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Actualización fibrilación auricular

Reflexiones sobre la evidencia existente y nuevas opciones terapeúticas

Epidemiología
• La FA es el trastorno más frecuente del ritmo cardíaco1

Afecta al 1-2% de la población mundial

• Aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1 • Afecta a 5-10% de personas > de 80 años1 • En 2007, 6,3 millones de personas en EE.UU., Japón, Alemania, Italia, España, Francia y Reino Unido vivían con una FA diagnosticada2 • Con el envejecimiento de la población es previsible que esta cifra se duplique en 50 años3 • Frecuentemente se asocia a enfermedades cardiovasculares diversas. • Pero un porcentaje significativo son “solitarias” (lone atrial fibrilation).

1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

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La prevalencia de FA aumenta con la edad
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Prevalencia de FA (%)

7 6 5 4 3 2 1 0
Población general > 60 años > 80 años

Edad
1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

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Prevalencia
• Las cifras de prevalencia son distintas en las diferentes áreas geográficas. – 4,5 millones de personas tienen FA paroxística o permanente en la UE. – 2,2 millones en EE UU. – En regiones caucásicas del mundo pobres estadísticas (?) • • • • • La prevalencia en la población general es de 1-2%. En mayores de 80 años hasta un 5-15%. > afectación de varones Riesgo de Sufrir FA a lo largo de la vida 25% en > 40 a. FA asocia un riesgo de ictus 5 veces superior al de la población general
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1. Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004;110:1042-1046. 2. Decision Resources. Atrial Fibrillation Report. Dec 2008. 3. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

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Incidencia de FA 6 .

et al. si es eficaz de manera inicial. *FA Recurrente. no es eficaz la cardioversión o. Dec 2008. Decision Resources.Clasificación La más aceptada actualmente es la del consenso del American College of Cardiology. JAMA 2001. Lloyd-Jones DM. 3. Atrial Fibrillation Report. 1. 2.110:1042-1046. generalmente antes de 7 días (muy a menudo a las 48 h) y suele seguir un patrón recurrente (dos o más episodios) *FA Persistente: Dura más de 7 días y no revierte espontáneamente. Go AS. et al.285:2370-2375. no significa siempre una FA de reciente comienzo. episodios de FA intercalados con periodos de ritmo sinusal *FA Paroxística: revierte espontáneamente. las cuales clasifican la FA según su evolución clínica: *Primer episodio de FA. ya que es frecuente hallarnos ante un paciente con FA de tiempo de evolución. recidiva a las 24 h. sí con cardioversión farmacológica ó eléctrica. *FA Permanente: Ritmo estable en FA. la American Heart Association y la Europen Society of Cardiology. . Circulation 2004. que se diagnostica casualmente en un ECG de rutina o por una complicación de la FA.

Evolucion de la FA diagnosticada 8 .

incluyendo HTA. 9 .Formas de Presentación de FA 1 episodio paroxística persistente Cede sola Permanente Cede con fármacos o cardioversión Fibrilación auricular “solitaria”: Edad <60 años y ausencia de cardiopatía.

FA “solitaria” • • • La proporción de FA “solitaria” es variable de un 12 a un 30% Varía según la forma de presentación. En general reversible sola o con intervención. 14% 1 episodio 15% paroxística 10% persistente Permanente 4% 10 .

• Asociación con factores asociados son: – HTA (58%) – Cardiopatía estructural en el 47% (isquémica 37%. hipertensiva y dilatada 8%) – Diabetes mellitus 22% – Hipertiroidismo 1. valvular 30%.Factores de riesgo de FA • Edad +75 años • Sexo: femenino.5% 25% FA =Una enfermedad Coronaria más ? 11 .

Una vez que la arritmia se inicia es mantenida por un mecanismo de reentrada.FISIOPATOLOGIA Los mecanismos subyacentes de la FA no se conocen por completo. . • Sustrato anatómico y • Electrofisiológico • Un disparador específico (a menudo latidos ectópicos auriculares o pulmonares) • Un modulador (sistema nervioso autónomo).

13 .Cambios estructurales macroscópicos • Dilatación auricular izquierda y fibrilación auricular.

.• Patrón de actividad eléctrica generada.

