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LECCION 28: GASTROENTERITIS AGUDA

Enrique Galán Gómez

Profesor Titular de Pediatría


CONCEPTO

Síndrome clínico habitualmente autolimitado,


de comienzo brusco, que cursa con diarrea,
vómitos y con frecuencia fiebre y malestar
general y que suele deberse a una infección del
tracto gastrointestinal que puede ser debida a
bacterias, virus, hongos, parásitos o protozoos.
IMPORTANCIA

En los países subdesarrollados es la


primera causa de muerte por debajo de
los 4 años y la principal de desnutrición
infantil.
En los países desarrollados ocupa el 2º
lugar después de las infecciones
respiratorias, como causa de consulta e
ingreso no quirúrgico
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA

• F. Infecciosos enterales: 80 %
• F. Infecciosos parenterales
• F. No infecciosos.
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA
FACTORES INFECCIOSOS

VIRUS BACTERIAS PARASITOS HONGOS


Rotavirus Salmonella G. Lamblia Cándida a.
Adenovirus Shigella Cryptosporidium
Norwalk Campilobacter Ascaris
Astrovirus E. Coli Entamoeba H.
Coronavirus Yersinia Balantidium
FACTORES INFECCIOSOS ENTERALES
E. COLI SALMONELLA SHIGELLA CAMP. Y.
Lactantes y 2 primeros años Preescolar Lactante
Niños pequeños Escolar
Brotes invierno + frecuente Gastritis y
Casos esporádicos Tiphymurium Sonnei Ulcus
en verano Enteritidis Flexneri
Mecanismo:
- toxinas Mecanismo: Mecanismo:
- invasivos - invasivo - toxina (y-i)
- patógenos - destrucción - toxico (i)
- hemorrágicos - toxinas (-)
BACTERIAS
FACTORES INFECCIOSOS ENTERALES

2) VIRUS: ROTAVIRUS: principal agente de las


GEA infecciosos del lactante (+3-12 meses) sobre
todo en invierno. Originan destrucción de
enterocitos (sustituidos por otros + jóvenes, +
secretores). 2º lugar los ADENOVIRUS
3) PARASITOS: epidemias en guarderías y se
asocian en 50 % a otros agentes. Sobre todo
GIARDIA LAMBLIA y CRYPTOSPORIDIUM.
Tendencia a cronicidad. Alteran vellosidades
intestinales: malabsorción 2ª, + de azucares
ETIOPATOGENIA Y EPIDEMIOLOGIA

F. INFECCIOSOS PARENTERALES. Sobre


todo en el lactante. Infecciones de vías
respiratorias (altas y bajas) (OMA),
infecciones del tracto urinario e
intraabminales (apendicitis aguda)
F. NO INFECCIOSOS: transgresiones
dietéticas (cualitativas, cuantitativas),
procesos inflamatorios intestinales (enf de
Crohn), factores tóxicos (antibióticos,
laxantes), enf. Sistémicas (hipertiroidismo).
FISIOPATOLOGÍA GENERAL
Alteración de los desplazamientos
de agua y sodio

Inhibición de la reabsorción de Estimulación de la secreción


Na+ debido a lesión tisular De Na,+ Cl -y C03H-

Depleción hidroelectrolítica
MECANISMOS PATOGENICOS
ENTEROTOXICO ENTEROINVASIVO
Inversión de la función Invasión y lesión de la mucosa
Enterocitaria. Intestinal.
Secreción neta de agua Reacción inflamatoria aguda
y electrolitos Ulceras mucosas: moco-sangre
E Coli, V. Cholerae, Algunas liberan toxinas
Shigella, Campilobacter E. Coli, Shigella, Salmonella,
Campilobacter J, Y. Enterocolítica

OSMOTICO
Invasión y destrucción de enterocitos
Sustitución por E. Inmaduros y + secretores
Virus
CLINICA
DIARREA

Nº de deposiciones Blanda, pastosa, grumosa, liquida


Leve (<5), moderada Acidas, intolerancia disacáridos
(5-10), grave (>10) Pérdida de líquidos y electrolitos
Deshidratación
MECANISMO ENTEROTOXICO
Aspecto
de las deposiciones Deposiciones de cantidad escasa,
numerosas, con moco y sangre y
alcalinas.
Afectación I. Grueso, R bacteriemia
MECANISMO INVASIVO
CLINICA

