Alteraciones del Estado Acido Base

 El mantenimiento del pH del medio interno, dentro de unos

límites estrechos, es de vital importancia para los seres vivos.  Hay que recordar que cuando hablamos de pH, debemos pensar que indirectamente estamos hablando de la concentración de protones (H+). Como estas concentraciones son tan pequeñas (del rango nano Molar) y de difícil medición se utiliza la actividad eléctrica de los H+ que se expresa como pH.  En condiciones normales la concentración de hidrogeniones del líquido extracelular es baja (de 35 a 40 nEq/l o nmol/l). A pesar de ello, pequeñas fluctuaciones va a tener repercusiones importantes sobre procesos vitales. Por ello, existen límites relativamente estrechos entre los cuales la concentración de hidrogeniones es compatible con la vida. Dichos valores oscilan entre 16 y 160 nEq/l, lo que equivale a un valor de pH de 7.80 a 6.80.

 Aspecto Fisiológico  Concentración normal de hidrogeniones 35 a 45 nEq/l  Hay mecanismos que actúan permanentemente para mantener este      

rango Fuera de este rango hay alteración del funcionamiento celular En el laboratorio se mide la actividad eléctrica del H+ con un electrodo: pH 40nmol/l= pH 7.40 35nmol/l= pH 7.43 45nmol/l= pH 7.37 El cuerpo, todos los días, genera una carga ácida, producto del metabolismo intermedio, a pesar de esto, la concentración de hidrogeniones [H+] libres en los distintos compartimentos corporales va a permanecer fija, ya que la acción de los amortiguadores fisiológicos actúa de forma inmediata impidiendo grandes cambios en la concentración de hidrogeniones.

que rápidamente será tamponado por la hemoglobina.PO4H.Sistemas buffer o amortiguadores        Representan la primera línea de defensa ante los cambios desfavorables de pH gracias a la capacidad que tienen para captar o liberar protones de modo inmediato en respuesta a las variaciones de pH. y bicarbonato que saldrá fuera del hematíe en intercambio con iones cloro. proteína más abundante de la sangre: HbH+ Hb.+ H+    . por acción de la anhidrasa carbónica (AC). PO4H2 . B. El fosfato Ejerce su acción fundamentalmente a nivel intracelular. Las proteínas Especialmente la hemoglobina.(base) Son ejemplos de amortiguadores: A. Un sistema tampón es una solución de un ácido débil y su base conjugada: AH (ácido) H+ + A. el CO2 se va a convertir en ácido carbónico que se disocia dando un H+. ya que es aquí donde existe una mayor concentración de fosfatos. Además en el interior del glóbulo rojo.+ H+ Las propiedades amortiguadoras de la hemoglobina desempeñan un papel fundamental en el transporte sanguíneo del CO2 tisular hasta su eliminación pulmonar.

y el bicarbonato mediante un sistema de intercambio de solutos a nivel renal. -Es un sistema abierto: La concentración de cada uno de los dos elementos que lo componen son regulables. A pesar de ello. ya que el pK del ácido carbónico de 6. tanto intracelulares como extracelulares. En el medio extracelular la concentración de bicarbonato es elevada (24 mEq). el CO2 por un sistema de intercambio de gases a nivel pulmonar.Sistemas buffer o amortiguadores   C. El papel más importante del hueso en la amortiguación ocurre en situaciones de acidosis crónica tales como en el caso de la insuficiencia renal crónica. se trata del sistema de mayor importancia en la Homeostasis del pH porque: -Se trata de un sistema que está presente en todos los medios. Esto hace que la suma de las concentraciones del ácido y de la base no sea constante.CO3H2 ------.CO3H2---H+ + CO3H AC        . Las reacciones de interés implicadas en este sistema son las siguientes: -H+ + CO3H-----. El hueso El hueso interviene en la amortiguación de la carga ácida captando los H+. D.CO2 + H2O AC CO2 + H2O -------.1 está alejado del pH 7. lo cual aumenta muchísimo su capacidad amortiguadora. Amortiguador carbónico/bicarbonato El sistema carbónico/bicarbonato no es un amortiguador muy potente desde el punto de vista estrictamente químico.4 que se quiere amortiguar.

