Infecciones Oportunistas en el Paciente VIH/SIDA sin TARGA

Manifestaciones Neurolgicas en el Paciente con SIDA

Signos de alarma
Cefalea por ms de 48 horas Cefalea severa Cefalea con caractersticas nuevas Cefalea con presencia de hallazgos neurolgicos

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Cefalea en el paciente con SIDA

Signos focales, convulsiones Alteracin del estado mental Fiebre y signos menngeos Alteracin del estado mental

Puncin lumbar diagnstica

Elevacin de Protenas en LCR Pleocitosis LMN LCR purulento Pleocitosis PMN Gram (+)

Tomografa cerebral y/o Resonancia

Aumento de Protenas Glucosa Baja en LCR

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Meningitis criptococsica Neurosfilis Meningitis asptica

Meningitis bacteriana

MEC TB 4

Sndromes Cerebrales en VIH

Enfermedad global o difusa
Alteracin del sensorio, convulsiones generalizadas Causadas por Meningoencefalitis, por hongos, virus o micobacteria Hemiparesia o prdida hemisensorial, dficit de campos visuales, trastornos del lenguaje Causada por toxoplasmosis, linfoma y leucoencefalopata multifocal progresiva

Enfermedad Focal

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Sntomas Neurolgicos por VIH: Cefalea

Sntoma comn:
Meningitis, encefalitis, vasculitis, lesiones de masa

Toda cefalea nueva o con cambio en el patrn debe ser evaluada

TAC o RMN, seguida de PL (si no hay contraindicacin) En ocasiones la PL no debe esperar (si no hay contraindicacin) CD4 < 200 obliga a descartar organicidad

En el LCR medir siempre

Presin de apertura y estudios para criptococo, BK, VDRL y debe congelarse muestra para PCR si fuese necesario
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Estudios Diagnsticos en Compromiso Neurolgico por VIH: TAC y RMN

RMN ms sensible que la TAC No existe imagen caracterstica Patrones ms comunes Alteracin de sustancia blanca sin acentuacin con contraste o efecto de masa: PML o encefalitis por VIH (ms difusa) Acentuacin periventricular del contraste: se observa en CMV o ventriculitis por Zster Lesiones focales con edema y efecto de masa: toxoplasma o linfoma (causas ms comunes) Hidrocefalia puede verse como secuela de meningitis por criptococo o tuberculosis
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Estudios Diagnsticos en Compromiso Neurolgico por VIH: LCR

LCR anormal es comn en VIH Todos los estados Algunos estudios sealan que 45% de pacientes con cefalea, alteracin del sensorio y fiebre pueden tener LCR anormal (llegndose a diagnstico en slo 8%) Otros estudios en pacientes con dficit neurolgico (neuropata de pares craneales) refieren llegar al diagnstico en el 40% Esencial para la deteccin de criptococosis menngea, y meningitis tuberculosa o neurosfilis
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Complicaciones del SNC en SIDA

No focales
Focales (Cerebrales)
Toxoplasmosis Linfoma PML Tuberculoma Criptococoma Chagoma

Meningitis Asptica Demencia Meningitis por Criptococo Meningitis Tuberculosa Neurosfilis Encefalitis por CMV

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Manejo de signos focales en el paciente con SIDA

Se realiza TAC Cerebral o RMN Presencia de Lesin nica o mltiple

No presencia de lesiones

Se inicia tratamiento Emprico contra Toxoplasma

Considerar otros diagnsticos Revaluar caso Biopsia de cerebro

Evaluar IO En LCR (PL)

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Mejora clnica

Continuar tratamiento Completar 6 semanas

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Manifestaciones clnicas de la Toxoplasmosis del Sistema Nervioso Central en el paciente con SIDA
Alteracin del estado mental Convulsiones(1/3) Compromiso motor(60%) Meningismo Movimientos involuntarios Manifestaciones neuropsiquitricas Encefalitis difusa sin signos de focalizacin
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Confusin, letargia, psicosis y coma( 60% de los pacientes ) Hemicorea, hemibalismo, tremor, parkinsonismo Mielitis transversa Sndrome de Cono medular Panencefalitis

Volverding et al: The Medical management of AIDS, 1999

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Diagnstico de la Toxoplasmosis del SNC

Presencia de >= 2 lesiones cerebrales anulares en anillo con edema alrededor Ig G srico para Toxoplasma < del 3-6% de los pacientes tienen Toxoplasmosis con resultados serolgicos negativos PCR en LCR sensibilidad del 50%

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Tratamiento de la Toxoplasmosis del SNC

Terapia Aguda
Primera lnea: Pirimetamina 100-200 mg VO, luego 25-50 mg /diario + Sulfadiazina 1-1,5 gr/da + cido folnico 10-20 mg VO( 6 semanas)
Alternativas: Pirimetamina+Clindamicina+cido folnico
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Tratamiento de la Toxoplasmosis del SNC

Alternativas:
Trimetropim sulfametoxazol TMP 5mg/K+SMX 25mg/K o EV c/12 horas** Mantenimiento: Pirimetamina 50-75 mg/da VO + Sulfadiazina 1-1.5gr/ VO c/6horas+Acido folnico 10-20mg VO/da Pirimetamina+clindamicina+cido folnico
** Antimicrob Agents Chemotherapy 1998
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Linfoma Primario del SNC

