Antihipertensivos

Primera Parte

Qu es la hipertensin?
Valores
PAS ptimo: Normal: Prehipertenso: Normal Alto: Hipertensin: Etapa 1: Etapa 2: Etapa 2: Etapa 3:
<120 120-129 130-139 + + o

PAD
<80 80-84 85-89

140-159 160-179 180

o o o

90-99 100-109
110

JNC VII Hypertension 2003; 42:1206

Toma de T.A.
Sugerencias de la AHS 1992
Condiciones del Paciente
Postura: cambio de posicin, sentado para visitas Circunstancias: meds, ambiente, hogar

Equipo
Bracalete (cuff) Manmetro

Tcnica
Dos tomas: >5mmHg , repetir hasta consecutivas =s Nmero 1 semana para dx HTA x 3 sems Ambos brazos, cuenta el mayor; considerar pierna < 30 aos 20 mmHg > PAS (pulso radial) 3 mmHg/seg Korotkoff I / Korotkoff V (IV en nios) Korotkoff dbiles... Levantar/abrir-cerrar mano x 5-10

Tcnica

Cundo iniciar terapia farmacolgica para la HTA?

Agrupacin segn Grado de Riesgo
Categora Prehipertenso Grupo A
Cambio estilo de vida

Grupo B
Cambio estilo de vida Cambio estilo de vida por 6 m; considerar de inicio si fxs riesgo xs Tx farm y cambio estilo de vida

Grupo C
Slo si IC, diabetes o IRC

HTA Etapa 1
HTA Etapa 2 y 3

Cambio estilo de vida por 12 m

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

Tx farm y cambio estilo de vida

JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413

Nota importante
Factores de Riesgo: PAS alta Diabetes Edad Raza LVH Dao renal Fumador

Obesidad
colesterol/trigs HDL Cambio en el Estilo de Vida:

Perder peso segn necesidad (nutricionista) Alcohol: < 30 ml etanol (24 ozs. cerveza, 10 ozs. vino, 2 ozs. whiskey)(1/2 en mujeres y hombres bajo peso) Ejercicio: 30-45 mins x 4-5 das del tipo aerbico Sodio: < 100 mEq 2.4 g Na+ 6 g NaCl Entrada de K+, Ca++ y Mg++

Dejar de fumar, reducir ingesta grasas saturadas

Terapia Farmacolgica
Clasificacin
1. Diurticos
2. Simpaticopljicos 3. Vasodilatadores

4. Bloqueadores Canales de Ca++

5. Inhibidores de la ECA 6. Antagonistas Receptores AT-II

Diurticos
Clasificacin:
1. Tiacdicos 2. de Asa 3. Ahorradores de K+

Consideraciones:
- Actualmente los ms utilizados en U.S.A.

- Eficacia comparable a dems anti-HTA - Ideales para inicio terapia farmacolgica - Indicaciones muy especficas

Diurticos Tiacdicos
Tbulo Distal

Na+ Cl-

K+

ATP

Na+
PTH

H2O
Ca++ Na+

Ca++

Diurticos Tiacdicos
Agentes: Reales tiacidas; indapamida, clortalidona
Mecanismo de Accin (2)
1. Deplecin de Volumen 2. Deplecin de Na+

Efectos a corto y largo plazo segn mecanismo Considerados ms eficaces que dems diurticos Disminuyen el Ca++ excretado en orina: beneficio paradjico para la HTA (ventaja sobre de Asa)

Diurticos Tiacdicos
Efectos Adversos
Precaucin a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina

Ms comunes: impotencia sexual (cmo?) e hiperuricemia

Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias! Elevacin de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL resistencia a la insulina

Cundo usar?
Ideales para inicio tx farmacolgico, a bajas dosis Para tx a largo plazo siempre aadir espironolactona, amilorida Disminuye efectividad en IRC... no usar

Diurticos de Asa
Furosemida, cido etacrnico, bumetanida, torsemida
Natriuresis profunda, mayor efectividad que anteriores

Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia

Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc. Ventaja de va i.v.

