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SHOCK

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA CIRUGIA

SHOCK
Estado crtico que resulta de la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusin a los tejidos, determinando disfuncin de clulas y rganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente.

SHOCK
Hipoxia tisular por hipoperfusin critica, crendose una deuda de oxigeno que se correlaciona con el grado de severidad y mortalidad

DEFINICIN

Shock = hipotensin con alteraciones de hipoperfusin

En adultos, una PAs < 90 mmHg, una PAm < 60mmHg o una cada en la PAs > 40 mmHg significa hipotensin.
Se puede presentar hipoperfusin en ausencia de hipotensin significativa Su evidencia incluye: alteracin del estado mental, oliguria, acidosis lctica. Puede llevar a DMO y muerte

TIPOS DE SHOCK
Hipovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo
Hemorragia / Trauma Sptico Deshidratacin Miopatas - infarto > 40% - miocardiopata Grandes quemados Anafilctico - sepsis TEP Neurognico Arritmias Tamponamiento Mecnico valvular - pared Neumotrax

PATOGENIA DEL SHOCK


HIPOVOLEMICO EXTRACARDIACO Obstruccin CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO

Prdidas de lquidos hemorragia

P. Ej. Taponamiento pericrdico

Lesin o necrosis miocrdica

Disminucin del llenado Disminucin de la precarga Disminucin de la funcin sistlica Gasto cardiaco bajo
10 %

Disminucion de las resistencias vasculares sistmicas

Disfuncin miocrdica
90 %

Disminucin de la presin arterial

Gasto cardaco normal o elevado

Shock Mala distribucin del flujo sanguneo en la microcirculacin

Fracaso multiorgnico

CARDIOGNICO
Defecto del msculo cardaco
Infarto o isquemia del miocardio Miocardiopata dilatada Depresin miocrdica en sepsis u otro txico

Defecto mecnico del corazn


Insuficiencia mitral o artica aguda Comunicacin interventricular Obstruccin intracardaca

Arritmias

OBSTRUCTIVO EXTRACARDACO
Tamponamiento pericrdico Embola pulmonar masiva Hipertensin pulmonar severa Diseccin artica

DISTRIBUTIVO
Shock sptico Productos txicos Anafilaxis Neurognico Endocrinolgico

FISIOPATOLOGA

La perfusin global tisular es determinada por la resistencia vascular sistmica (systemic vascular resistance - SVR) y el dbito cardiaco (cardiac output - CO).

FISIOPATOLOGA
SVR est relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al dimetro del vaso. La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente fijos, mientras el dimetro del vaso (una funcin determinada por factores autonmicos y del endotelio) es el determinante ms dinmico de SVR.

FISIOPATOLOGA
La resistencia vascular sistmica y dbito cardaco son conceptos clnicos importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de Shock. Aunque estas variables se puedan medir utilizando directamente un catter en arteria pulmonar, la atencin cuidadosa al examen fsico a menudo proporciona los indicios diagnsticos cruciales.

Fisiopatologa Hipoxia celular


Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxgeno a las clulas.

La hipoxia celular consecuente lleva anaerobio, teniendo como resultado produccin de cido lctico (es metablica y produccin reducida trifosfato [ATP]).

a metabolismo aumento de la decir, acidosis de adenosina

El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesos metablicos dependientes de energa y tiene como resultado disfuncin de la membrana celular.

Fisiopatologa Hipoxia celular


La liberacin de enzimas lisosomales puede contribuir tambin al dao de la membrana y proteolisis. El dao celular que afecta el rgano-especfico o el endotelio vascular, puede ocurrir tambin con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la muerte de la clula y disfuncin consecuente del rgano.

FISIOPATOLOGA
A nivel celular
Salida de potasio y magnesio al extracelular, ingreso de sodio y agua al intracelular. Acumulo de calcio intracelular. Glicolisis anaerobica. Alteraciones de organelas intracelulares.

Fisiopatologa Respuesta Refleja


Receptores de estiramiento en la vena cava y aurculas La disminucin de la presin intra-auricular, durante la hipovolemia, da como resultado una disminucin del estmulo y disminuye la actividad eferente de estos receptores. Esto lleva a secrecin de hormona antidiurtica, vasoconstriccin renal y la activacin del eje renina-angiotensina; producindose retencin de sodio y agua.

Fisiopatologa Respuesta Refleja


Aumento de la actividad simptica ocurre en respuesta a la hipotensin y es mediada por baro-receptores carotdeos y articos. La secrecin de Catecolaminas causa vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del dbito cardaco.

DISFUNCIN DE RGANOS EN EL SHOCK


Corazn Cerebro Pulmones Riones Hgado y tracto gastrointestinal Sistema hematolgico

Fisiopatologa Funcin Cardiaca


La funcin cardiaca alterada es caracterstica del shock. En la mayora de las formas de shock, el gasto cardiaco se deprime. Esto es el resultado de: Retorno venoso disminuido (precarga) Disfuncin cardiaca primaria Factores mecnicos extrnsecos al corazn.