Son frecuentes las situaciones mixtas . El riñón se encarga de la regulación del bicarbonato. Alteraciones en el balance de ácidos o bases. El aparato respiratorio y el SNC a través de la ventilación son responsables del manejo del ácido carbónico. Se denominarán respiratorias cuando tienen que ver con la CO2. o en los órganos que se encargan de mantenerlo llevará a situaciones fisiopatológicas que se denominarán metabólicas.Resumiendo un poco…  El mecanismo que regula el equilibrio ácido-base es el de los       amortiguadores (buffers) El ácido carbónico y el anión bicarbonato componen el sistema amortiguador más importante del organismo.

40 / CO2 40/ BIC 24/ EB 0  Y pregunto:  ¿Qué le pasa al paciente?  ¿Tiene algún trastorno del ácido base? .¿CÓMO ANALIZAMOS EL ÁCIDO BASE?  Si les presento el siguiente EAB:  PH 7.

.  Por eso:  Nunca podemos leer un EAB sin saber la historia. el estado clínico del paciente y su ionograma con cloro para el equilibrio iónico. Este puede ser el estado acido base de un paciente sano o de un paciente que está en muerte cerebral esperando al INCUCAI o un paciente que por su estado clínico tenga la sumatoria de una acidosis más alcalosis metabólica que al ser parejas simulen un EAB normal.

enfermedades crónicas.  Laboratorio: Debemos recordar que:  pH: Expresa la cantidad de protones libres  pCO2: Expresa el nivel de ventilación pulmonar  CO3H-: Expresa el componente metabólico. FC. .  Examen físico: Peso. antecedentes familiares. FR. perfusión. sensorio. Es un anión modificable en forma externa. estado de hidratación.¿Cómo realizamos el enfoque diagnóstico?  Debemos saber antes que nada las condiciones de nuestro paciente y seguir los siguientes puntos:  Interrogatorio: síntomas respiratorios. diuresis. sed. TA. deshidratación. estados catabólicos.

” Nos importa saber la concentración de protones.40=40 nmol/l. Por lo tanto.¿Cómo realizamos el enfoque diagnóstico?  Coherencia interna: en el laboratorio se mide pH y CO2.1 de ascenso de pH se corresponde a un descenso     de 20% de la concentración de H+ hasta 7.40 = 40 . de lo contrario hay un error de laboratorio. Este resultado (H+) se debe corresponder con un determinado pH. si multiplicamos 24 x pCO2 y dividimos por CO3H. el EAB es correcto. FÓRMULA DE HENDERSON: (H+) =  La relación entre pH y (H+) se encuentra en tablas o calculando:  pH 7= (H+) 100 cada 0.30= 51 pH 7.20 = 64 pH 7. Entonces. pero el     bicarbonato se saca por normograma. La misma relación es para pH superior a 7.40 pH 7. la cual podemos determinar simplificando la fórmula de Henderson Hasselbach. Si es así. debemos saber si el EAB que nos presentan tiene algún error de laboratorio…o …realmente “el problema es nuestro.nos va a dar por resultado la concentración de protones.10 = 81 pH 7.

30 que coincide con el del EAB.  Entonces el problema no es de laboratorio y debemos seguir adelante.30/32/15/-7  24X32 / 15 = 51. Ejemplo:  EAB 7. .2 (H+)  (H+) 51 se corresponde con pH de 7.

hasta 10 mmHg de pCO2 Alcalosis metabólica: ascenso de 0.25 mmHg de pCO2 por     cada mEq/l de pérdida de bicarbonato. hasta 14 meq/l HCO3- . hasta 30 mEq/l HCO3Acidosis respiratoria crónica: ascenso de 0.7 mmHg de pCO2 por cada mEq/l de ganancia de bicarbonato. hasta 55 mmHg pCO2 Acidosis respiratoria aguda: ascenso de 0.Respuesta compensadora  El organismo intenta compensar para mantener el equilibrio  Acidosis metabólica: descenso de 1. hasta 45 mEq/l HCO3Alcalosis respiratoria Descenso de bicarbonato de magnitud similar.1 mEq/l de bicarbonato por cada mmHg de ascenso de pCO2.35 mEq/l de bicarbonato por cada mmHg de ascenso de pCO2.