Cundo usar?
Urgencias hipertensivas Para tx a largo plazo siempre aadir espironolactona, amilorida Excelentes para la HTA relacionada con IRC

Diurticos Ahorradores de K+
Espironolactona, Amilorida, Triamtereno
Mecanismo de accin distintos: efecto final igual
Potencializan efectos otros diurticos y evitan hipokalemia Ms efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta Menos elevacin de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL Efectividad como antiHTA es dbil

Cundo usar?
Combinacin con diurticos depletadores de K+ HTA relacionada con hiperaldosteronismo i-ECA talvez sean ms efectivos...

Simpaticopljicos

Simpaticopljicos de Accin Central

Metildopa
Originalmente inhibidor DOPA descarboxilasa Metilnorepinefrina agonista receptores 2

Desventaja: Pseudotolerancia relativamente comn (NaCl)

Simpaticopljicos de Accin Central

Metildopa
Efectos Adversos: meds de accin central
Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresin, lbido, boca seca, galactorrea *Antidepresivos Tricclicos accin No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia hemoltica

Cundo usar?
Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a pacientes muy selectivos Aadir diurtico Eleccin en embarazo No flujo renal... util en HTA + IRC

Simpaticopljicos de Accin Central

Clonidina
Agonista receptores 2 (Guanabenz, Guanfacina) Pseudotolerancia
Desventajas
Adversos ms leves (sedacin, resequedad, depresin, mareo, etc.) Sndrome de abstinencia empeora HTA (rebote) Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva

Cundo usar?
Emergencias hipertensivas! (aunque se adm va oral) Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)

Simpaticopljicos Bloqs Ganglionares

Trimetafn
Antagonista receptor colinrgico Toxicidad limita su uso
Notas
Su accin depende mucho de cantidad en vasos, por lo que posicin es importante (Trendelenburg) Disminuye T.A. y pendiente de presin en Aorta
Adversos incluyen leo paraltico, disfuncin vesical, resequedad bucal, visin borrosa

Cundo usar?
Diseccin de aorta, administracin intravenosa impte

Simpaticopljicos Bloqs Neuronales

Guanetidina, Guanadrel
Aprovecha recaptacin Norepinefrina Desplazamiento en vesculas almacenadoras (antag no comp)

Notas
Bloquea accin perifrica S.N.S., muy efectivo Adversos incluyen hipotensin sintomtica en ejercicio, disfuncin sexual (ey. retrgrada) , constriccin vas areas Posible transitorio de N.E. por desplazamiento lo hace contraindx para feocromocitoma No efectos centrales

Cundo usar?
Pacientes con HTA severa resistente

Simpaticopljicos Bloqs Neuronales

Reserpina
Inhibe captacin N.E. y dopamina en vesculas Accin antiHTA central y perifrica
Notas
Adversos potencialmente serios: depresin e incapacidad para concentrarse, constriccin vas areas Recuperacin toma de das a semanas (vesculas nuevas)
Otros adversos frecuentes: diarrea, clicos y secrecin HCl por predominio parasimptico

Cundo usar?
Pacientes con HTA severa resistente

Simpaticopljicos Antags Adrenrgicos

-bloqueadores
Mecanismo de accin (2), posiblemente 3 Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx
Notas
No existe pseudotolerancia
Tienden a producir sndrome de abstinencia Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo vs no select) entre bloqs no cambian efectividad Adecuados para cualquier grado de HTA Adversos s dependen de diferencias trigs HDL

-bloqueadores
Propranolol
Inhibidor no selectivo No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo) Efecto primer paso importante Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio, depresin, irritabilidad...

Adversos potencialmente serios: hipotensin severa (i.v.), bradicardia severa, otros.

