Sndromes Coronarios Agudos

SCA

Sndromes Coronarios Agudos

Angina inestable
Infarto agudo con elevacin del ST Infarto agudo sin elevacin del ST

Sndromes Coronarios Agudos

Esta agrupacin se ha realizado porque en la mayor parte de estas enfermedades existe una fisiopatologa comn, esto es, un fenmeno de trombosis en una placa de ateroma. El grado de ocupacin de la luz del vaso es el que determina si se produce un IAM o si se manifiesta como una angina inestable.

Ateroesclerosis

Enfermedad Inflamatoria, compleja y multifactorial, vinculada a 4 factores de Riesgo Mayores: Hipertensin Diabetes mellitus Hipercolesterolemia

colesterol total >200-220 mg/dl LDL-colesterol>160 mg/dl HDL-colesterol <35 mg/dl

Tabaquismo.

Factores de riesgo coronario

Edad: Hombre > 45, mujer > 55 Sexo masculino Antecedentes familiares Eventos cardiovasculares previos Consumo de Cocaina Obesidad Vida Sedentaria Anticonceptivos Orales Otros: Hiperhomocisteinemia, etc.

Atherosclerosis: the Pathologic Process

Atherosclerotic Plaque

Plaque Fissure/ Cracking/ Rupture

Thrombus Formation

Thrombus Incorporated into Atheroma

Embolism

Stabilized Plaque

Occlusion Acute Event

Chronic Ischemia

ANGINA INESTABLE

Dolor precordial de comienzo brusco, ms intenso, frecuente y duradero que en la AE. Es intermitente durante das o semanas.

ANGINA INESTABLE
Reduccin

del flujo sanguneo miocrdico causado la mayora de las veces por un trombo generado en un accidente de placa.

Rara

vez puede ser causado por espasmos coronarios o por enfermedades que elevan las demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre, anemia, feocromocitoma, etc.)

Criterios de Braunwald
1. Segn la severidad de la angina
Clase I Caracteristicas Angina severa de reciente comienzo (en los 2 ltimos meses) o acelerada, sin dolor de reposo. Angina de reposo en el ltimo mes, pero no en ltimas 48 horas. Angina de reposo en las ltimas 48 horas.

II
III

Criterios de Braunwald
2. Segn las circunstancias clnicas de la angina
Clase Caracteristicas Angina secundaria: presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia miocrdica (anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensin, hipoxemia). Angina primaria. Angina post-infarto: IAM en las 2 ltimas semanas.

B C

Criterios de Braunwald
3. Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina:
Clase 1 Caracteristicas Tratamiento ausente o mnimo.

Tratamiento tpico de angina estable: betabloqueantes, Ca antagonistas o nitratos a dosis convencionales.

Tratamiento mximo: dosis mximas de frmacos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.

Criterios de Braunwald
4. Segn los cambios en el electrocardiograma (EKG):
Clase 1 2 Caracteristicas No cambios en EKG Cambios en EKG: ondas T negativas, depresin del ST.

Criterios de alto riesgo en P con AI

La American Heart Association estratifica el riesgo de muerte en: ALTO INTERMEDIO BAJO

Tratamiento
A B Aspirina y Antiagregantes Beta bloqueantes y presin sangunea Colesterol y Cigarrillos Dieta y Diabetes Educacin y Ejercicio

C D E

TIPOS DE SCA

SIN ELEVACIN DEL ST (AI-SCASEST)

CON ELEVACIN DEL ST (SCACEST)

SCASEST

EL SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST (SCASEST). CONCEPTO E IMPORTANCIA.

SINDROME AGUDO, DINAMICO, INTERMEDIO ENTRE LA ANGINA ESTABLE Y EL IAM.

HISTORIA NATURAL. 1.- Un 10% PROGRESA A IAM EN EL PRIMER AO. 2.- LA MORTALIDAD ES DEL 10% AL AO. 3.- UN 10% MUERE O TIENE UN IAM A LOS 30 DIAS.

EL SCASEST.

FISIOPATOLOGIA.

APORTE O2

DEMANDAS O2

DISMINUCION BRUSCA DEL FLUJO, SIN AUMENTO DE LAS DEMANDAS.

EL SCASEST.
CALIDAD.

CUADRO CLINICO: SINTOMAS

LOCALIZACION. IRRADIACION. DURACION.

Molestia Opresiva, Dolor. losa, agobio.

Retroesternal, torcica, (Zona amplia) Pecho, hombros, cuello, brazos. Mayor duracin, 20-30 min.

FACTORES PRECIPITANTES. Disminucin en el umbral de ejercicio. (AI 1) FACTORES ALIVIANTES. REPOSO: cede menos que con la AE. CFN: resolucin incompleta. INTENSIDAD. De mayor intensidad que en la AE. OTROS SINTOMAS. Sntomas vagales ms frecuentes que con la AE

EL SCASEST. CUADRO DIAGNOSTICO

EN 24 HORAS EL PACIENTE DEBE SER DIAGNOSTICADO Y PRONOSTICADO. EL 90% DE LOS PACIENTES DEBEN SER DADOS DE ALTA EN MENOS DE 5 DIAS. EL TRATAMIENTO HA DE INSTAURARSE PRECOZMENTE

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS. ECG.

Elevacin ST

No elevacin ST

MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA.

