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DESNUTRICION EN PEDIATRIA

DESNUTRICIÓN
• Cuadro clínico producido por alteración de metabolización o utilización de uno o varios nutrientes, ya sea por carencia en la ingesta o defecto patológico que impide su absorción, transporte o utilización por las células.

• A nivel mundial existen 480 millones de personas que sufren desnutrición crónica, aproximadamente el 10.5% de la población mundial. • En América Latina, más del 50% de los niños menores de 6 años sufren de desnutrición.

Factores de Riesgo • • • • • • • • • Bajo peso al nacer Muerte de hermano antes de 12 meses Analfabetismo Pobreza Nacimientos múltiples Falla estímulo a la lactancia materna Gran cantidad de hermanos Alcoholismo familiar Familia mal constituida .

excepto la energía (promedio). para todos los nutrientes . . • Recomendación ingesta = promedio + 2DS.DESNUTRICION • Balance energético= ingesta energética gasto energético +cambios reserva energética.

DESNUTRICIÓN GASTO ENERGETICO • Metabolismo basal (45%-50%) • Efecto térmico de los alimentos (10%).B. • Actividad (25%) • Crecimiento (RN 50%-60%. 1 año 5%) Metabolismo en reposo= M. . 6 m 10%.costo del transporte de nutrientes y su conversión a las distintas formas de depósitos. + efecto térmico de los alimentos. 2m 35%.

en la que se ubica .esperado D.DESNUTRICION • Crecimiento: requiere energía y proteinas (> a > velocidad de crecimiento) • Z score = observado.S.

DESNUTRICION Patrón de referencia Punto de corte Lactante < 1 año: P/E > 1.S. < Pc 10 T/E < Pc 5 .S. -2D.<6 años: P/T > 6 años : IMC > 6 años : talla baja -2D.

P/E T/E P/T N N . desc D.comp.Crón.PARÁMETRO D. Crón.Aguda DESNUTRICION D.

DESNUTRICION • Retraso en el incremento ponderal : 1.-Causas orgánicas: -Vómitos. RGE severo. -Diarrea .-Causas no orgánicas: -Inadecuada oferta en cantidad y calidad -Ingesta inadecuada 2.

fiebre aumenta M.DESNUTRICIÓN 2.disminución síntesis ketonas. glucocorticoides. -Cambios en metabolismo aminoácidos (aumento proteínas de fase aguda) . catecolaminas) -Cambios en metabolismo lípidos: hiperlipemia. -Cambios metabolismo glúcido: resistencia insulina (aumentan glucagón. PGE2). .B. ACTH.Anorexia (IL1 .-Causas orgánicas: • -Infecciones a repetición: . En 10%-15% / ºC. .

R.DESNUTRICION • Enfermedades respiratorias: -Infecciones frecuentes -Anorexia -vómitos frecuentes -Aumenta gasto metabólico basal -Aumenta trabajo respiratorio muscular -Modificación C.(aumenta) • Patología neurológica: -¿Falla factor crecimiento? -Succión débil o ausente .

C.) .DESNUTRICION • Patología neurológica : -Mal cierre labial -Incoordinación deglución -RGE frecuente -Neumonias aspirativas -Hipertonía (aumenta 10% gasto calórico) • Diarrea con malabsorción • Patología Nefrourológica: -ITU -Tubular -Glomerular (I.R.

DESNUTRICION • Patología cardiaca: -Insuficiencia cardíaca: -dificultad para alimentarse. ingesta calórica insuficiente -alteraciones de la absorción intestinal -aumento requerimiento energético -infecciones respiratorias recurrentes -Cardiopatía cianótica: -multiplicación celular alterada -inadecuada utilización de nutrientes .

DESNUTRICION • Patología metabólica : -Anorexia -Vómitos cíclicos -Descompensación con infecciones • • • • • Cromosomopatías y genetopatías. politraumatizado. Cáncer Enfermedad hepática crónica Anorexia Nerviosa Gran quemado.gran cirugía .

. absorber o metabolizar adecuadamente los alimentos o de una insuficiente ingesta que no cubre las mayores pérdidas o requerimientos de la enfermedad de base. • Secundaria: es el resultado de enfermedades que alteran la capacidad de ingerir.CLASIFICACION ETIOLÓGICA • Primaria: aporte insuficiente de calorías y nutrientes y su origen radica habitualmente en la pobreza siendo prevalente en los países en vías de desarrollo.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA • • • • CALÓRICA (Marasmo) PROTEICA (Kwashiorkor) CALÓRICO-PROTEICA (más común) TALLA BAJA .

secundariamente existe una mala utilización de las proteínas que son desviadas al metabolismo energético para la síntesis de estructuras.MARASMO Desnutrición calórica. Signos: Disminución del crecimiento Desaparición panículo adiposo Atrofia muscular . Se origina por un déficit preponderante de calorías.

