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Daniel Medina Bautista

Definicin
La hipertensin portal (HP) es una complicacin frecuente y grave de la cirrosis, definido hemodinmicamente como un aumento patolgico de gradiente de presin portal (la diferencia de presin entre la vena porta y la vena cava inferior) y por la formacin de colaterales portosistmicas que derivan parte del flujo portal a la circulacin sistmica.

Los valores normales del gradiente de presin portal son de 1-5 mmHg. Los valores de gradiente entre 5-9 mmHg corresponden a hipertensin portal preclnica. La hipertensin portal es clnicamente significativa cuando aparecen las manifestaciones clnicas de la enfermedad o cuando el gradiente de presin portal excede 10 mmHg.

Clasificacin
La HP puede ser causada por una variedad de enfermedades que aumentan la resistencia al flujo sanguneo heptico y que incluyen obstrucciones prehpaticas, poshepticas e intrahepticas. Prehepticas: Incluyen trombosis de la vena porta y comprensin externa por cncer o por ganglios linfticos aumentados de tamao que producen obstruccin de la vena porta antes de su entrada al hgado. Poshepticas: Se refiere a cualquier obstruccin del flujo sanguneo a travs de las venas hepticas ms all de los lobulillos hepticos, sea dentro o fuera del hgado. La obstruccin puede ser causada por trombosis de las venas hepticas, enfermedad venooclusiva, o por insuficiencia cardiaca derecha grave. Intrahepticas: Causadas por obstruccin del flujo sanguneo en el hgado, por cirrosis heptica principalmente.

Fisiopatologa.
Se altera la regulacin del sistema nervioso adrenrgico y se incrementando la produccin de vasodilatadores endgenos como ser xido ntrico, incrementndose el flujo espleno-meso-portal y alterndose la modulacin del tono vascular intraheptico.

Secundaria a esta vasodilatacin y como compensacin se produce angiotensina II, hormona antidiurtica y norepinefrina que llevan a una vasoconstriccin, retencin de agua y sodio, causando mayor volemia (hiperflujo).

Cuando los mecanismos son insuficientes para mantener la presin dentro de parmetros normales, se estimulan barorreceptores que activan el sistema nervioso simptico, renina-angiotensina y la hormona antidiurtica, incrementando la presin arterial, pero a su vez reteniendo sodio y agua, que tienden a acumularse en el peritoneo produciendo ascitis.

A nivel abdomino-plvico existen cuatro grupos venosos mayores: esfagogstricos, hemorroidales, del ligamento redondo a la vena umbilical y del espacio retroperitoneal, los cuales normalmente tienen flujo escaso, pero ante la presencia de un cuadro de HP conforman importantes vas de escape del SP a la circulacin sistmica, produciendo la caracterstica circulacin colateral abdominal.

Estas derivaciones espontneas porto-sistmicas pueden dar paso en sentido hepatofugal a ms del 50% del flujo portal, sin embargo, casi siempre la hipertensin persiste. La HP lleva hacia la esplenomegalia sta puede acompaarse de hiperesplenismo, traducido en leucopenia, trombocitopenia y anemia. La encefalopata heptica se define como un sndrome neuropsiquitrico potencialmente reversible66 donde la alteracin del estado mental es consecuencia de la derivacin portosistmica asociada a HP

Signos y sntomas.
El sangramiento digestivo alto. Esplenomegalia. Ascitis Hiperesplenismo (disminucin del lapso de vida de los componentes de la sangre) - Encefalopata heptica - Hemorroides - Hepatomegalia

Resumen.
La etiologa ms frecuente de la HP es la cirrosis heptica siendo por tanto la HP de tipo intraheptica sinusoidal la de mayor incidencia.

La fisiopatogenia de la HP se da por un incremento tanto de la resistencia vascular como el del volumen de sangre a nivel esplnico, situaciones que llevan a alteraciones vasculares secundarias desencadenando una determinada gama de signo y sntomas. Siendo todos estos factores que se deben tomar en cuenta para decidir el tipo de manejo y teraputica del paciente.

Hombre de 67 aos, que se hospitaliza por cuadro de compromiso del estado general de tres meses de evolucin, con anorexia, distensin abdominal progresiva y malestar en el abdomen que no precisa bien. El abdomen estaba marcadamente distendido, con claros signos de ascitis a tensin, y los ruidos intestinales eran normales; no se lograban palpar las vsceras debido al ascitis. En las extremidades, los pulsos perifricos estaban presentes, no haba edema. Una ecografa abdominal mostraba un hgado disminuido de tamao. La vena porta principal y la vena porta izquierda impresionaron trombosadas. No fue posible demostrar una lesin focal en el hgado sospechosa de hepatoma.

Caso clnico.

La vescula estaba distendida, sin clculos y con las paredes algo engrosadas. El bazo se describe de dimensiones normales. Haba ascitis. El pncreas se vi parcialmente y los riones eran de tamao normal.
Se realiz una endoscopia digestiva alta que mostr vrices esofgicas y signos de esofagitis. Una tomografa axial computarizada efectuada algunos das despus de ingresar mostr un hgado pequeo compatible con dao heptico crnico, trombosis de la vena porta y de sus ramas intrahepticas, signos de hipertensin portal, gran cantidad de ascitis y, adems, se evidenciaron mltiples lesiones focales hepticas.

Cuestionario.
1. Patologa que se da por un incremento tanto de la resistencia vascular como el del volumen de sangre a nivel esplnico. a) Pancreatitis b) Hipertensin portal c) Cirrosis heptica d) Colecistitis

2. Cmo se clasifica la Hipertensin portal deacuerdo al lugar de obstruccin? a) Aguda y crnica b) Viral y bacteriana c) Preheptica, posheptica e intraheptica d) Sinusoide y postsinusoide
3. a) b) c) d) Son signos de la Hipertensin portal. ictericia, salpullido Prurito, hepatomegalia Ascitis, varices esofgicas Hepatomegalia, lceras