CD4 srico menor de 50 Cel/Ml Alteracin del estado mental ( 48-60%) Hemiparesia Cefalea (45%) Lesiones hipodensas nica o mltiples, las cuales se incrementan con el contraste y edema alrededor

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Alteracin del Estado Mental

Infecciones oportunistas:
Encefalitis por Toxoplasma Encefalitis por Citomegalovirus Demencia asociada a VIH Meningitis criptococsica Neurosfilis Encefalitis por Herpes simple Encefalitis por Varicela zoster LMP
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Alteracin del estado mental

Transtorno metablico
Deshidratacin Hiponatremia Hipoxemia Hipoglicemia

Neoplasias: Linfoma Primario del SNC Miscelnea:

Convulsin Trauma

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Procedimientos diagnsticos
Evaluacin neurolgica completa Documentar compromiso cognoscitivo Si no hay evidencia de focalizacin: pensar en causa metablica Realizar PL ( Todo cambio del estado mental) El paciente con SIDA, puede tener mltiples infecciones oportunistas

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Hospital Nacional Cayetano Heredia

SIDA y Compromiso SNC

Estudio Retrospectivo (1985 1992) 343 pacientes VIH positivos 230 (67%) en estado SIDA 50 (21.7%) tuvieron compromiso neurolgico Subdiagnstico por falta de confirmacin anatomo-patolgica En 7 fue el marcador de estado SIDA
Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993

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SIDA y Compromiso SNC - HNCH

Manifestaciones ms comunes Meningitis por Criptococo 25.5% (13) Toxoplasmosis 17.7% (9) Tuberculosis menngea 13.7% (7) Neuropata perifrica 13.7% (7) Demencia por VIH 9.8% (5) No diagnstico definitivo 19.6% (10) CD4 promedio: 164.5 (rango: 5 a 600) Rango menor en Meningitis por Criptococo y Toxoplasmosis
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Rosario Rojas. Tesis Medicina UPCH, 1993

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Meningoencefalitis Criptococcica en Pacientes con Infeccin VIH

2-10% de las infecciones oportunistas Usualmente se presenta como meningitis subaguda CD4 <100. Evolucin <2 sems Manifestaciones clnicas vagas Se requiere alto ndice de sospecha MG, nuseas, cefalea, fiebre Signos menngeos usualmente ausentes (hasta 70%) Dficits pares craneales, convulsiones (10%) Puede dar lesin focal: Criptococoma Afeccin de ganglios basales: no se ve refuerzo con el contraste en la TAC
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Cuadro Clnico en Pacientes con MEC Critpcoccica y SIDA

Manifestaciones neurolgicas Meningoencefalitis Fiebre y cefalea 80% Sntomas generales 50% Meningismo 30% Alteraciones de conducta 20% Fotofobia 28% Convulsiones 10% Criptococoma Asintomticos Manifestaciones sistmicas Piel, genito-urinario, pulmonar, sangre y MO
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MEC Criptococcica en VIH Mtodos de Diagnsticos

Estudio del LCR (normal hasta en 20%) Celularidad <5cells/mm : 30-60% : 30-60% : 30%

(0-100 LMN)
Glucosa >40mg/dL (50-70) Protenas <45mg/dL (30-150)

Cultivo positivo
Tinta china Ltex para Ag (0 - 1/8) TAC-cerebral / RMN
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: 95-100%
: 60-80% : 90-100%

Serologa: 95% sensibilidad y especificidad

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MEC Criptococcica en VIH Scan TC y RMN

Usualmente normal o puede mostrar signos de elevacin de la presin intracraneal Rara vez se evidencia aumento de densidad/intensidad con uso de contraste (en ocasiones menngeo) Edema y efecto de masa, cuando existe hidrocefalia obstructiva

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MEC Criptococcica en el Paciente con SIDA : Criterios de Severidad

Examen tinta china positiva al inicio
Alta presin de apertura LCR Glucosa baja LCR

Pocos leucocitos en LCR (<20 leu/L)

Criptococo aislado en un lugar extraneural (urocultivo, cultivo LCR + para criptococo)

Ttulos de antgenos inicial >1/32

Terapia corticoide
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MEC Criptococcica en SIDA - HNCH

Valores CD4 *
< 50 51 - 100 101 - 200 201 - 400 > 400
* total 76 pacientes

N
41 18 9 8 0

Frecuencia
53.9% 23.7% 11.8% 10.5% 0

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Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

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MEC Criptococsica en SIDA

Hallazgos Clnicos (n=76)
Sntomas referidos al ingreso: Cefalea SAT Vmitos Fotofobia Alteraciones visuales Alteracin de agudeza auditiva Convulsiones Dolor ocular Signos encontrados al ingreso: Parlisis de pares craneales Alteracin del sensorio Nistagmus Alteraciones del disco ptico Presencia de reflejos patolgicos Fiebre Signos menngeos
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73 53 45 13 13 18 08 19 14 19 07 24 09 30 44

96.10% 69.70% 59.20% 17.10% 17.10% 23.60% 10.50% 25.00% 18.40% 25.00% 9.20% 31.50% 11.80% 39.50% 57.80%

Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001 28

MEC Criptococsica en SIDA

Caractersticas de LCR
Celularidad <10 cels/campo Glucosa < 50 mg/dL Protenas > 45 mg/mL Ttulos de Ag C.neoformans 17/24 71/76 56/76 67/76 70.8% 93.4% 72.3% 88.2%

Carga Viral
< 111,205 copias/mL 111,205 - 327,573 327,573 - 634,558 > 634,558
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07/76 13/76 07/76 11/76

18.4% 34.2% 18.4% 28.9%

29 Andrade RM. Tesis Medicina UPCH, 2001

Criptococosis Prueba de Aglutinacin en Ltex

Prueba de falsos positivos en suero con: Presencia de factor reumatoideo Aspergilosis broncopulmonar alrgica Enfermedad heptica crnica causada por drogas Cncer de pulmn Craneofaringioma Coroiditis
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Sndrome de colon irritable Sarcomatosis generalizada Tuberculosis activa Asma bronquial Hipernefroma
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MEC Criptococcica Tratamiento Terapia de Induccin

Terapia recomendadada: Anfotericina + Flucitosina (5FC)* (14 dias) AF-B:0.7 mg/kg/d EV + 5FC: 100 mg/kg/d VO x14d Monitorizar niveles de 5FC (70-80: toxicidad MO)
* No disponible en el Per
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MEC Criptococcica Tratamiento

Terapia de Consolidacin: Fluconazol : 8 semanas (o hasta LCR estril) Dosis : 400 mg/da VO Terapia de Supresin: Fluconazol VO Dosis: 200 mg/da de por vida o, hasta lograr aumento de CD4 >200 cels/mL, luego de TARGA efectiva

10/11/2012

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MEC Criptococcica Tratamiento Alternativo

Anfotericina B (ms usada) AF-B:0.7-1 mg/kg/d EV x2 sems; luego Fluconazol 400 mg/d x 8-10 sem Fluconazol 400-800 mg/d VO + 5FC* 100 mg/kg/d VO x 6-10 sem AmBisome* 4 mg/Kg/d EV x14d, luego Fluconazol 400 mg/d x 8-10 sem
*5FC y AmBisome: no disponibles en el Per
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MEC Criptococcica Tratamiento de Mantenimiento

Fluconazol: 200 mg/d VO

Alternativos:
AF-B: 1.0 mg/kg/sem o bisemanal Fluconazol: 400 mg/d VO Itraconazol: 200 mg bid VO

Consideraciones:
Tto mantenimiento con Fluconazol es superior a AF-B e Itraconazol Reconstitucin Inmunolgica: descontinuar tto si CD4>100200 cels/mm3 por >6 meses post tto inicial y cuadro clnico asintomtico Profilaxis primaria no recomendada 10/11/2012 34

Consideraciones Importantes
Elevada Presin Intracraneal (manejo crtico):
La presencia de signos focales o compromiso de sensorio sugieren estudio de imgenes SNC antes de PL Si presin de apertura <250 mmH2O: manejo mdico Si >250: drenaje de LCR hasta presin de apertura <200 50% del basal. Repetir diario si es necesario Si persiste presin apertura alta considerar colocacin de drenaje ventrculo-peritoneal (VP) Si sntomas persisten: PL a las 2 semanas En casos refractarios: considerar AF-B intratecal AF-B + 5FC es superior a AF-B sola para prevenir recadas pero no mejora el resultado inmediato Podra no utilizarse 5FC en pactes con respuesta previa a TARGA
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Consideraciones Importantes
Fluconazol + 5FC, efectivo pero txico (dosis altas 5FC) AF Liposomal: Datos limitados excepto para AmBisome AF-B + 5FC esterilizar LCR a las 2 sem en 60%-90%

Resistencia:
AF-B: rara o difcil de demostrar. Se desarrolla rpido en casos de tto previo con monoterapia con 5FC Resistencia rara a Fluconazol

Respuesta:
Los cultivos de LCR son negativos a la 2da semana Los ttulos de Ag srico no son tiles en el seguimiento Recada inusual si se logra reconstitucin inmunolgica
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Consideraciones para Manejo en Emergencia en nuestro paciente

Manejo de HTE (muy importante)
Consideracin de tto antimicrobiano post PL

Recomendable:
CD4, carga viral, inicio o switch TARGA LCR: Tinta China, estudio citolgico, bioqumica (glucosa, protenas, ADA), Gram, VDRL, BK directo, Ltex Cryptococcus neoformans Cultivo de LCR (Mycobacterium tb; Criptococo) Estudio serolgico para Ag C. neoformans VDRL; HBsAg Considerar Criptococosis diseminada Definicin de amenaza de aborto 10/11/2012 37

DIARREA EN EL PACIENTE VIH/SIDA sin TARGA Etiologa y diagnostico diferencial

INFECCIONES Shiguella Salmonella E. Coli enteropatgena Campylobacter Criptosporidium Isospora belli Ciclospora Microsporidium Entamoeba histoltica Gardia lamblia Strongyloides stercolaris Rotavirus y adenovirus Toxina de C. dificile 10/11/2012 TUMORES MALIGNOS Sarcoma de Kaposi Linfoma IDIOPATICAS VIH En ms del 20% no se logra determinar un agente causal

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DIARREA: Evaluacin de la deshidratacin