para mantener una glicemia adecuada. . • Los triglicéridos de los depósitos grasos son desdoblados en ácidos grasos que proveen algo de energía para muchos tejidos pero no para el sistema nervioso. vía neoglucogénesis.FISIOPATOLOGIA • La ingesta energética es insuficiente para los requerimientos corporales y el organismo utiliza sus propios depósitos. • El glucógeno hepático se agota en pocas horas y la proteína muscular esquelética debe utilizarse.

los valores de proteínas plasmáticas disminuyen menos en el marasmo que el kwashiorkor. . • Debido a que los aminoácidos son movilizados desde el músculo al hígado para la síntesis de proteínas.FISIOPATOLOGIA • Cuando se prolonga la inanición. los ácidos grasos son incompletamente oxidados a cuerpos cetónicos que pueden ser usados por el cerebro y otros órganos como sustrato energético.

.

pero deficitario en proteínas.mucosas y faneras . Signos: Edema Lesiones de la piel.Kwashiorkor • (Sindrome pluricarencial de la infancia) • Desnutrición proteíca. Existe un aporte normal o elevado de calorías.

DESNUTRICION Características Marasmo Kwashiorkor Edad Proteínas séricas Edema Anemia Avitaminosis Hígado graso Mucosa intestino Alt. presente mínima > 1 año presente presente presente presente aplanamiento presente importante . inmunidad Esteatorrea < 1 año N ausente ausente ausente ausente lesiones min.

-disminución C.I. . además de la nutrición. -alteración del aprendizaje -alteración conducta en clases -alteraciones motricidad fina • vital la estimulación neurológica y afectiva precoz .DESNUTRICION • Desnutrición precoz y desarrollo neurológico.

-Aflatoxinas -Presencia de radicales libres .DESNUTRICION KW • FISIOPATOLOGIA KWASHIORKOR (KW) -Deficiencia ingesta proteínas.

Aa del catabolismo son reutilizados en la síntesis proteíca .Disminuye la síntesis de proteínas especialmente en tejido muscular .DESNUTRICION KW • METABOLISMO PROTEICO .Disminuye la excreción urinaria de N . viscerales tejido graso .La < disponibilidad de aa. Impide la renovación de prot.

DESNUTRICION KW • EDEMA: – En relación a la hipoproteinemia – Disminución principalmente de las albúminas y en < proporción de las alfa y beta globulinas – disminución del aporte proteínas lleva en último término a de las prot. hepáticas de exportación (albúmina) .

Déficit de hierro y folatos . . lesión de mb.Anemia es constante y prominente en Kw.DESNUTRICION KW • ALTERACION HEMATOLOGICA . Retardo en la hemoglobinización y cambios megaloblásticos .Vida media del GR está alterada ( dism. .por radiacales.En la MO. Superóxidismutasa.glutatión peroxidasa).

(falla transporte) .) .mucosas.Signos clínicos por déficit (pelo.DESNUTRICION KW • VITAMINAS Y CLINICA .piel.Vitamina A baja en el plasma con depósito hepático normal.

.DESNUTRICION KW ALTERACION HEPATICA el volúmen por infiltración grasa (TG) Al disminuír la síntesis de betaglobulina disminuye la disponibilidad de apoproteínas para la formación de lipoproteínas de baja densidad.

Alteración metabolismo de las sales biliares. lo que favorece la contaminación bacteriana alta . -Atrofia mucosa intestinal. .disminución de HCl y la respuesta a la pentagastrina .disminución de disacaridasas favorecen la malabsorción.producción de toxinas y metabolitos bacterianos malabsorción.Atrofia mucosa gástrica.DESNUTRICION KW • GASTROINTESTINAL .

Infiltración grasa y necrosis fibrinoide en miocardio.Disminución voltaje y frecuencia cardiaca • RENAL: .Disminución volumen de eyección .Alteración en la concentración y dilución de orina .DESNUTRICION KW • CORAZON: .Disminución cavidades cardiacas . .

ALTERACION INMUNOLOGICA KW • Los efectos principales están dados sobre: – Inmunidad celular – El sistema del complemento – Actividad microbicida de los leucocitos – Respuesta de anticuerpos e IgA secretora .

de Ac en las mucosas • Enfermedades más prolongadas. •Hipogamaglobulinemia. interferón.IgE •Vida media IgG . LT4 más afectados que LT8.pero C4. •Dism.ALTERACION INMUNOLOGICA KW • Dism IgA secretora y resp.C5 y C1 normales •Linfopenia en 15%.sepsis a gram negativo. • Disminución elementos del C’. IgA.