VOMITOS
ANOREXIA
DOLOR ABDOMINAL
SINTOMAS GENERALES

Afectación del estado general Deshidratación


Por pérdida de líquidos

Acción de toxinas sobre el SNC


CARACTERISTICAS DE LA DIARREA AGUDA
SEGÚN LA ETIOLOGIA
Germen Edad Fiebre Respiratorio Neurológico Vómitos Heces Dolor A DH
Rotavirus < 2 a +/- + - + líquidas +/- +
no sangre
Salmonella todas + - +/- +/- Moco y + +/-
sangre, L
Shigella >2a + - + +/- Moco y ++ +/-
sangre , L
Campilob. < 1 a +/- - - +/- Moco y + +/-
sangre+/- , L
Aeromon. < 2 a +/- - - +/- líquidas +/- -
moco y
sangre, L
E. Coli <1a +/- - - + liquidas +/- +
Toxigénico no sangre, L-

E. Coli todas + - - +/- moco y + -


Invasivo sangre, L
CARACTERISTICAS DE LA DIARREA AGUDA
SEGÚN LA ETIOLOGIA
E. Coli Enterohemorrágico
Serotipo 0157H7
GEA, S. Hemolítico urémico
Púrpura trombocitopénica
Giardia Lamblia
Dolor abdominal recurrente
Diarrea crónica

Yersinia Enterocolítica
Artritis, eritema nodoso,
S de Reiter
DATOS CLINICOS DE SOSPECHA ETIOLOGICA

BACTERIANA VIRAL

Temperatura > 38ºC Febrícula


Sangre y moco en heces Vómitos
Aspecto tóxico Heces ácidas y líquidas
Vómitos escasos Deshidratación rápida
DIAGNOSTICO
1. Fundamentalmente clínico. Diagnóstico sindrómico.
2. Coprocultivo (medios habituales y específicos):
Valorar en
Signos de toxemia y/o afectación del estado general
Diarrea grave o prolongada
Pacientes de riesgo (inmunodeficiencia, patología crónica
severa)
Sangre en heces (relativo)
Fiebre elevada (relativo)
Epidemiológico (hospitalario, guarderías)
Ingreso hospitalario.
3. Frotis de materia fecal y examen microscópico.
4. Métodos serológicos.
5. Detección de toxinas bacterianas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Intolerancia alimentaria aguda: • Enfermedades
– Int. Disacáridos
quirurgicas:
– Int. proteínas vacunas
– Apendicitis aguda,
• Enfermedad Celiaca
peritonitis.
• Infecciones sistémicas
– Invaginación intestinal
– Septicemia, neumonía
– Obstrucción intestinal
– Meningitis, ITU.
incompleta (vólvulo,
• Infecciones VRA malrotación, Hirschprung)
– Faringoamigdalitis, otitis, – Enterocolitis necrotizante
adenoiditis
• Enf. Metabólicas:
– Descopensación cetoacidótica
– S. Hemolítico urémico
COMPLICACIONES DE LAS GEA

1. Deshidratación.
2. Intolerancia 2ª a la lactosa.
3. Intolerancia a las proteínas vacunas
4. Intolerancia transitoria al gluten
5. Diarrea crónica intratable
DESHIDRATACION

Proceso definido por la pérdida de agua y


electrolitos, que pone en compromiso grave la
mayoría de las funciones orgánicas
Mayor predisposición en la época de lactante
Complicación Mayor necesidades Inmadurez función
de las GEA de agua renal
Mayor riqueza Mayor superficie Mayor respiración
de agua corporal insensible
Predominio de Falta regulación
Agua extracelular Mecanismo de la sed
CAUSAS DE DESHIDRATACION

1. Aporte inadecuado de líquidos


a) Cantidad insuficiente
b) Alimentación hiperconcentrada
4. Pérdida excesiva de agua y electrolítos
a) Digestiva (vómitos, diarrea)
b) Renal (poliurias)
c) Piel (fiebre, aumento de sudoración)
d) Pulmonar
3. Defectos de los mecanismos de regulación
hidroelectrolítica.
CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION

INTENSIDAD
Grado I: pérdida < del 5 % del peso ( < 50 cc/kg)
Grado II: pérdida entre 5-10 % peso (50-100 cc/kg)
Grado III: pérdida > 10 % (> 100 cc/kg)

TIPO

Isotónica: Osmolaridad 280-310 Mosm/l


Hipertónica: osmolaridad > 310 Mosmol/l
Hipotónica: osmolaridad < 280 Mosmol/l
CLINICA DE LA DESHIDRATACION