Metoprolol y Atenolol
Inhibidores 1 selectivo Selectividad no quita precaucin M: penetra al SNC, adversos centrales A: se excreta sin cambios (dosificacin menor), no penetra en el SNC

-bloqueadores
Nadolol, Carteolol, Betaxolol
Pobremente metabolizados, excrecin sin cambios Nadolol de duracin prolongada, mayor complianza Cuidado en IRC

Pindolol, Acebutolol
Agonistas parciales receptores Mec Accin: RVP sin mayores efectos cardacos Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif.

Simpaticopljicos Antags Adrenrgicos

-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)
Bloquean recs 1 de arteriolas y vnulas Medianamente efectivos (mejor en combo) Ms efectivos que no selectivos , permiten accin 2

Notas
P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs
Tienden a producir hipotensin postural (erecto) Adversos incluyen vrtigos, cefaleas, palpitaciones, y FC a corto plazo (-blockers combo) Fenmeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.) Ventaja: No efectos en lpidos, talvez mejoran Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)

Simpaticopljicos Antags Adrenrgicos

Bloqueadores Adrenrgicos Mixtos Labetalol
Accin : = 3 : 1 La accin es no selectiva

Notas
Efecto mayormente en RVP, no tanto cardaca Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.) A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores

Antihipertensivos
Segunda Parte

Vasodilatadores
Hidralacina
Mecanismo de accin: GMPc ? NO? Efecto directo en arteriolas, ninguno en vnulas

Notas
Va: oral, i.m., i.v Metabolismo principal: acetilacin Adversos: Comunes: relacin con SNS; cefalea, vrtigo, nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I., retencin de lquido
Solucin: diurticos y -bloqueadores No Comunes: lupus like syndrome (anemia hemoltica, vasculitis y glomrulo-nefritis rpida)(artralgia, mialgia)

Vasodilatadores
Hidralacina
Cundo usar?
HTA moderada a severa til en emergencias Discusin en embarazo Combinacin para menos efectos adversos Contraindx. en M.I., feocromocitoma y usualmente pctes >40 a

Vasodilatadores
Minoxidil
Mecanismo de accin: apertura canales K+ (hiperpolarizacin) Efecto directo en arteriolas, ninguno en vnulas (> potencia) Va: oral, no parenteral Vida corta, permanencia por 24 hrs Adversos: Vasculares/Cardacos: relacin con SNS (= a hidralacina) Solucin: diurticos y -bloqueadores *Cambios en EKG (onda T) no isqumicos Otros: hipertricosis (Rogaine ) Cundo usar? HTA severa, no en mujeres Contraindx en M.I., feocromocitoma

Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
Mecanismo de accin: GMPc (directo o por NO) Efecto directo en arteriolas e = en vnulas Va: parenteral; inicio rpido (segs.), desaparicin rpida Efecto en GC segn condicin cardaca (en insuficiencia ) Compuesto fotosensible Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad

Adversos: Corto plazo: hipotensin ortosttica, nusea, vmitos

Cianuro: no comn, tx con tiosulfato e OH-cobalamina (fatiga, nausea, anorexia, desorientacin y psicosis)

Vasodilatadores
Nitroprusiato de Na+
Cundo usar?
Urgencias hipertensivas, va parenteral (infusin por bomba) Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx.

Vasodilatadores
Diazxido
Mecanismo de accin: estimula canales de K+ Efecto directo en arteriola, no en vnulas Va: parenteral; slo para urgencias Aumento en el gasto cardaco y en perfusin cardaca Adversos: Corto plazo: hipotensin severa (< riesgo que Nitroprusiato) Otros: hiperglicemia (inhibe clulas ) y retencin de agua y sodio Cundo usar? Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con bajas dosis

Vasodilatadores Bloqs Canales Ca++

Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina
Mecanismo de accin: antagonizar canales de Ca++ Diferentes tipos (dihidropiridinas ms conocidos) Efecto directo arterial >>> venoso Algunas diferencias segn tipo de Antagonista:
Diltiazem FC Inotropismo Conduccin Nodal Vasodilatacin Perifrica Verapamil Dihidropiridinas (2rio)

Vasodilatadores Bloqs Canales Ca++

Efectivos como antihipertensivos Todos disminuyen el GC, por tanto consumo de O2 TFG (vasodilatacin); diurticos su efectividad Adversos: Todos: mareo, rubor, cefalea, edema D, V: bradicardia V: constipacin Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia Cundo usar?