DESNUTRICIÓN • Cambios inmunológicos: Células T In vivo test cutáneos (-) In vitro disminución número cél.T disminución respuesta mitogénica Células B (Inmunoglobulinas) Marasmo Kwashiorkor Ig séricas (G .E) aumentan disminuyen Respuesta anticuerpos disminuida disminuida Ig A secretora disminuida disminuida .A .M .

detención del crecimiento.Hipocalcemia . alteración inmune.Hipomagnesemia . .disminución del crecimiento cerebral).(edema.ulceraciones cutáneas.Hipofosfatemia .DESNUTRICION • OLIGOELEMENTOS .Zn disminuído.

Disminuye el metabolismo basal .Disminuye .se detiene el crecimiento AHORRO EN EL GASTO CALORICO .Disminuye la actividad física .DESNUTRICION • FISIOPATOLOGIA MARASMO (M) • Más frecuente en menores de 1 año • Mecanismos adaptativos: .

se desencadena una serie de mecanismos endocrinológicos . • Hormona de crecimiento.TSH.iniciados por la hipofunción hipofisiaria debida a su vez a una disminución en la estimulación hipotalámica con lo que se produciría un verdadero pan hipopituitarismo.• Se postula que como consecuencia a la restricción calórica.Acth .

• El uso de los aminoácidos en oxidación disminuye su disponibilidad para la síntesis proteica. ( Na intracelular y K) • La hipoinsulinemia determina movilización de ácidos grasos y aminoácidos para el metabolismo oxidativo y glucogénesis. • La masa corporal magra y la adiposa son consumidas . • Los ácidos grasos libres son movilizados desde el tejido adiposo.• La reducción del gasto calórico más fundamental es el retardo de la actividad de la bomba de sodio.

ALTERACIONES RENALES (M) • La filtración glomerular está disminuída • Se altera la capacidad de concentrar o diluír la orina. Poca tolerancia a las cargas hídricas • Aumentan las pérdidas urinarias de Na y K • Fx suprarrenal alterada > pérdida de Na .

índice mitótico en las criptas al igual que las disacaridasas (lactasa) .• ALTERACION GASTROINTESTINAL (M) • Atrofia de páncreas e hígado con de proteínas y lípidos.y sobrecrecimiento bacteriano • Acortamiento y disminución del número de vellosidades. malabsorción • En duodeno hay de ácidos biliares conjugados.

Porcentaje de sideroblastos aumentado .Anemia ausente o leve .Morfología y vida media del GR normal .DESNUTRICION • ALTERACIONES HEMATOLOGICAS (M) .La deficiencia de hierro aparece al iniciarse la rehabilitación .

Disminuye IgA secretora • Timo y ganglios linfáticos atrofiados • Disminuye interferón.ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD (M) • Recuento leucocitario disminuído • Barreras naturales alteradas . IL.Alteración en la integridad de piel y mucosas .Disminuye concentración lisosomal . • Hipergamaglobulinemia sérica .

DESNUTRICION • Cambios endocrinológicos -GH -somatomedina -insulina -glucagón -T3/T4 -cortisol -ADH Marasmo Kwashiorkor disminuye aumenta disminuye disminuye disminuye aumenta disminuye aumenta aumenta .

ALTERACIONES DEL SNC • Detención desarrollo y atrofia del cerebro • Disminución de la arborización dendrítica • Alteración en la orientación del axón .

C. B2 • Secuestro en SER de Fe.EFECTOS DE LA INFECCION EN EL ESTADO NUTRICIONAL • • • • Reduce el apetito Reduce la ingesta de alimentos sólidos Disminuye la absorción de nitrógeno Aumenta las pérdidas metabólicas de N. VitA. Cu. Zc. Mg. P. Zn • Aumenta movilización de aminoácidos . K. S.

Valoración compartimento proteíco Prot.Mediciones antropométricas .Historia clínica .Exámen físico . muscular : diam. del brazo índice Cr/Talla >90 .DESNUTRICION EVALUACION NUTRICIONAL .

¿Recibe . e ingiere de manera adecuada el niño lo ofrecido? .ANAMNESIS • 1.¿Existe algún factor de riesgo predisponente? • 2.¿Existe una oferta adecuada en calidad de los nutrientes? • 5....acepta...¿Existe una oferta adecuada en cantidad de nutrientes? • 4.¿Existe algún factor de riesgo gatillante? • 3.

.¿Presenta algún error congénito del metabolismo que impida la adecuada utilización de los nutrientes? .• ANAMNESIS • 6.¿Tiene pérdidas digestivas aumentadas? • 8.-¿Presenta infecciones recurrentes? • 9..¿Presenta vómitos y /o regurgitaciones frecuentes? • 7.¿Presenta hipertonía o insuficiencia de algún órgano o sistema que pudiera aumentar sus requerimientos? • 10..