Si se aleja de lo esperado el trastorno es mixto y debe buscarse el problema en el sistema que debería estar compensando.Ejemplo  Paciente con acidosis metabólica con bicarbonato de 16       mEq/l Bic normal: 24-16=8x1.25=10 La CO2 esperada será: CO2 normal=40-10=30 Si la CO2 es mayor hay hipercapnia (acidosis respiratoria) Si la CO2 es menor hay hipocapnia ( alcalosis respiratoria) Frente a una alteración en uno de los sistemas esperamos una respuesta compensadora del otro en la misma dirección. .

es decir.2.  Como el catión más importante es el sodio.  Anión restante: Sodio – (Cloro+ bicarbonato) . que la suma de los cationes es igual a la de los aniones. sulfatos. acido láctico. fosfatos.EQUILIBRIO IÓNICO  En el cuerpo todas las cargas positivas son iguales a las negativas. cetoácidos y ácidos fijos entre otros). El valor normal es 12 mEq +. por eso no estamos cargados. pirúvico. nos dará como resultado el anión restante o anión Gap (que no es más que un conjunto de aniones que incluye proteínas. si a este le restamos los aniones cloro y bicarbonato.

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:8) y si no tomamos en cuenta esto. con      ganancia de ácidos exógenos o endógenos (que luego veremos más ampliamente al tratar acidosis). se debe corregir en el caso de: 1. Acidosis: Por cada 0.Normalización del anión Gap  El anión Gap (AGap) aumentará por ejemplo en acidosis metabólica. . 2. porque este paciente parte de AGap más bajo. si no más bajo que este valor y por ejemplo. La forma rápida de realizar esta corrección es: Por cada 1g de albúmina que baja por debajo de 4. luego de calcular el AGap. Hipoalbuminemia: como dentro del AGap están las proteínas. nos pueden alterar la interpretación del AGap. Por eso. un paciente hipoalbuminémico (albúmina de 2) con acidosis.. si estas están bajas el AGap normal de ese paciente no será 12 mEq/l. no logramos ver que el paciente tiene una acidosis metabólica con AGap aumentado. es decir con ganancia de ácidos. pero también puede modificarse frente a otras situaciones que si no las tenemos en cuenta. En el caso anterior. en realidad no lo es. al AGap normal 12 debemos restarle 4 puntos (2 por cada punto de albúmina que bajó) y el AGap corregido de este paciente será de 8. Por lo tanto 12 es elevado en este caso. ya que su AGap real es más bajo (Ej.1 de descenso de pH se resta 1 punto al AR. debemos restar 2 puntos al AGap normal para corregirlo. con un AGap de 12 que aparentemente es normal.

Este va a ser un indicador de cuanto bicarbonato perdió el paciente ya que la pérdida de bicarbonato se reemplaza uno a uno con cloro. también nos permite saber cuánto bicarbonato debemos corregir.: Si el paciente tiene pH 7.2 puntos y no corregimos por albúmina ya que esta es normal)= 7 Como vemos el delta bicarbonato es igual al delta AR. es decir todo el bicarbonato fue a titular la ganancia de ácido y como el delta cloro prácticamente no se modificó.DELTAS Δ  Delta bicarbonato: es la diferencia entre el bicarbonato normal (24) y el        bicarbonato del paciente. Ej. Delta cloro: es la diferencia entre el cloro del paciente y el cloro esperado (que es el 75% del sodio del paciente).20 /bic 17/ Na+ 140 / Cl 106 / AR 17/ alb 4 Δ bicarbonato: 24-17 = 7 Δ cloro: 106-105( 75% del sodio)=1 ΔAR: 17-10 (ya que restamos 2 puntos al AR normal (12) por el pH que bajo 0. . podemos asumir que no hubo pérdida de bicarbonato. Por lo tanto. Delta AR: es la diferencia entre el AR corregido y el que tiene el paciente..