D. HIPERTONICA
1. La pérdida de agua supera a la de electrolitos.
2. Menos frecuente en GEAs, + en dietas
hiperconcentradas, polipnea intensa y poliuria.
3. > osmolaridad extracelular: paso de agua desde
la célula: deshidratación intracelular: sed
intensa, fiebre, irritabilidad y sequedad de
mucosas.
4. Laboratorio: > osmolaridad (> 320 Mosm/l) y
Na (150 mEq/l)
CLINICA DE LA
DESHIDRATACION
D. HIPOTONICA
1.Pérdida de mayor cantidad de electrolitos
2. Es una de las complicaciones de las GEA y
vómitos
3. < osmolaridad en espacio extracelular y pasa
mas agua al espacio intracelular.
4. Tendencia al shock, frialdad intensa de piel,
signo de pliegue +, ojos hundidos, fontanela
deprimida y letargo.
5. Laboratorio: osmolaridad < 280 Mosmol/l, Na <
de 135 mEql/l
D. ISOTONICA
1. Pérdida de agua y electrolitos proporcional
SIGNOS FISICOS DEL TIPO DE DESHIDRATACION

Signos Isotónica Hipotónica Hipertónica


Piel
Color Grisáceo Grisacéo Grisáceo
Tª Fría Fría Fría o caliente
Turgor disminuido + disminuido Aceptable
Tacto Seca Seca Tipo vaselina
Mucosas Secas Algo húmeda L. Tostada
Ojos hundidos-Bl Hundidos-Bl Hundidos
Fontanela Hundida Hundida Hundida
Sensorio Letargia Coma Irritabilidad
Pulso Rápido Rápido Algo rápido
TA Baja Baja Algo Baja
INTOLERANCIA SECUNDARIA A LA LACTOSA

1.Se afecta la actividad lactasa


2. Se produce intolerancia transitoria.
(recuperación en 2-4 semanas)
3. Mas frecuente en rotavirus y desnutridos.
INTOLERANCIA A PROTEINAS VACUNAS

1. Sobre todo en diarreas invasivas.


2. Al destruirse enterocitos, facilitan el paso de
proteinas degradadas de forma incompleta con
capacidad antigénica: R. Tipo I, III, IV
3. + en lactantes malnutridos < de 3 meses con
lactancia artificial
INTOLERANCIA TRANSITORIA AL GLUTEN
Controvertido

DIARREA CRONICA INTRATABLE


1. Se produce en malnutridos con atrofia al menos
parcial de vellosidades
2. Suele haber asociado alteraciones de la absorción
y digestión
3. La malnutrición prolonga la diarrea
TRATAMIENTO
Objetivos
1. Mantener o restaurar el correcto equilibrio
hidroelectrolítico
2. Mantener el estado nutricional

Si las pérdidas hidroelectrolíticas son intensas, la


reposición de líquidos es IV. Si las pérdidas son
leves, o después de una administración IV Inicial,
la reposición puede hacerse vía oral
TRATAMIENTO

1. VALORACION CLINICO DIAGNOSTICA


2. REHIDRATACION ORAL
3. TERAPEUTICA DIETETICA
4. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
5. SUEROTERAPIA
REPOSICION HIDROELECTROLITICA VIA ORAL

Los niños con GEA sin deshidratación o con


deshidratación leve o moderada, pueden ser
tratados con una solución de rehidratación por
vía oral. Esto se debe a que los mecanismos de
absorción activa de Na permanecen
conservados y pueden ser estimulados por
diversos nutrientes (glucosa, galactosa, glicina,
etc) y el agua se arrastra de forma pasiva
REHIDRATACION ORAL

Es el método más simple barato y eficaz,


indicado en GEAs, deshidrataciones leves y
moderadas. Puede ser usado en las severas.
La pérdida de agua en las deposiciones
diarreicas oscila entre 70-110 mEq/l. Se agrega
glucosa (20 g x 90 mEq/l) que estimula la
reabsorción de sodio y agua
REHIDRATACION ORAL
Se dispone de 1 gran cantidad de soluciones
de hidratación oral (S.R.O.).
Actualmente, las SRO, tiene una
concentración menor de sodio que las
originales (alrededor de 60 mEq/l), con una
fuente de Hidratos de Carbono a base de
almidón de cereales (arroz) a la que
experimentalmente se han añadido sustancias
que aumentan la viscosidad o modifican las
acciones patógenas de los gérmenes.
SOLUCIONES ORALES HIDRATACION
REHIDRATACION ORAL