Aspecto y estado general Pulso Respiracin Elasticidad de la piel Ojos Membranas mucosas Diuresis
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Sediento, alerta Rpido

Generalmente consciente, aprehensivo Extremidades frias y cianoticas Rpido, dbil, a veces impalpable

Profunda, puede ser Profunda y rpida rapida Pliegue cutneo de retraccin lenta Hundidos Secas Escasa y oscura Pliegue cutneo de retraccin muy lenta ( mas de 2 segundos ) Muy hundidos Muy secas Ninguna durante seis horas o ms vejiga vacia
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DIARREA
Procedimientos diagnsticos
Bsqueda de leucocitos en heces Examen parasitologico de heces ( exmenes directos, concentrados o ambos ) - Solucion salina ( huevos, larvas y trofozoitos ) - Solucin iodada ( huevos, quistes ) - Coloracin tricrmica modificada ( Microsporidium ) - Ziehl Neelsen modificado ( busqueda de critosporidium, isospora, M.avium intracellulare y ciclospora), Coprocultivo ( Salmonella, shigella, ETEC, Campilobacter ) Determinacin de toxina de C. Difficile, Proctoscopia ( Citomegalovirus, adenovirus ), Endoscopia digestiva alta ( Citomegalovirus, adenovirus ). 10/11/2012 40

DIARREA CRONICA

Esta el paciente en profilaxis con Cotrimoxazol?

NO

Tratamiento con Cotrimoxazol

Fluxograma de manejo del paciente infectado con VIH y diarrea crnica sin apoyo de laboratorio

SI
Tratamiento con Metronidazol

NO

Responde dentro de los 5 dias?

SI

Completar tratamiento por 10 dias

Responde dentro de los 5 dias?

SI

Completar tratamiento por 10 diasc

NO
Tratamiento con Quinolona Completar tratamiento por 10 dias

SI

Responde dentro de los 5 dias?

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NO

Sintomtico para diarrea. Completar tratamiento por 10 dias. Considerar colonoscopia, endoscopia digestiva, Biopsia, 41 coloraciones especiales.

Fluxograma de manejo del paciente infectado con VIH y diarrea crnica cuando se cuenta con apoyo de laboratorio

DIARREA CRONICA

Microscopia de Heces x3 (parasitolgico) * Coprocultivo

Se identific el agente patgeno ?

SI

Dar tratamiento especifico

NO
Seguir Fluxograma de figura 10

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Cristoporidiasis
Causada por Especies de Cryptosporidium CD4 srico de <100 cel/ L C. hominis (C. parvum genotipo 1 o genotipo humano), C. parvum (C. parvum genotipo 2 o genotipo bovino), and C. meleagridis. C. canis, C. felis, C. muris afectan al inmunosuprimido La especies zoonticas pueden tener fuerte asociacin con la diarrea crnica que con C. hominis.

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Criptosporidiasis
Criptosporidiosis occure en un incidencia de <1 por 100 persona-aos entre los pacientes con SIDA Ingestin de quistes de Cryptosporidium. C. hominis infeca slo humanos y C. parvum infecta humanos y mamferos - ej vacas. Heces de los animales infectados , incluso en humanos, pueden contaminar el agua. Transmisin persona- persona ( HSH) y nios Se recomienda el lavado de manos, use de barreras durante prcticas sexuales y medidas higinicas

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Formas clnicas de presentacin

Aguda Subaguda de inicio profuso Diarrea acuosa, acompaada de nauseas, vmitos, y dolor abdominal. 1/3 de los pacientes presentan fiebre. Se observa presencia de malabsorcin. El epitelio del Tracto biliar y ducto pancretico puede estar comprometido por Criptosporidium. (Colangitis y pancreatitis)
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Diagnstico
Diagnstico de la criptosporidiosis es microscpico: bsqueda de ooquistes en heces o tejidos. Pueden ser detectados por IFD

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Tratamiento
En el paciente con ARV, con incremento de los Linfocitos CD4 ms de 100cel/L, est asociado con la completa resolucin de la Criptosporidiasis TARGA es parte del manejo de la Infeccin por Criptosporidium No existe un efectivo tratamiento de dirigido contra C. parvum .
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Uso de Paramomicina
Efectiva en altas dosis en modelos animales A meta-analisis de 11 estudios con Paramomicina: Tasa de respuesta: 67% Paramomicina vs placebo en VIH:
Mejora de los sntomas significativa ooquistes y en la carga de

Se recomienda usar paramomicina combinado con Azitromicina Solo beneficio sustancial.

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Nitrazoxanida
Estudio:
Disminucin de la diarrea y el clearance de los microorganismos Sobre todo en pacientes con CD4 srico >50 cells/ L, pero no en aquellos con CD4 srico menor de <50 cells/ L.

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Tratamiento de la Diarrea
Tratamiento de la diarrea sintomtica. Hidratacin y corregir la prdida de electrolitos Diarrea severa= >10 L/da en el paciente con SIDA Hidratacin oral debe realizarse con SRO, soluciones EV que contengan glucosa bicarbonato, potasio y magnesio.
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Prevencin de la Recurrencia
Prevencin de la recurrencia: Ninguna droga ha sido probada ser efectiva en prevenir la recurrencia de Criptosporidiosis.