6mEq/l al potasio del paciente por cada 0.6mEq/l  Para calcular el potasio real debemos entonces  Restar 0. y por lo tanto sale el potasio.  Cada 0.1 de descenso del pH. No olvidarnos del potasio!!!! Cuando hay acidosis los protones se esconden dentro de la célula. . De esta manera el potasio impresiona ser más alto que lo real…esto es importante porque al corregirse la acidemia el potasio reingresa a la célula y baja en sangre (esto debemos recordarlo al corregir con bicarbonato).1 que baja el pH el potasio aumenta en plasma 0.

 Aumenta el bicarbonato 0.ACIDOSIS RESPIRATORIA  En la acidosis respiratoria la pCO2 está AUMENTADA. AGUDA:  Titulan diferentes buffers intracelulares para compensar.35mEq/l por cada mmHg de ascenso de CO2 .  Aumenta el bicarbonato 0.1 mEq/l por cada mmHg de ascenso de pCO2  2. CRONICA:  La compensación renal logra intercambio de Na/H+ en el túbulo generándose bicarbonato y excretando cloro al perderse cloruro de amonio.  Esta alteración ácido base puede ser aguda o crónica  1.

lesión cervical  Alteración del SNC: drogas-TEC-etc .Guillan Barré.Causas de acidosis respiratoria  Alteración en el transporte de CO2 de los tejidos al espacio alveolar: .Alteración de los músculos respiratorios: drogas curarizantes.EAP (Edema agudo de pulmón)  Alteraciones en el transporte de CO2 del espacio alveolar a la atmósfera: . hipokalemia.Obstructivas: asma-cuerpo extraño .PCR (paro cardio respiratorio) .Restrictivas: neumotórax-neumonitis-SDRA .

.ALCALOSIS RESPIRATORIA  Presenta pCO2 disminuida  Compensa en magnitud similar a la acidosis respiratoria pero bajando el bicarbonato.

TEC. catecolaminas  Estimulación de la respiración por hipoxia tisular o Neumonía. edema pulmonar . xantinas. altitud. infecciones.Causas de alcalosis respiratoria  Estimulación central de la ventilación o Psicógenas o Alteraciones neurológicas: ACV. tumores. anemia grave. o Fármacos: AAS.

. manteniendo el cloro normal. donde el bicarbonato se pierde del cuerpo. por lo que esas cargas negativas perdidas son reemplazadas por cloro quedando el anión Gap normal.25 mmHg por cada mEq/l de pérdida de bicarbonato  Está pérdida de bicarbonato puede ser real (Ej.ACIDOSIS METABÓLICA  Bicarbonato disminuido  La compensación es parcial  Baja la pCO2 1. diarrea). Pero también esta baja de bicarbonato puede ser porque esté titulando algún ácido el cual aumenta el anión Gap.  Para saber si el cloro es normal. este debe ser el 75 % del sodio. .

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renal  Mixta o Diarrea+ shock .Causas de Acidosis Metabólica  Ganancia de Ácidos o Exógenos: tóxicos o Endógenos: láctico. cetoácidos. metabolopatías o Baja excreción: insuficiencia renal  Pérdida de bicarbonato o Intestinal.

ya que luego de resolver la enfermedad de base. . donde rara vez requiere bicarbonato o en una intoxicación donde por ejemplo requiera diálisis. Ej. quedaríamos en alcalosis.TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA  Si entendemos el mecanismo de la acidosis.. el bicarbonato vuelve a la normalidad y si corregimos innecesariamente.  En el caso de ganancia de ácidos (acidosis metabólica con AR elevado y cloro normal) se debería tratar la enfermedad de base.: cetoacidosis diabética. podemos darnos cuenta que la indicación de corrección con bicarbonato serían aquellas en las que se pierde del cuerpo (acidosis metabólica hiperclorémica con AR normal) Ej. En estos casos puede usarse bicarbonato pero con más precaución y en situación de riesgo para el organismo.: acidosis tubular renal o en el caso de las diarreas donde se usan sales de OMS que tienen bicarbonato en su composición.

TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS METABÓLICA  Ganancia de Ácidos      o Exógenos: forzar eliminación. diálisis Pérdida de bicarbonato o Reposición de bicarbonato Mixta o Tratar la enfermedad de base o Uso de bicarbonato si la pérdida es importante Recordar Tratamiento con bicarbonato pH < 7.20 Bicarbonato < 15 . diálisis o Endógenos: tratar la enfermedad de base o Baja excreción: uso de bicarbonato.

Corrección con bicarbonato               EFECTOS BUSCADOS CON EL USO DE BICARBONATO Mejoría de la contractilidad miocárdica Mejoría del funcionamiento celular Mejora de la susceptibilidad cardiovascular a las drogas vasoactivas Mayor susceptibilidad tisular a la insulina Disminución del trabajo respiratorio EFECTOS ADVERSOS DEL USO DE BICARBONATO Sobrecarga de volumen Hiperosmolaridad Acidosis paradójica del SNC Alcalosis metabólica Hipoxia tisular Hipocalcemia Hipokalemia .

La corrección debe realizarse en 1 hora. Recordar mirar siempre el potasio antes de corregir. La dilución a utilizar por vía periférica debe ser de 1/6 molar ya que una dilución menor produce flebitis química (se realiza con 5 partes de agua destilada). El bicarbonato deseado con AGap normal es de 16-18 mEq/l.5 x peso. Real) x 0. Deseado – Bic. Por vía central se puede utilizar a 1Molar. .  El bicarbonato deseado con AGap aumentado es de 12-14     mEq/l.Como corregir  Dosis de HCO3Na: (Bic.

se debe pensar cuál fue el mecanismo por la cual se ha generado. Existen dos posibilidades: 1. El aporte de álcalis puede estar dado por: Bicarbonato: correcciones de acidosis metabólicas normoclorémicas Citrato: anticoagulante sanguíneo Lactato: diálisis Acetato :hemodiálisis Carbonato: antiácidos Síndrome de leche y álcalis: grandes consumo de leche o el consumo de antiácidos con calcio. Para dar alcalosis esta ganancia debe ser súbita o estar acompañada de una caída del filtrado glomerular ya que el riñón elimina normalmente el exceso de bicarbonato para mantener el pH sanguíneo. a través del interrogatorio y la historia clínica. Ganancia de álcalis 2.ALCALOSIS METABOLICA             Cuando se presenta un paciente con alcalosis metabólica. bismuto o magnesio llevan a hipercalcemia que baja el flujo renal y además suprime PTH contribuyendo a la alcalosis metabólica y nefrocalcinosis No se describen situaciones puras de ganancia de álcalis endógeno. bicarbonato.  . Pérdida de protones Ganancia de álcalis: Frecuentemente es exógeno.

 1. potasio y puede llevar a la alcalosis metabólica. . En el caso extrarrenal el cloro urinario es menor a 10 mEq/l.ALCALOSIS METABOLICA  Pérdida de protones: Esta pérdida puede ser por vía extra-renal o renal. Vómitos o sonda nasogástrica: esto permite pérdida de acido clorhídrico con ganancia de un bicarbonato por cada protón. Cloridorrea congénita: diarrea crónica con pérdidas de ácidos por materia fecal. sodio. La pérdida de cloro ocasiona también disminución del líquido extracelular con estimulación del sistema renina angiotensina aldosterona con pérdida urinaria de potasio. Adenoma velloso de colon: es un tumor benigno de recto que secreta cloro. b. En estos casos pensar en causas de pérdidas de cloro cutáneas o digestivas:  Causas cutáneas:  La fibrosis quística permite una gran pérdida de cloro por sudor que lleva a     alcalosis metabólica la cual además es mantenida por la contracción de volumen. Causas digestivas: a. ya que el riñón tiene avidez por reabsorber este anión coincidiendo con tendencia a disminución del líquido extracelular y a hipokalemia. c.