• Si hay o no inestabilidad hemodinámica.IMPORTANTE TENER CLARO…. el enfoque terapéutico será diferente. – El 25-30% duración menor de 48 horas – El 20% de duración desconocida resto son episodios de larga duración. . • Si la duración del episodio es mayor o menor de 48 h. -Si existe cardiopatía estructural …ya que dependiendo de todo esto.

Tratamiento Objetivos generales: • 1) aliviar los síntomas por los que acude el paciente a urgencias. ¿ Cómo ? *Mediante el control de la FC *Restauración del ritmo sinusal *Profilaxis tromboembólica . • 2) evitar las complicaciones derivadas del deterioro hemodinámico de la propia arritmia • 3) prevenir los fenómenos tromboembólicos.

Profilaxis de la tromboembolia arterial en urgencias • Respecto a las recomendaciones concretas de profilaxis antitrombótica. se distinguen tres situaciones clínicas distintas: 1) FA no valvular 2) FA asociada a válvula protésica o valvulopatía mitral 3) cardioversión de la FA. .

2 pts – 0 points – low risk (1.0 strokes per 100 patient years) – 1-2 points – moderate risk (2.1) FA no valvular Estratificación del riesgo. et al.9-18.: JAMA 2001) – – – – – Congestive heart failure .0 strokes per 100 patient years) – > 3 points – high risk (5.1pt Hypertension .1pt Stroke or TIA .1 pt Diabetes . • CHADS2 (Gage.8-4.2 strokes per 100 patient years) .2-3.1pt Age > 75 .

Lip Y. . et al. 137(2):263 Perfeccionar la estratificación del riesgo clínico para predecir accidente cerebrovascular y tromboembolismo en la fibrilación auricular. Chest 2010.

et al.Lip Y. 137(2):263 . Chest 2010.

4% events • CHA2DS2-VASc 0: 0 events • CHA2DS2-VASc score 1: 0.6% events Our approach: anticoagulation when Isch stroke risk > 0.9%/year .6% events • CHA2DS2-VASc score 2: 1. CHA2DS2VASc • CHADS2 score 0: 1.CHADS2 vs.

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junto a las de hemorragia. que tal vez sea oportuno incorporar la generalización de las escalas de valoración de riesgo de ictus propuestas. podría mejorar la atención de los pacientes con FA y aumentar la prescripción de ACO al eliminar el componente subjetivo de esta decisión. Emergencias 2012. 24: 300-324 .• De este estudio concluimos.

Emergencias 2012. 24: 300-324 .

. sino que indica la necesidad de un control más estricto de la anticoagulación. una puntuación alta en dicha escala no contraindica el tratamiento anticoagulante.• Por ello.

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11%/yr – Equivalent bleeding to warfarin less hemorrhagic stroke than warfarin .53%/yr – Less bleeding than warfarin • Warfarin 3.71%/yr • Dabigatran 150 mg twice daily – More effective than warfarin in stroke prevention • Dabigatran (150mg) 1.RE-LY • Dabigatran 110 mg twice daily – Equal to warfarin in stroke prevention • Warfarin 1.36%/year – dabigatran (110mg) 2.69%/yr – dabigatran (110mg) 1.

March 2011 .

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resultan afectados por la warfarina los siguientes factores dependientes de la vitamina K: Factor VII. Factor IX.Cascada de coagulación Vía intrínseca (contacto) X Inhibidores directos de Xa Vía extrínseca (factor tisular) Antitrombina Inhibidores indirectos de FXa Heparina/ HBPM Xa Antitrombina Cofactor II de la heparina Xa inactivada Warfarina* Protrombina Trombina (IIa) Trombina inactivada Fibrinógeno Fibrina Dabigatrán etexilato *Además. Proteína S 30 . Proteína C.

2. . salvo en el caso de válvulas protésicas mitrales.5-3. Profilaxis en la fibrilación auricular asociada a válvula protésica o valvulopatía mitral • Este riesgo justifica siempre la anticoagulación. • Los únicos fármacos aceptados actualmente para la profilaxis tromboembólica en estas situaciones son los fármacos AVK.5). con los cuáles se debe mantener un nivel de anticoagulación con un INR de 2 a 3.5 (2. en que debe ser superior a 2.