Fisiopatologa Funcin Cardiaca


Como resultado, no es raro, en estados prolongados de shock desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible. La secrecin de Catecolaminas puede aumentar el dbito cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuy la precarga o contractilidad deteriorada). As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.

Fisiopatologa Funcin Pulmonar


Alteraciones en la funcin pulmonar son comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metablica hasta una falla respiratoria. Esto ltimo es frecuentemente debido al Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiognico)

Fisiopatologa Funcin Pulmonar


1. Alcalosis Respiratoria Es comn en las etapas precoces del shock como resultado de la estimulacin simptica. Sin embargo la acidosis metablica usualmente predomina a medida que la hipoperfusin tisular progresa, resultando en acidemia.

Fisiopatologa Funcin Pulmonar


2. Insuficiente oxigenacin debido a factores como: Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar Neumona aspirativa Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc

Fisiopatologa Funcin Pulmonar


3. Acidosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria o hipoventilacin alveolar puede ocurrir secundario a depresin del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte ventilatorio mecnico

Fisiopatologa Funcin Pulmonar


4. El Sndrome Distress Respiratorio del Adulto
Es la ms seria complicacin pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50%. Se caracteriza por la acumulacin pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. Mltiples factores de riesgo para el desarrollo del sndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin

Fisiopatologa Funcin Renal

Oliguria es la manifestacin ms comn del compromiso renal en el shock

Fisiopatologa Funcin Renal


La Oliguria ocurre precozmente en la mayora de los diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal deprimido. El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simptica y el sistema reninaangiotensina. La perfusin renal cortical disminuye mientras la perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta en una disminucin de la filtracin glomerular. Con una correccin rpida de la volemia se incrementa la perfusin renal, pero una prolongada hipoperfusin comnmente termina en una insuficiencia renal aguda.

Fisiopatologa Isquemia Cerebral


El compromiso neurolgico es debido a hipoperfusion, trastornos hidroelectroliticos y por alcalosis respiratoria. Con una marcada y prolongada hipotensin, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopata hipxica o muerte cerebral.

Fisiopatologa Funcin Heptica


La funcin heptica frecuentemente es afectada por una prolongada hipotensin. Puede ocurrir una disfuncin metablica y necrosis hepato-celular. Un clearance heptico disminuido a las drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)

Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica

Fisiopatologa

Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica puede ocurrir si la hipotensin es prolongada. Dependiendo de la severidad de la hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.

Fisiopatologa Efectos Metablicos


Elevacin de la glucosa sangunea es comn en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por estimulacin simptica. Liplisis Sin embargo la disminucin de la perfusin del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de cidos grasos libres como una fuente de energa

SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de Shock encontrado en nios, dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada ao. La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolmico en nios en pases en desarrollo es la diarrea.

SHOCK HIPOVOLMICO

El Shock Hipovolmico resulta de la disminucin de la precarga. La precarga es uno de los determinantes del volumen de eyeccin, el dbito cardaco falla cuando la precarga cae.

SHOCK HIPOVOLMICO
El Shock Hipovolmico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categoras basadas sobre la etiologa: Por prdida de lquidos Por hemorragia

HIPOVOLMICO
Hemorragia Deplecin de volumen
Prdidas
Digestivas Piel Urinarias

Poco aporte

Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Prdida de lquidos:
Diarrea Vmitos Golpe de calor Diuresis osmtica Quemaduras Insuficiencia suprarrenal Adems, el tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con:
Sepsis Pancreatitis Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa.

Shock Hipovolmico
hemorrgico

El trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico. Otras causas menos comunes incluyen: Hemorragia gastrointestinal Hemorragia postquirrgica Despus de la crisis de sickle cell anemia

Shock Hipovolmico Cundo un paciente est


en shock hipovolmico?
Todo paciente hipotenso (sistlica < 90 mm Hg.) est en shock hasta que se demuestre lo contrario El diagnstico de shock puede ser extraordinariamente difcil de precisar en algunos pacientes y condiciones. Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el mbito prehospitalario y de urgencia.

Shock Hipovolmico Cundo un paciente est en shock hipovolmico?


Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Conciencia

< 750 < 15 % < 100 Normal. Normal

750 - 1500 15 30 % > 100 Normal. Disminuida

1500 - 2000 30 40 % > 120 Disminuida. Disminuida

> 2000 > 40 % > 140 Disminuida Disminuida

14 - 20 > 30
Levemente ansioso

20 - 30 20 - 30
Moderada ansioso.

30 - 40 5 - 15
Ansioso, confuso.

> 35 Mnima
Confuso, letrgico.

Shock Hipovolmico
hemorrgico
Existen varias situaciones en los que lasensibilidad y especificidad de estos parmetros son bajas. De stas, considere que: Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock mantienen sus:
Signos vitales Dbitos urinarios Conciencia

Shock Hipovolmico
hemorrgico

Este grupo, clnicamente estable, tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusin tardamente en el curso de su hospitalizacin.

