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Libertad y Orden

Repblica de Colombia

Ventanilla nica de Autorizaciones para Servicios de Salud


Descripcin del Trmite

Ministerio de la Proteccin Social

USUARIO
Solicitud de atencin

Determinacin de la urgencia

Verificacin del derecho al servicio

Determinacin del cobro

Determinacin del cobro

Datos de contratos

Datos de identificacin de los usuarios

Conocer la poblac. y servic. contr.

Realizar acciones de urgencias: Estancia en observacin Procedimientos Interconsultas Medicamentos Materiales


Registros individuales de atencin de urgencias procedimientos interconsultas

Facturar el servicio de salud

ENTIDAD ADMNIST. DE PLANES DE BENEFIC

Datos de identificacin de los usuarios Factura de cobro y registros individuales de atencin de urgencias, procedimientos, interconsultas

Cobrar servicios

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Descripcin del Trmite

Ministerio de la Proteccin Social

Verificacin de Derechos:
Exhibicin de carn y documento de identidad. Entrega fotocopias de los anteriores documentos Consulta a base de datos en la IPS ( actualizacin mensual) Llamada telefnica a la EAPB y reporte del paciente. Consulta en EAPB de base de datos ms actualizada y en otras bases de datos para detectar multiafiliacin. En caso de aparecer en varias bases de datos, el usuario (o su familia) debe desplazarse hasta EAPB en la que ya no est afilado y solicitar constancia de desafiliacin. Con la certificacin anterior solicitar a la Direccin territorial su habilitacin en la base de datos pertinente. Algunas entidades exigen la remisin de las copias de los documentos va fax. No es infrecuente que el servicio no tenga atencin permanente: problema atencin de urgencias en noches y fines de semana. Puede ser causa de glosa afectando flujo caja: Paciente no aparece

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Descripcin del Trmite

Ministerio de la Proteccin Social

Solicitud y respuesta de autorizaciones: Desde Urgencias: Desde servicios programables


Desde urgencias: Se parte de la notificacin de la urgencia Gran variedad de procesos: solicitud telefnica, remisin va fax justificacin mdica, remisin solicitud por internet; uso aplicativo interactivo Gran variedad de tiempos de respuesta: inmediato hasta semanas, meses! En la EAPB se verifica derechos, se compara servicio solicitado con plan de beneficios y con servicios contratados a esa IPS. Si EAPB considera, solicita informacin adicional Se emite autorizacin: variedad de formas: nmero que se informa por telfono, emisin de formato que se remite por fax o por internet. (Algunos exigen original de autorizacin como soporte de la factura) Causa frecuente de glosa: retardo flujo de caja

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Descripcin del Trmite

Ministerio de la Proteccin Social

Para servicios programables:


IPS emite formato solicitud ( no estandarizado) Paciente o familia se desplaza hasta EAPB y solicita autorizacin EAPB verifica derechos, compara servicio solicitado respecto de plan de beneficios; revisa prioridad; revisa gasto mdico del perodo; define si autoriza o no, revisa red contratada y define para qu IPS. No es infrecuente que devuelva al paciente a IPS para que aporte informacin adicional. Quejas usuarios por lentitud y falta de oportunidad Algunas exigen original como soporte de factura.

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Descripcin de la Solucin a Disear

Ministerio de la Proteccin Social

A nivel general Estudio de los procedimientos existentes para estandarizar y simplificar. Revisin de la normatividad asociada
Verificacin de derechos Trmite automatizado tipo WEB SERVICES que permita la verificacin de derechos en lnea mediante la confrontacin a una base de datos nica nacional, permanentemente actualizada por las EAPB y autorizada por el Estado. Solicitud y respuesta de autorizaciones: Trmite automatizado va WEB SERVICES que permita comunicacin entre IPS y EAPB. Contenidos estandarizados: identificacin paciente, fecha, hora, diagnstico, servicio cuya autorizacin se solicita, justificacin mdica, prioridad. Verificacin automtica de derechos y que el servicio solicitado est incluido en el plan de beneficios.

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Descripcin de la Solucin a Disear

Ministerio de la Proteccin Social

Solicitud y respuesta de autorizaciones: Respuesta EAPB cuasi inmediata Registro oficial: Exclusin discusin si se solicito o no Posibilidad de establecimiento silencio positivo Posibilidad de seguimiento y anlisis por organismos direccin del sistema y de vigilancia y control

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Alcance

Ministerio de la Proteccin Social

La cobertura del sistema ser dependiente de la cobertura de acceso a Internet. La solucin no cubrir el control por pagos.

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Estado Actual del Tema

Ministerio de la Proteccin Social

Desarrollo consultora para definir estndares en las relaciones entre IPS y EAPB Comisin de Integracin Experiencia piloto En proceso unificacin criterios informacin necesaria para solicitud autorizaciones Prevista reglamentacin estandarizacin proceso: contenidos, comunicacin, tiempos respuesta