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ODINOFAGIA Y DISFAGIA
Odinofagia y disfagia = Esofagitis y/o lceras esofgicas
Esofagitis por cndida Esofagitis por Herpes simplex Ulceras idiopticas Ulceras esofgicas por CMV Ulceras esfagicas por VIH* 42 -79 % 2.5 - 16% 22% 42% 36%

* conjuntamente con cndida, CMV o VHS

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Causas de odinofagia o disfagia en pacientes infectados con VIH

Ms frecuentes

Menos frecuentes

Raras

Candida sp. Ulceras idiopticas. Herpes simplex. Citomegalovirus (CMV). VIH. Reflujo gastroesofgico.
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Inducida por drogas (DDI). Linfoma primario. Sarcoma de Kaposi. Histoplasmosis. Carcinoma.

Torulopsis glabrata Criptosporidium p. M. Tuberculosis

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Aspectos Clnicos: Cndida

Cndida albicans
Hongo levaduriforme Examen en fresco con KOH: identificacin de pseudohifas. Candidiasis oral buen predictor de candidiasis esofgica. Causa ms frecuente de esofagitis cuando linfocitos CD4< 200 cl/ mm3 Disfagia ms importante que odinofagia si hay esofagitis.

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Cndidiasis Esofgica
Diagnstico diferencial:
Esofagitis por Herpes simplex. Esofagitis por CMV Ulceras idiopaticas (Aftas) Reflujo gastroesofgico Otras causas:
Linfoma, Sarcoma de Kaposi, criptosporidiosis, histoplasmosis, DDI.

Diagnstico
Endoscopa cultivo
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con

biopsia y

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Tratamiento de esofagitis Candida - Herpes - CMV - Ulceras idiopticas

TRATAMIENTO PARA CANDIDIASIS ESOFAGICA Fluconazol* 200 mg va oral cada 24 horas por 2 a 3 semanas Alternativa: Ketoconazol

TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR HERPES Aciclovir 400 mg va oral cada 5 veces al da por 10 dias Las recaidas son frecuentes pueden requerir terapia supresiva: aciclovir 400 mg va oral cada 12 horas
TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS Ganciclovir 5 mg por Kg por va EV cada 12 horas durante 2-3 semanas seguido de 5-6 mg por Kg por va EV como dosis de mantenimiento de por vida o Ganciclovir 1g va oral cada 8 horas de por vida TRATAMIENTO DE ULCERAS IDIOPATICAS Prednisona ( Cursos cortos ) 50 mg/dia va oral o EV durante 4 semanas disminuyendo 10 mg cada semana. O Talidomida 200 mg oral en la noche por 2 semanas ( Riesgo de Neutropenia ) 10/11/2012 56

Compromiso respiratorio en el paciente VIH: Infecciones pulmonares oportunistas

COMPROMISO RESPIRATORIO
Tos y disnea

Definicin:
Aparicin , persistencia o empeoramiento de la tos, expectoracin, dolor torxico o disnea (leve, moderada o severa, en paciente con infeccin VIH, asociado o no a insuficiencia respiratoria aguda. Los sntomas respiratorios se presentan en u 70% de pacientes infectados con VIH, la TBC es la causa ms frecuente. Si hay disnea pensar en neumona por P.carinii y neumonas bacterianas
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Causas en pacientes infectados con VIH

Microbacteria Parasitos Streptococus pneumoniae Haemophilus influenza Staphylococus aureus Pseudomona aeruginosa Pneumocystis carinii Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium intracellulare toxoplasma gondii

Bacterias

Bacterias Gram negativas Moraxella catarrhalis Rhodococus equi Nocardia asteroides Cryptococus neoformans Aspergillus sp.

Hongos

Neoplasias

Sarcoma de Kaposi

Linfoma de celulas B Carcinoma pulmonar

Procesos inflamatorios

Neumonia Intersticial Linfoidea Neumona Intersticial no especifica

Bronquitis Obliterante Hipertensin pulmonar primaria

Otros

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Aspectos clnicos Compromiso pulmonar: TBC

Caracteristicas Clnicas y radiolgicas del compromiso pulmonar en pacientes con VIH/SIDA CD4: Cualquier cifra. Puede ser la enfermedad que origine la sospecha de infeccin por VIH. Tos, fiebre, perdida de peso. Rx tpica (infiltrado apical y cavidad) con CD4>200 Rx atpica (linfoadenopatia mediastinal, compromiso basal, milia) con CD4<200. Puede existir Rx normal. Sospecha clnica en todo paciente con fiebre, tos o infiltrado pulmonar. BK en Esputo inducido. Lavado gstrico. Hemocultivo. Cultivo de tejidos 60

Tuberculosis

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Aspectos clnicos Compromiso pulmonar: Neumona por P. Carinii

Caracteristicas Clnicas y radiolgicas del compromiso pulmonar en pacientes con VIH/SIDA CD4<200 cel/mm3 Inicio insidioso y curso progresivo. El examen fsico puede ser normal hasta un 50 %. Fiebre, tos no productiva y disnea al esfuerzo. Patrn reticular bilateral difuso o retculo difuso o reticulo nodular, pneumatoceles, neumotrax. Rx normal hasta en un tercio de casos leves. El derrame pleural es raro. DHL strico elevado Esputo inducido con solucin salina (sensibilidad 74 - 84 %). Gases arteriales ( gradiente A-a>20, hipoxemia ) LBA (sensibilidad 89 - 98 %. )
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Neumona por P. Carinii