FA + previo AIT European Atrial Fibrillation Trial Study Group.Eventos según INR . N Engl J Med 1995. 32 .N=214. 333:5.

5 1.0 3.6-3.5 3.5 > 4.0-2.1-3.6-4.0 4. Hylek EM. 349:1019-1026.1-4. N Eng J Med 2003.9 2. et al.5 2.0) Ictus isquémico Hemorragia intracraneal 80 Episodios/1000 años-paciente 60 40 El efecto anticoagulante de los antagonistas de la vitamina K se optimiza manteniendo las dosis terapéuticas dentro de un intervalo muy estrecho 20 0 <1.0-3. .5 33 Índice internacional normalizado (IIN/INR) 1.5-1.Intervalo terapéutico estrecho con AVK INR diana (2.

3. • En FA de corta duración se recomienda una dosis previa de heparina. se debe anticoagular previamente al paciente durante un mínimo de tres semanas antes de proceder a la cardioversión y continuar con la anticoagulación durante un mínimo de 4 semanas después de la misma Emergencias 2012. Profilaxis en la restauración del ritmo sinusal (cardioversión) • El límite de 48 horas para distinguir un episodio de corta duración. 24: 300-324 . • En los casos superior a las 48 horas. preferiblemente heparina de bajo peso molecular.

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Control de la frecuencia cardiaca OBJETIVOS. . • Evitar la aparición de efectos adversos. sin comprometer el gasto cardiaco. • Permitir una adecuada tolerancia al esfuerzo • Preservar la calidad de vida.

• Objetivos del control de frecuencia cardiaca. .

1.Control de la respuesta ventricular Pacientes candidatos a esta medida terapeútica: -Pacientes con FA recurrente (paroxística o persistente) sin tratamiento con fármacos antiarrítmicos para control de la respuesta ventricular durante los espisodios paroxísticos. -Pacientes con FA de causa aguda mientras se resuelven los factores que actuaron como condicionantes -Pacientes con FA persistente o de reciente diagnóstico con respuesta ventricular rápida mientras se completa el tiempo de anticoagulación reglada para realizar cardioversión eléctrica programada -Pacientes con FA crónica y respuesta ventricular rápida. .

Control de la respuesta ventricular .

V ) Fármaco Dosis de carga Comienzo de accion ESMOLOL 0.5 mg/kg en 1 min 5 min Dosis de mantenimiento 0.( I.05-0. seguidos de 1200 mg/día (infusión contínua) 2h 0.075-0.2 mg/kg/min PROPANOLOL 0.5 mg 5-7 mg/kg en 30 min.25 mg/2h hasta máx 1.25 mg/kg en 2 min 2-7 min 5-15 mg/h VERAPAMILO 0.15 mg/kg 5 min DILTIAZEM 0.25 mg/día DIGOXINA AMIODARONA 200-400 mg/día .15 mg/kg en 3-5 min 2 min 0.Fármacos más empleados en el control de la FC.125-0.

25 mg/2 h (máx 1.O ) Fármaco Dosis de carga 0.325 mg/día DIGOXINA DILTIAZEM -- 2-4 h 120-360 mg/día ( varias dosis) METOPROLOL -- 4-6 h 25-100 mg/12 h 80-240 mg/día ( varias dosis) PROPANOLOL -- 60-90 min VERAPAMILO 800 mg/día 1 semana 600 mg/día 1 semana 400 mg/día 4-6 semanas 1-2 h 120-360 mg/día ( varias dosis ) 200-400 m/día 1-3 semanas AMIODARONA . ( V.Fármacos más empleados en el control de la FC.125-0.5 mg) -- Comienzo 2h Dosis mantenimiento 0.

• La combinación de digoxina o betabloqueantes o digoxina-diltiazem es útil • La amiodarona no es nunca una opción para el control crónico de la frecuencia 42 .Control de frecuencia • La digoxina en monoterapia proporciona un control insuficiente. especialmente en la respuesta al ejercicio. • Son de primera opción los betabloqueantes o antagonistas del calcio.

. control de la frecuencia indulgente es tan eficaz como el control de la frecuencia estricta y es más fácil de lograr.• Conclusiones En pacientes con fibrilación auricular permanente.

