contnua. Dosis 4 a 6 ud/m2 de superficie corporal cada 24 horas. Esto aumenta el recuento plaquetario en 5 mil a 8 mil plaquetas por mm3.

Tratamiento
Crioprecipitado: concentrado de factor VIII preparado a partir de sangre fresca por medio de precipitacin en fro. 1 ud = 30 ml. Se conservar 4 meses a 18C. Dosis: 1 ud de crioprecipitado por cada 10 kgs. De peso eleva el nivel de factor VIII en 20% y el fibringeno en 50 mgs/dl. Adm. Cada 8 a 12 hras. A niveles alcanzar

Resumiendo
La coagulacin Intravascular Diseminada CID, constituye el evento ms caracterstico de las alteraciones agudas y secundarias de la hemostasia, configurando en s misma y la mayor parte de las veces, una alteracin grave que limita notoriamente las posibilidades de arribar a un pronstico ms favorable.

Cuidados de enfermera
Administrar componentes de la sangre para restitucin (concentrados plaquetarios, plasma fresco congelado o crioprecipitado). Administrar medicamentos por va bucal o a travs de tubos intravenosos, cuando sea posible; evitar las inyecciones IM. Evitar el manejo excesivo de la piel o quitar cintas adhesivas.

Cuidados de enfermera
Estudiar las heces, orina y vmito para descubrir sangre oculta. Vigilar signos vitales Evaluar el color de la piel y las mucosas, si hay petequias manos y pies fros y moteados, hemorragia gingival, hemorragia nasal, conjuntivas y esclerticas con hemorragia o ictericia, hemoptisis.

Cuidados de enfermera
. Interrogar sobre dolores seos y articulares, alteraciones de la visin(hemorragia retiniana. Evaluar la funcin cardiopulmonar; buscar taquipnea, ortopnea, taquicardia, palpitaciones e hipotensin ortosttica, que reflejan una oxigenacin tisular inadecuada, disminucin del volumen sanguneo, o ambos.

Cuidados de enfermera
Antes de transfundir realizar laboratorio de pruebas cruzadas, grupo sanguneo y Rh. Hacer firmar papelera respectiva para la transfusin. Colocar datos de solicitud de transfusin con los de la etiqueta que identificar el producto., nombre del paciente, producto indicado, grupo sanguneo y Rh, as como transfusiones previas y reacciones a ellas.

Valoracin: Presencia de hematomas Hemorragias prolongadas Cambios en la piel y mucosas Hemorragia conjuntival Hemorragias por lugares de puncin y heridas. Hemorragias gastrointestinales Hematuria, oliguria, dificultad a orinar