No se recomienda soluciones caseras por el control


difícil de su osmolaridad y composición iónica
En la fase de rehidratación puede usarse el suero
oral, pero en lactantes pequeños puede ser resultar un
aporte excesivo de sales, y puede dejarle libre ingesta
de agua o diluirlo más.
Puede usarse de entrada en los lactantes el oralsuero
o el hiposódico.
Para mantenimiento utilizar las otras
REHIDRATACION ORAL
Fase de rehidratación: bajo control medico en urgencias o
ingresado
Volumen a administrar: déficit. (5%: 50 ml/kg)
Tiempo:
- hipo-isotónica: 4-6 horas
- hipertónica: 12 horas
Valorar estado de nuevo, si bien hidratado pasar a
mantenimiento.
Fase de mantenimiento: ambulatorio
Volumen: 5-10 cc/Kg por cada deposición y 2 cc/kg por
cada episodio de vómito. Máximo 150 ml/kg/día
Técnica: pequeñas cantidades cada 10-15 minutos a
cuchara o jeringuilla
TERAPEUTICA DIETETICA

1. Reintroducir la alimentación en las primeras 24 horas. No


suspenderla en caso de procesos leves, solo 4-6 horas.
2. No suspender lactancia materna
3. Deben darse tomas mas abundantes y pequeñas de leche
diluida
d) lactantes: 8T (5%)/8T (7,5%)/8T (10%)/6T(10%)/
6T(12%)/5T (14%)/4T (3T 16%, 1T puré AZP)/4T (2T
16%, 1T puré AZP, 1 papilla PM)/3-4 días más. Puede
añadirse arroz
e) Niños: LV ½ progresiva en 12-16 horas, luego LV 2/3
con arroz, tras ello dieta astringente
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
No indicación sistemática. Utilizar en casos de
b) Salmonella: menores de 3 meses, enf severa de base,
curso severo-prolongado. Usar ampicilina, cloranfenicol,
TMP-SMX. Aumentan portadores.
c) Yersinia Enterocolítica: cloranfenicol, TMT-SMX, 7
días. Acorta evolución.
d) Campilobacter: más eficaz al inicio. Eritromicina o
Amox-clavulánico.
e) Cryptosporidium: inmunodeprimidos o evolución
desfavorable. Paramomicina (dudosa respuesta),
claritromicina, azitromicina .
SUEROTERAPIA INTRAVENOSA
En casos de deshidratación severa con riesgo de shock,
vómitos incoercibles o fracaso de rehidratación oral
cc/kg/día cc/kg/día
1 dia: 60-70 1 sem-6 m: 150
2 dias: 70-80 6 m – 1 año: 120
3 dias: 80-90 1 a – 3 a: 100
4 días: 90-120 3 a – 9 a: 85
5 dias: 120-130 9 a – 12 a: 70
6 días: 130-140 12 a: 60
7 días: 150
CONTRAINDICACIONES DE LA REHIDRATACION ORAL

1. Deshidratación grave
2. Estado séptico
3. Ileo paralítico
4. Vómitos incoercibles
5. Diarreas muy voluminosas
6. Nivel de conciencia disminuido
7. Fracaso renal
8. Fracaso de la rehidratación oral
No Deshidratación Deshidratación moderada Deshidratación grave

SRO-60 durante 6-12 h


MEJORIA Rehidratación IV
Ad libitum cada 20´

MEJORIA NO MEJORIA EMPEORAMIENTO

Reintroducción Leche sin PLV


SRO-60 12-24h EMPEORAMIENTO
alimentación 4-6 semanas

Leche materna EMPEORAMIENTO

Leche artificial Leche sin lactosa Dieta elemental


EMPEORAMIENTO
Dilución 24-48h? 4-6 semanas

Dieta normal EMPEORAMIENTO


MEJORIA
Dieta PAMT 24-48 h
Paso paulatino Nutrición
a leche normal parenteral
VENTAJAS DE LA REHIDRATACION ORAL

1. Es mas segura y rápida.


2. Favorece la reintroducción de la dieta
oral.
3. Coste mas reducido
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION GRAVE

1. Tratamiento del shock: sueros a 20 ml/kg/h.


2. Tratar acidosis: Fórmula de Astrup:
0,3 x EB x peso (kg) = mEq de CO3HNa
4. Tratar deshidratación: según tipo:
- lentamente en hipertónica ( 3 dias)
- Necesidades basales + deficit y pérdidas
mantenidas
- diferentes tipos de sueros
OTROS FARMACOS
¡ NO ESTAN INDICADOS !

Astringentes.
Inhibidores del peristaltismo
Antisecretores
Modificadores de la flora intestinal
PREVENCION

1. Medidas higiénico sanitarias.


2. Mantenimiento de la lactancia materna
3. Educación alimentaria del ciudadano y
sanitarios
4. Nuevos recursos:
- inmunoprofilaxis activa y pasiva
(vacunas contra rotavirus y diferentes
bacterias)