. el paciente ha estado correctamente anticoagulado las 3 semanas previas • Es importante recordar que en los episodios de FA paroxística. y por tanto con tendencia a autolimitarse. el objetivo del control del ritmo es acortar la duración de la crisis y favorecer un control sintomático.Control del ritmo en la fase aguda (I): restauración del ritmo sinusal • Sólo se planteará si la duración es inferior a 48 horas.

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.Control de la frecuencia no es inferior al control del ritmo para la prevención de la mortalidad y morbilidad por causas cardiovasculares y puede ser el tratamiento adecuado en pacientes con una recurrencia de la fibrilación auricular persistente después de la cardioversión eléctrica.

Principios para guiar el tratamiento antiarrítmico • El control sintomático y la mejora de la calidad de vida. . Esto no implica necesariamente la eliminación de todos los episodios de FA. • El objetivo ideal de eliminar por completo la FA no siempre se alcanza y no por ello debe considerarse la recurrencia en sí misma como un fracaso siempre que el antiarrítmico consiga que los episodios sean menos frecuentes y/ó mejor tolerados que antes.

• La proarritmia inducida por fármacos y/o los efectos secundarios extracardiacos son eventos frecuentes. • Debe considerarse el uso de antiarrítmicos antes de la cardioversión eléctrica en los pacientes que han tenido recurrencia previa postcardioversión en ausencia de antiarrítmicos. • La seguridad debe primar sobre la eficacia a la hora de guiar la elección del FAA.Principios para guiar el tratamiento antiarrítmico • La eficacia de los antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal es modesta. .

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RECOMENDACIONES. etc). a menos que el riesgo de ictus sea bajo o presenten contraindicaciones esecíficas para la utilización de warfarina ( trombocitopenia.. El control del ritmo es apropaido cunado intervienen otras consideraciones especiales. tales como los síntomas del paciente. Grado: 1A . El control del ritmo no ha demostrado ser superior a el ontrol de la frecuencia ( con anticoagulación crónica) en la reducción dela mortalidad y la morbilidad y puede ser inferior en algun subgrupo de pacientes que el control del ritmo.. alcoholismo. tolerqancia al ejercicio y preferencias del paciente. Grado: 2A • Recomendacion 2: es con fibrilación auricular deben recibir anigoagulación crónica con dosis ajustadas de warfarina. • Recomendacion 1: El control de la frecuencia con anticoagulación crónica es la estrategia recomendada para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular. trauma reciente o cirugía.

La digoxina es eficaz exclusivamente en reposo y por tanto debe ser utilizado como un agente de segunda línea para el control del ritmo en la fibrilación auricular. tanto la cardioversión directa (Grado: 1C+) como la cardioversión farmacológica (Grado: 2A) son opciones apropiadas. .. Grado: 1B • Recomendacion 4: Para los pacientes que escogen la cardioversión aguda para conseguir un ritmo sinusal en la fibrilación auricular para conseguir un ritmo sinusal en la fibrilación auricular. diltiazem y verapamil ( en orden alfabético). metoprolol.• Recomendacion 3: Para los pacientes con fibrilción auricular las siguientes drogas se recomiendan por su demostrada eficacia en el control de la frecuencia durante el ejercicio y en reposo: atenelol.

En un grupo seleccionado de pacientes cuya calidad de vida se ve afectada por la fibrilación auricular. . La elección del agente depende fundamentalmente de los riesgos específicos de los efectos secundarios según las características del paciente. Grade: 2A • Recomendation 6: La mayoría delos pacientes revertidos a ritmo sinusal desde una fuibrilación auricuar no deben ser tratados con terapia para el mantenimiento del ritmo dado que los riesgos superan a los beneficios.• Recomendation 5: Tanto la ecocardiografía transesofágica con anticoagulación previa seguida por cardioversión precoz ( en ausencia de trombo intracardíaco) con anticoagulación postcardioversión versus cardioversión diferida con anticoagulación pre y post son estrategias adecuadas para el manejo de los pacientes que eligen la cardioversión. los agentes farmacológicos recomendados para mantener el ritmo son amiodarona. propafenone. disopyramide. y sotalol (orden alfabético).