MARCADORES DIAGNOSTICOS EN LOS SCA

SCA sin elevacin del segmento ST SCA con elevacin segmento ST

Angina estable

Angina inestable

IAM No Q
CK-MB| Troponina T or I

IAM Con Q

Proteina C-Reactiva
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997.

EL SCASEST.

TRATAMIENTO

EL SCASEST.

INMEDIATO SI SOSPECHA.

1.-HOSPITALIZACION.
2.- ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES. 3.- ANTIANGINOSOS.

TRATAMIENTO MEDICO.
INMEDIATO. No esperar confirmacin HOSPITALIZACION. Al menos 24 horas. VIA Y MONITORIZACION.
MEDICACIONES: ASPIRINA: 500 mg si no tomaba antes; 100 si ya tomaba CLOPIDOGREL: 300mg llenado; 75 mg/da. HEPARINA SUBCUTANEA: Clexane bolo inicial de 0.75 mg/Kg perfusin continua de 1 mg/Kg/peso cada 12 h. NTG IV: 1 ampolla 50 mg en 500 ml glucosado a 12 ml/hora inicial. Aumentar BB: Atenolol, Propranolol (Fc basal alrededor de 60 l/m) ESTATINAS
hasta controlar sntomas o TA baja.

EL SCASEST.

TRATAMIENTO INVASIVO: ACTP (24-48H)

A CUALQUIER PACIENTE DE ALTO RIESGO

EL SCASEST.

1.2.3.4.5.6.7.-

ISQUEMIA RECURRENTE A PESAR DEL TRATAMIENTO MEDICO. ELEVACION DE TROPONINAS I O T ELEVACION DE PCR DESCENSOS NUEVOS DEL SEGMENTO ST PRUEBA DE ESFUERZO O CUALQUIERA CON AUM DEMAND +. APARICION DE SINTOMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA INESTABILIDAD HEMODINAMICA. TAQUI VENT NO SOSTENIDA.

SCACEST

FISIOPATOLOGA
Placa de ateroma + lesin de la ntima
Rotura Ulceracin Fisura

activacin plaquetar

trombosis coronaria

vasoespasmo

CLASIFICACIN DEL INFARTO DE MIOCARDIO

Tipo 1. Espontneo: evento coronario Tipo 2. Aumento de demanda o disminucin de suplencia de otra causa Tipo 3. Muerte sbita inesperada con algn dato de isquemia. Tipo 4 a. Asociado a IPC (o PCI) Tipo 4 b. Asociado a trombosis del stent Tipo 5. Asociado a bypass

REINFARTO

Sntomas y signos sugestivos de nuevo infarto. 1. medir troponina inmediatamente 2. repetir la medida a las 3-6 h Reinfarto si aumenta al menos un 20% respecto a la 1medida

CAUSAS RARAS DE SCACEST

Espasmo vascular
Embolismo coronario

Anomalas congnitas coronarias

Trastornos sistmicos (inflamatorios,

coagulacin)

CUADRO CLNICO INICIAL

Factor desencadenante en 50% Molestias ms frecuentes No desaparece con el reposo Silente

Indoloro

SIGNOS FSICOS

Ansiedad, inquietud Palidez, sudoracin, frialdad 25% con IA: hiperactividad simptica: TS, HTA 50% con II: hiperactividad parasimptica: BS, TA Ruidos apagados, S3, S4 SS mitral Roce pericrdico, taponamiento Insuficiencia cardaca. Shock crdiognico Aumento de temperatura hasta 38

REACCIN INESPECFICA
LEUCOCITOSIS Plazo: desde pocas horas hasta 3-7 das ELEVACIN DE LA VSG: Aumenta con mayor lentitud que el n de leucocitos Alcanza el mximo en una semana Persiste alta durante 1-2 semanas

GRADO DE DAO MIOCRDICO

DEPENDE DE:

Territorio que riega el vaso afectado Oclusin total ms o menos duradera Grado de circulacin colateral al tejido afectado Demanda de oxgeno del miocardio Factores nativos que pueden producir FL precoz

FASES DEL IAM

AGUDA: primeras horas hasta 7 da SUBAGUDA O RECUPERACIN: 7-28 das CICATRIZACIN: > 29 das ECG: distinto en cada fase AGUDA: elevacin del ST

SUBAGUDA Y CICATRIZACIN: con o sin ondas Q

ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOCARDIOGRAMA: Funcin biventricular global y segmentaria Permite identificar: aneurisma ventricular, derrame pericrdico, trombo, CIV, insuficiencia mitral, rotura GAMMAGRAFA DE PERFUSIN No distingue entre IAM e IM antiguo

DEFINICIN UNIVERSAL DE INFARTO

Necrosis en situacin clnica de isquemia: Elevacin y disminucin de biomarcadores con al menos uno de los siguientes datos:

Sntomas de isquemia Alteraciones ECG de isquemia (ST-T) Desarrollo de ondas Q patolgicas Evidencia (imagen) de nueva prdida de miocardio viable o nueva anomala regional de motilidad

Muerte sbita con sntomas de isquemia

DEFINICIN UNIVERSAL DE INFARTO

Necrosis en situacin clnica de isquemia:

En caso de PCI: elevacin de biomarcadores x 3 (sobre percentil 99) En caso de bypass: elevacin de biomarcadores x 5 nuevas ondas Q o nuevo BRI u oclusin angiogrfica de arteria nativa o bypass o imagen que documente nueva prdida de miocardio viable o nueva anomala regional de motilidad Hallazgos patolgicos de infarto