Shock Hipovolmico hemorrgico


Este fenmeno es particularmente frecuente en pacientes jvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se contraen intensamente. Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes prdidas de volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera manifestacin objetiva de hipovolemia.

Shock Hipovolmico hemorrgico

El alcohol, frecuentemente asociado al trauma, modula la concentracin de norepinefrina despus de la lesin; bloqueando la respuesta vascular y moderando el efecto de la estimulacin adrenrgica.

Shock Hipovolmico hemorrgico


Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos compensadores en respuesta al trauma. La mortalidad en este grupo es particularmente alta.

Shock Hipovolmico hemorrgico


Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial despus de una prdida aguda de volumen; pudiendo el flujo renal normal mantenerse hasta con prdidas del 40% de la volemia.

Shock Hipovolmico hemorrgico


Los parmetros clnicos aunque son tiles en la evaluacin inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. Hay que mantener una alta sospecha clnica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables.

MONITORIZACIN
Laboratorio: Hto, Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, pruebas hepaticas, TP, TTP, plaquetas, gases arteriales, grupo sanguineo ECG y Rx trax Sonda vesical Catter arterial Catter venoso central Catter de Swanz-Ganz

MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO


ADMINISTRACION DE FLUIDOS
Dextrosa al 5% : Su administracin EV lleva a una distribucin de 66.6% al Intracelular, 22.2% al Intersticial y 11.1% al Intravascular, ocasionando por lo tanto como un problema principal el edema intracelular.

MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO


Cloruro de Sodio al 0.9%:
En adultos sanos, aproximadamente 25% del volumen infundido permanece en el IV por 1 hora, pero para que ello se produzca se debe administrar a una velocidad de 200 ml en 5 minutos, en caso que se disminuya la velocidad y el volumen que se administra, tan solo el 1015% permanecera en el IV. Ventajas: Incremento del fluido intersticial Desventajas: Disminuye cc de protenasplasmticas. Produce edema intersticial Edema Pulmonar

MANEJO. SHOCK HIPOVOLMICO


Poligelina: Presin onctica: 330-390 mmHg Vida media: 4-5 horas No producen alteraciones de la coagulacin Contiene: Na: Albmina Humana: Presentacin: Albmina al 5% fco. X 100 ml Albmina al 25% fco. X 50 ml Ventajas: Mejora la presin onctica Expansin plasmtica duradera Duracin de su efecto por 24 horas Uso en estados de hipoalbuminemia severa Desventajas: Costo alto Riesgo de anafilaxia.

Shock Hipovolmico hemorrgico


Cunto volumen repongo?
La reposicin de volumen implica una monitorizacin cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer depender de las prdidas estimadas y del fluido. En general, la reposicin con cristaloide se har en una relacin 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrn tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados segn necesidad. El objetivo es el restablecer una presin arterial normal.

Volemia Varn: Mujer:

REQUERIMIENTO DE VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA AGUDA


V 70 ml/kg o 3,2 I / m2 V 60 ml/kg o 2,9 I / m2

Prdida sangunea fraccional Prdida (%) Sin signos clnicos En Ortostasis Hipotensin supina Insuficiencia orgnica < 20 20 20 - 35 > 35 Reposicin (%) 20 20 30 50

Dficit de volumen Dficit de volumen = % Prdida x volemia normal Reglas de reposicin Sangre entera x Dficit de volumen 1.0 Coloide 1.0 x Dficit de volumen Cristaloide 3,0 x Dficit de volumen Evaluacin de los requerimientos de volumen en pacientes con hipovolemia aguda

Shock Hipovolmico hemorrgico


Qu va uso para la reposicin?
La velocidad de infusin no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia. La velocidad de infusin depender ms bien del calibre y longitud del catter venoso. (Mayor dimetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) Es de eleccin la va antecubital con el tefln de mayor grosor que se disponga o tcnicamente pueda insertarse. (14 o 16) De fallar esta aproximacin puede accederse a la circulacin central.

Sangrado masivo

Politransfusin

Infusin de cristaloides/coloides

Dilucin de Factores de Coagulacion y Plaquetas

Coagulopata
Sangrado microvascular

HEMORRAGIA MASIVA.
Terapia apropiada
Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente de 70 kg)
Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un paciente de 70 kg) Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70 kg) Correcin de la acidosis (pH > 7,2) Calentamiento de pacientes hipotrmicos (se recomienda el aporte de rFVIIa)

DETENER LA HEMORRAGIA

o Ciruga (de control de daos) o Radiologa intervencionista


o Frmacos

VASOPRESORES E INOTROPOS
Dopamina
Inotropo/vasopresor

Dobutamina
Inotropo

Noradrenalina
Inotropo/cronotropo/vasopresor

Adrenalina
Alfa y Beta