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Aspectos clnicos Compromiso pulmonar: Neumonia Bacteriana

Caracteristicas Clnicas y radiolgicas del compromiso pulmonar en pacientes con VIH/SIDA CD4: Cualquier cifra. Consolidacin focal Similar en las Frecuentemente en lobar o multilobar. personas VIH drogadictos Cavitado negativas: Gram endovenosos. (Pseudomona) de esputo, Episodios hemocultivo ( recurrentes. Con 80% con bacteremia hasta en bacteriemia ). un 80% . Neumococo Neumona es la causa en el Bacteriana 49% , haemophilus en el 26% y pseudomona en el 10% . Inicio agudo, fiebre, tos productiva disnea,dolor pleuri
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La Neumona por Neumocistis jiroveci: Aspectos epidemiolgicos

Neumocistis jiroveci infecta al humano 2/ 3 de los nios tienen anticuerpos contra Neumocistis jiroveci La Infeccin ocurre por la reactivacin de una infeccin latente o una exposicin al organismo

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Factores asociados al desarrollo de Infeccin por Neumocistis jiroveci Linfocitos CD4 sricos <200 cel/ml. % de Linfocitos CD4 < del 15% Episodios previos de PCP Candidiasis oral Neumona bacteriana recurrente Prdida de peso HIV-1 RNA plasmtica elevada
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Manifestaciones pulmonares y extrapulmonares

Disnea Tos no productiva Fiebre Asociado a Candidiasis oral. Fiebre (en la mayora de los casos) Enfermedad extrapulmonar: puede observarse y se ha asociado con el uso de pentamidina en aerosol.

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TOS y DISNEA BK en esputo X3 Rx Torax

Fluxograma de manejo del paciente infectado con VIH con tos y disnea
SI Tratamiento especifico para TBC

BK Positivo?

Rx torax anormal?

Tratamiento empirico para PCP ( Cotrimoxazol )

SI

Gases arteriales anormales? (Hipoxia, gradiente A-a >20 ) 10/11/2012

Evaluar para bronquitis, Mycobacterium avium, otros. Esputo: BK, hongos, Gram, cultivos. Considerar tratmiento de acuerdo a sospecha diagnstica

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Si Rx de trax anormal: Hallazgos radiolgicos de PCP

Infiltrado intersticial bilateral Puede observarse radiografa de torax normal Ndulos pulmonares Quistes Localizacin en el lbulo superior Neumotorax Presencia de cavernas o derrame pleural. Entre el 13%- 18% de los pacientes con PCP documentado, presentan otra infeccin oportunista concurrente (como: TB, sarcoma de Kaposi, o neumona bacteriana) En un paciente con VIH y Neumotorax debe de sospecharse de PCP
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Diagnstico de PCP
Demostracin del PCP en esputo ( esputo inducido, LBA y micro-organismo en tejido). Patrn intersticial bilateral( ya sealado) Hipoxemia PO2< 70 mm Hg o [A-a] DO2 >35 mm/Hg).

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Sensibilidad y Especificidad de los mtodos diagnsticos de PCP

Mtodo diagnstico Esputo inducido Broncoscopa con LBA Biopsia transbronquial Biopsia pulmonar
Sensibilidad Especificidad

<50 90% 95% 95%

>90% 99% 100% 100%

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Alternativas de tratamiento
TMP-SMX es el tratamiento de eleccin de PCP El tratamiento con TMP-SMX es altamente efectivo en los pacientes con enfermedad leve moderada. Se han detectado mutaciones asociadas con resistencia a sulfa, pero el impacto clnico no est determinado

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Tratamiento
TMP-SMX (15-20 mg TMP y 75-80 mg SMX) /kg cada 6-8h VO o IV TMP-SMX 2 DS c/8h (TMP 5 mg/kg/ c/8h) x 21d ) Alternativa-Enfermedad severa: Pentamidina 3-4 mg/kg/d EV

Alternativa-Enfermedad moderada : Dapsona 100 mg 1vez da + TMP 5 mg/kg c/8h, o Primaquina 15-30 mg qd + clindamicina 600-900 mg EV c/ 68h (o clindamicina 300-450 mg VO cada 6-8hr), o Atovacuona 750 mg c/12hr VO Duracin de la terapia :21 das

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Uso de Corticoides en 23 pacientes con PCP severa

SI (n=12) Superv. al cumplimiento Fracaso respiratorio Estancia de la UCI 75% 25% 1,2 d NO (n=11) 18% 82% 6,3d p

< 0.008 < 0.008 < 0.001

Gagnon NEJM 1990;323:1444

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Prevencin de la recurrencia de PCP

Pacientes con historia previa de PCP (Profilaxis secundaria) Pacientes en TARGA con CD4 srico >200 celu/L (durante 3 meses) Se reintroduce si CD4 srico disminuye a <200 cel/ L o si recurre PCP

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Coinfeccin TB/VIH

 La Tuberculosis es la infeccin oportunista ms frecuente en los pacientes con infeccin por el VIH en todo el mundo

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Distribucin de PCP, Toxoplasmosis y Tuberculosis (Brasil, 1981-2001)