Evaluación Nutricional
• Parámetros antropométricos: -peso -talla -circunferencia craneana -pliegue tricipital -perímetro braquial
• Parámetros de laboratorio: -albuminemia -hemograma -proteinemia -ferremia -creatininemia -Nitrógeno ureico -uremia -saturación de transferrina

DESNUTRICION
Prot. visceral: Albúmina >3.5 gr/l Transferrina 200-300 mg/dl Linfocitos >2000 • Valoración comp. graso Pliegue cutáneo % grasa corporal

DESNUTRICION
Valoración de la inmunidad: - Linfocitos totales - Pruebas de hipersensibilidad cutánea - Fracción C3 del complemento

DESNUTRICION Balance energético durante la ganancia rápida de peso Normal Recuperación BMR Actividad Mantención Crecimiento Total (cal/Kg/día) 55 25 80 40 120 55 35-65 90-120 60 150-180 .

DESNUTRICION • TRATAMIENTO Prevención : -control adecuado embarazo (riesgo) -evitar el BPN -lactancia materna exitosa -suplementación vitaminas y minerales -identificación precoz riesgo de desnutrir -diagnóstico y tratamiento oportuno de factores predisponentes y precipitantes EDUCAR .

según peso ideal b..TRATAMIENTO DESNUTRICION Calorías: a.según peso real + 5-6 cal/gr tejido nuevo / t’ t’ =tiempo deseado de recuperación c.5 .5 mg/ kg /día Cu : 80 mcg /Kg/día Vitaminas .4 gr/Kg/día Micronutrientes: Fe : 2 mg / Kg /día Zinc: 0.-130-180 cal /Kg/día en el lactante menor (cálculo rápido) Proteínas: 2..

25% niños BRASIL 4000 pacientes 12% desnutrición severa 35% desnutrición moderada .Desnutrición en pacientes hospitalizados • La prevalencia actual de desnutrición de los pacientes hospitalizados oscila entre el 30-55% • Alta prevalencia de desnutrición hospitalaria USA 30 .40% adultos 20 .

• Se asocia con: – Aumento en complicaciones – Prolongación de la estancia hospitalaria – Mayores costos hospitalarios .Desnutrición en pacientes hospitalizados • La desnutrición es un problema significativo en pacientes hospitalizados.

• • • • • • Pacientes en riesgo: Historia de enfermedades crónicas Desórdenes psiquiátricos Alteraciones Gastrointestinales Insuficiencia renal crónica Compromiso inmune .

Prácticas hospitalarias que contribuyen a la desnutrición • Falta de registro de peso y talla al ingreso • Falta de seguimiento de la evolución ponderal • Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y semiayuno • Abuso de sueros salinos y glucosados como único aporte nutricional • Supresión de tomas de alimento. temperatura. presentadas y/o distribuidas(horarios.…) . preparación. por frecuente realización de pruebas diagnósticas • Falta de control y seguimiento de la ingesta del paciente • Comidas mal programadas.

no sea la más idónea (falta de unidades denutrición clínica y dietética) .Prácticas hospitalarias que contribuyen a la desnutrición • Mal planteamiento táctico al establecer el tipo y vía de nutrición • Retraso en la instauración del soporte nutricional hasta que el paciente se encuentra en un grado avanzado de desnutrición • Pérdidas extras aumentadas por complicaciones del tratamiento médico y/o quirúrgico del proceso de base • Administración de medicación o tratamiento que interfieren en el proceso de nutrición • Deficiencias de organización o administrativas que contribuyen a que la asistencia nutricional que se presta en el hospital.

Consecuencias clínicas de la desnutrición • • • • • • • Efectos primarios: Mayor tendencia a infecciones Retraso curación de heridas Mayor dehiscencia de suturas Hipoproteinemia Menor motilidad intestinal Debilidad muscular .

Consecuencias clínicas de la desnutrición • Efectos secundarios : Aumenta : • Morbi-mortalidad • Tiempo de convalecencia • Estancia hospitalaria • Tasa de reingresos • Costos .

hipermetabolismo. hipercatabolismo y pérdidas de nutrientes. .Desnutrición en pacientes hospitalizados • La prevalencia de Desnutrición 2ª a variadas patologías es alta. especialmente la proteica es condicionante del pronóstico de los pacientes. • En los pacientes hospitalizados se asocian factores como: ayuno. • La desnutrición.

• Desnutrido Proteico Agudo. • Paciente hipercatabólico. . El soporte Nutricional está indicado siempre y cuando las expectativas del tratamiento justifiquen los procedimientos frente al costo y riesgo que ellos tienen.Indicaciones de Asistencia Nutricional Intensiva • Desnutrido Calórico Proteico sin stress.

Intervención Temprana Parte del Cuidado Inicial • Terapia Nutricional Enteral – Suplementos – Sonda • Terapia Nutricional Parenteral – Total Periférica o Central Si el intestino funciona úselo .