Síndrome de Bartter (alteración en transporte de asa gruesa de Henle) 5. Con tensión arterial normal: 1.ALCALOSIS METABOLICA  2. Corrección post-hipercapnia 3. Depleción de potasio 4. En el caso renal el cloro urinario es mayor a 20 mEq/l debido a que se               pierde por el túbulo podemos a través de la tensión arterial dividirlos en dos grupos a fin de orientar el diagnóstico.tiazidas 2. Síndrome de Gitelman (alteración en transporte de asa gruesa de Henle) Con hipertensión arterial Renina y aldosterona altas: Hipertensión maligna Estenosis de arteria renal Tumor productor de renina Renina y aldosterona bajas: Síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo) Exceso de glucocorticoides Ingestión de regaliz Renina baja y aldosterona alta: Hiperaldosteronismo primario . Diuréticos: furosemida.

entre ellos la contracción de volumen. Si el trastorno no es puro se debe volver a examinar al paciente para determinar que otro dato clínico pueda justificar este componente agregado. o una alcalosis respiratoria (si la CO2 es más baja). . que sería el aumento de la CO2 de 0. Pero hay que tener en cuenta que hay ciertos estados clínicos que perpetúan esta alcalosis no permitiendo la eliminación de bicarbonato. la depleción de cloro y la hipokalemia. es conveniente evaluar si existe una respuesta compensatoria esperada.Alcalosis metabólica  Como vemos. y siempre que el paciente tenga función renal normal. con el interrogatorio y la clínica podemos orientar el mecanismo de generación de alcalosis y si sumamos el cloro urinario y la tensión arterial se puede afinar un poco más la impresión diagnóstica.  En la alcalosis metabólica.  Luego. De este modo podemos observar si hay un trastorno de alcalosis metabólica pura o se suma una acidosis respiratoria (si la CO2 es más alta a la esperada). es el riñón quien logra corregir esta situación eliminando el bicarbonato sobrante.7 mmHg por cada 1 mEq/l de aumento del bicarbonato.

entonces cuando se reabsorbe sodio para mantener la electroneutralidad salen protones. Debido entonces a que la alcalosis puede acompañarse frecuentemente de alteraciones en la volemia. hecho que empeora la alcalosis. cae el flujo renal y el riñón reabsorbe sodio y elimina protones disminuyendo la excreción de bicarbonato. el bajo cloro tubular no permite en el colector el intercambio cloro/bicarbonato que lograría la excreción de bicarbonato necesaria en esta situación. Con la hipocloremia. Hay que recordar que en la alcalosis existe redistribución de potasio debido que este entra a la célula para dejar salir al H+.Alcalosis metabólica           Al contraerse la volemia. pero los atribuibles a la alcalosis metabólica severa (ph >7. lo que ocasiona una hipokalemia redistributiva. Además. baja la proporción de cloro que acompaña al sodio en la luz tubular por lo que el sodio es acompañado por otros aniones menos reabsorbibles. hipocloremia. hipokalemia.60) son : Disminución de la contractilidad miocárdica Bajo flujo cerebral Letargia Convulsiones Arritmias Hipoxemia . los síntomas clínicos pueden mezclarse.

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Controlar cloro en sangre y orina y descartar presencia de hipokalemia.7 mmHg de aumento de CO2 por cada 1mEq/l de bicarbonato).Algoritmo de diagnóstico de Alcalosis Metabólica RECORDAR 1. 3. . Evaluar respuesta compensadora (0. 2. Evaluar mecanismos de mantenimiento de alcalosis.

 En el caso de uso de diuréticos deberá además de dar aporte de cloruro de sodio suspender o disminuir los mismos.7 mmHg por cada mEq/l de ganancia de bicarbonato . cuando es posible.  Recordar:  Alcalosis metabólica  Bicarbonato aumentado  Ascenso de pCO2 de 0.  Si el paciente tiene cloro urinario bajo.  Si el PH no es mayor de 7.50 y no hay enfermedades cardíacas o pulmonares no requieren tratamiento rápido a diferencia.60 o tienen manifestación clínica que deben ser corregidas en forma precoz. generalmente asociado a baja volemia e hipokalemia. resolver la enfermedad de base. de las que tienen pH mayores a 7.TRATAMIENTO  Como medida inicial para tratar la alcalosis se debe. se corregirá con el aporte de solución hidrosalina (alcaclosis metabolica cloro sensible).

Muchas Gracias!!! Gabis Nicolás .

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