5000 4500 4000

Number of Cases

3500 3000 2500

PCP Toxoplasmosis Disseminated TB

2000 1500 1000 500 0

1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Pulmonary TB

HAART

Teixeira et. al. MoOr1098

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Year

Source: MOH, 2002

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Enfermedades Indicadoras de SIDA

0.6
Sindrome de consumo

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 86

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Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Candidiasis esofgica Neumona por Pneumocystis carinii Diarrea crnica Otras

87

88

89

90

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92

93

94

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96

97

98
77

Datos a Febrero de 1999

Fuente: PROCETSS

Epidemiologa global Tuberculosis

1.75 billones de personas con infeccin por Micobacterium tuberculosis. 8.4 millones de nuevas infecciones por tuberculosis al ao. PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD GLOBAL POR ENFERMEDAD INFECCIOSA EMERGENCIA GLOBAL
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 La infeccin por VIH es el principal riesgo de tener TBC. Aproximadamente el 20-45% de todos los cultivos de M. tuberculosis corresponden a pacientes con infeccin por VIH. Si se tiene un paciente con TBC activa * 70-85%: no se infectan * 15-30%: se infectan. De stos: * 3-5% hacen TBC activa en el ao post exposicin. * Resto: asintomtica ( de stos un 3-5% se reactivan despus, por edad avanzada o inmunosupresin
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 La infeccin por el VIH aumenta el riesgo de reactivacin en la infeccin latente, as como el riesgo de enfermedad progresiva entre los casos de infeccin reciente

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 Los pacientes con infeccin por VIH y que tienen PPD + oscilan entre el 12 y el 33%.
Riesgo de Tuberculosis por Reactivacin. Comparacin entre VIH+ y VIH-

Desarrollo TB (casos 100 pac./ao) VIH+ Total PPD + PPD 2,1 7,9 0,3

VIH-

0 0 0

< 0.001 < 0.005 NS

SELWYNN, P.A. N.Engl.J. Med. 1989; 320:545-550

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 El riesgo de TBC tras exposicin (nueva infeccin) es 5 a 10 veces mayor en los pacientes VIH+ que en la poblacin en general. Existen trabajos que estudian brotes de TBC en pacientes VIH+, se observ que el 17-37% de ellos hacan una enfermedad tuberculosa entre 1 y 4 meses tras la exposicin a un caso ndice, cifra muy superior a la esperada para la poblacin general (3 - 5%) Las altas tasas de enfermedad TBC encontrada en los pacientes PPD negativos y anrgicos pueden explicarse probablemente por la participacin de ambos mecanismos (reactivacin e infeccin exgena)
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 Los pacientes VIH + PPD + se les recomienda profilaxis con INH, o un PPD 5mm, tras descartar enfermedad tuberculosa activa. En pases con tasas de infeccin superiores al 10% de TBC se recomienda profilaxis con INH para los pacientes VIH+ PPD- anrgicos.

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Tasas de incidencia estimadas de TBC, 2000

por 100 000 habitantes

< 10 10 to 24 25 to 49 50 to 99 100 to 299 300 or more No Estimate

WHO 2001

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Prevalencia estimada de la coinfeccin VIH-TBC, 2000

Tasa por 100 000 <5

5 - 9.9 10 - 99

100 - 999
1000 - 4999 5000 or more No estimate

Fuente: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).

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Patogenia
INFECCIN
Multiplicacin pulmonar y diseminacin linftica y sangunea

Infeccin por VIH

Respuesta inmune celular: PPD+

TUBERCULOSIS PRIMARIA

TUBERCULOSIS LATENTE Infeccin por VIH Riesgo anual 5-10% TUBERCULOSIS REACTIVADA
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EFECTO TBC

VIH

TBC aumenta la replicacin del VIH por un factor de 160

Incremento de carga viral (0.2 logs) y disminucin de recuento de CD4

TBC resulta en activacin inmunolgica TBC incrementa la velocidad de progresin a SIDA Alta morbilidad e incrementa la mortalidad
Distribucin bimodal

Mayora fallecen sin diagnstico

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TUBERCULOSIS
Mayor probabilidad de infeccin por TBC en VIH+ Mayor probabilidad de desarrollar TBC activa si VIH+ Mayor nmero de recadas

VIH

Elevada PREVALENCIA de TBC en VIH+

Elevada MORBILIDAD de la TBC en pacientes con VIH.

Causa ms importante de MORTALIDAD en pacientes con VIH.

La TBC ACELERA LA PROGRESIN de la infeccin por VIH

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EFECTOS VIH

TBC

VIH es el factor mas importante en desarrollar TBC

Riesgo es 7 -10% /ao VS 5-10% de por vida en pacientes sin VIH

Riesgo de progresin de TBC primaria Altamente asociado con reinfeccin

Se estima que 60-75% de casos de TBC en pacientes con VIH en reas de alta endemicidad debidos a reinfeccin TBC MDR Cepas mltiples

Riesgo de muerte debido a TBC es 2 4 veces mayor independientemente del estado inmunolgico 10/11/2012 89 del paciente