HTA en cualquier etapa, uso crnico HTA en pctes con insuficiencia cardaca Otros: antianginosos Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado Los de accin corta 1.6x mortalidad ?

Inhibidores de la ECA
Cininasa II, Peptidil-dipeptidasa No es especfica para la Angiotensina I (108 AAs) Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas Acciones de la Angiotensina II

Vasoconstriccin arteriolar >>> venoso (tambin por cambios en el SNA)

secrecin glucocorticoides Vasoconstriccin renal Vasoconstriccin renal, inhibe secrecin renina Efecto dipsingeno Hipertrofia cardaca

I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Mecanismo de accin: inhibir selectivamente la enzima CA Metabolismo bradicininas Va: oral ms comn, i.v. para emergencias Todos efectivos antihipertensivos

C: vida corta; E: intermedia; R,Q: larga

Beneficio para diabticos, proteinuria Hipertrofia ventricular Actualmente uno de los anti-HTA ms tolerados Adversos: Comunes: hipotensin 1era dosis, tos, prdida de gusto, rash, leucopenia Otros: IRA en estenosis renal bilateral

I-ECA
Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
Cundo usar? HTA en cualquier etapa, uso crnico Urgencias hipertensivas (valorar la va)(slo E viene para i.v.) HTA en pctes con insuficiencia cardaca HTA en pctes diabticos Contraindx en estenosis renal bilateral Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre) Contraindx en hiperpotasemia

Antagonistas Receptores AT-1

Losartan, Valsartn, Candesartn, Irbesartn
Mecanismo de accin: antagonizar receptor de Ang-II Ningn efecto en bradicininas efectividad como anti-HTA Efectividad comparable con dems anti-HTA Precio hasta 4 X mayor que I-ECA

L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA Nefroproteccin es su objetivo mayor actualmente Adversos: Comunes: cefalea, mareo, infxs vas resp altas, dorsalgia
Ausencia de TOS!

Antagonistas Receptores AT-1

Losartan, Valsartn, Candesartn, Irbesartn
Cundo usar? Pcte que haya rechazado i-ECA por tos Pcte que pueda pagar el tx. diario HTA en pctes con insuficiencia cardaca, no de 1era lnea Proteccin renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metablico Contraindx en estenosis renal bilateral Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)

Recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensin (SIH) de 1999 para el Manejo de la Hipertensin

Anti-HTA

Indicaciones Claras Insuficiencia cardiaca Ancianos HTA sistlica Angina Tx. Post-IAM Taquiarritimias

Indicaciones Posibles

Contraindx. Claras

Contraindx. Posibles Dislipemia Hombres sexualmente activos Dislipemia Deportistas Enfmd Vascular Perifrica Hipotensin ortosttica

Diurticos

Diabetes

Hiperuricemia

-bloqueadores

Insuficiencia Cardiaca Embarazo Diabetes Intolerancia a Glucosa Dislipemia Enfmd Vascular Perifrica

Asma y EPOC Bloqueo A-V

-bloqueadores

Hipertrofia prosttica Angina Ancianos HTA sistlica Insuficiencia cardiaca Tx. Post-IAM

Ca++ antagonistas

Bloqueo A-V

I.C.C.

IECA

Embarazo Hiperpotasemia Embarazo Estenosis bilateral a. renal

Estenosis bilateral a. renal

ARB ARA-II

Tos por IECA

Insuficiencia Cardiaca

JNC VII

JNC VII

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