EFECTOS VIH

TBC

LA INFECCIN POR VIH AVIVA LA EPIDEMIA DE TUBERCULOSIS

Elevada prevalencia de TBC en pacientes VIH. Diagnstico difcil y tardo

Aumenta la transmisin y posibilidad de contagio

TUBERCULOSIS MULTIRESISTENTE: Mal cumplimiento del tratamiento. Fallo mdico (deteccin tarda, mala supervisin del tto y medidas de aislamiento)
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TBC y VIH
Asociacin frecuente Qu preguntas nos hacemos?
Profilaxis: A quin ? Cunto tiempo ? Qu doy ? Cunto debe durar el tratamiento de la TBC? Interacciones Cundo iniciar el TARGA? Qu TARGA elegir?
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Incidencia de IOs EuroSIDA

Raras si el CD4 es elevado Predictores de aparicin si CD4 bajos: ltima cifra de CD4, inicio de TARGA Si CD4 altos, nico factor predictor de IOs fue el ser PVVS
Inicidencia de IOs y ltima cifra de CD4
Incidence per 1000 PYFU (95% CI)
100 10 1 0.1 0.01 0.001

CMV/MAC/TOXO

PCP/OC

TB

Latest CD4+ Cell Count 10/11/2012

Dintel de CD4 por encima del cual es poco frecuente que aparezcan las IOs

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Podlekareva D, et al. CROI 2006. Abstract 783.

Impacto del TARGA en la incidencia de TBC en pacientes con VIH

TB Incidence Rate (Cases/100 PYs)

Reduccin inicial de la incidencia de 11% a 3% Permanece baja a lo largo de 5 aos pero es de 1% por ao de TARGA La respuesta al TARGA es buena pero menor que en pacientes sin TBC
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Incidencia de TBC durante TARGA 5.5 4.5

P trend = .02

3.5 2.5 1.5 0.5 -0.5 1 2 3 4 Years of HAART

Lawn S, et al. CROI 2006. Abstract 68.

5
93

Duracin ptima del tratamiento

Pacientes HIV+ en India, naves Aleatorizado; detectar un descenso en las respuestas desfavorables* de un 20% a un 10% Isoniazida (INH) + rifampicina (RIF) + pirazinamida + etambutol x 2 m, y luego INH + RIF durante 4 o 7 m Respuesta similar en 4 y 7 meses
Swaminathan S, et al. 12th CROI, Boston 2005, #141

Varn Edad media (aos) CD4+ <200 cels/mm3 Sensible a todos los tuberculostticos Res desfavorable:* recada Respuesta Favorable: BAAR negativo Cultivo negativo

4m (n=81) 84% 35 69% 88% 14 7 67 93% 99%

7m (n=77) 71% 35 69% 88% 21 9 56 98% 95%

p = NS for all outcomes

*Unfavorable response = failure, relapse, default, death 94

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INTERACCIONES
RIFAMPICINA: Contraindicados:
Todos los IPs excepto RTN DLV

RIFABUTINA: Contraindicados:
SQV

No restricciones:

No contraindicaciones pero s ajuste de dosis:

IDV, NFV, APV, LPV EFV

Efavirenz dar 800 mg? Nevirapina (Control No ajuste dosis RFB: funcin heptica) NVP 600 mg/da? Zidovudina, Estavudina y Abacavir 10/11/2012

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Momento de inicio de TARGA y de TBC

SI CD4>300 cel/mcl:
Iniciar TBC y vigilar

Si CD4 entre 200 y 350 cel/mcl:

Decisin individualizada retrasar TARGA hasta fin TBC?

Si CD4<200 cel/mcl:
Inicio TARGA lo antes posible
Si CD4 >100 cel/mcl esperar a fin fase induccin? Si CD4 <100 cel/mcl durante la fase de induccin una vez asegurada la tolerancia de TARGA
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Momento de inicio de TARGA y de TBC

Estudio retrospectivo de 344 pacientes con VIH y cultivos positivos para TBC 19962000 79% PVVS Media CD4+ = 97 cels/mm3 20% diagnstico previo de SIDA 74% con TARGA, de los cuales el 88% iniciaron TARGA y tto para TBC simultneamente Progresin a CDC B C muerte en un 38% Factores de riesgo de progresin (anlisis multivariante): CD4 bajos en el momento de diagnstico de TBC Diagnstico previo de SIDA No ventajas en retrasar el TARGA tras completar tratamiento para TBC Moreno S, et al. 12th CROI, Boston 2005, #890
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Enfermedad por Citomegalovirus

Ocurre en pacientes con CD4 srico <50 cells/ L, en los que no han recibido TARGA o han fallado en responder a los ARV. Otros factores de riesgo: Infeccin oportunista previa MAC HIV-1 RNA >100,000 copias/mL
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Enfermedad por Citomegalovirus

Ocurre en pacientes con CD4 srico <50 cells/ L, en los que no han recibido TARGA o han fallado en responder a los ARV. Otros factores de riesgo: Infeccin oportunista previa MAC HIV-1 RNA >100,000 copias/mL
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Retinitis por CMV

Caracterstica clnica ms comn. La Retinitis occurre como una enfermedad unilateral. La retinitis perifrica puede ser asintomtica Lesiones de Retina o en la mcula estn asociados a disminucin de la agudeza visual Infiltrados vasculares blanquecinos Hemorragia intra-retinal / Inflamacin del vtreo

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10/11/2012

Muchas gracias

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