Generalidades Ortopedia - Fisiologia Consolidacion

H U E S O
http://www.elergonomista.com/patologia/hueso.html
HUESO
rgano firme, duro y resistente. El cuerpo humano se compone de 206 huesos. Compuesto por estructuras duras (hueso) y blandas (tejidos conectivos mieloide tejido hematopoytico y adiposo (grasa) la mdula sea). Conformado por vasos y nervios
Compuestos por un 25% de agua, 45% de minerales como fosfato y carbonato de calcio, y 30% de materia orgnica, principalmente colgeno y otras protenas.
Funciones: Sostn Movimiento Proteccin Homeostasis mineral Formacin de clulas sanguneas Amortiguacin Sirven como reserva energtica
CELULAS DEL HUESO

Proviene del embrin se encuentran en la capa celular interna del periostio y del endostio. osteoprog PaO2 alta: osteoblastos enitoras Pao2 baja: condroblastos
Forman la matriz sea Osteoblast estado de inactividad se les llama clulas de recubrimiento seo os
Se encuentran en el hueso formado y se ubican en las lagunas de matriz osea Osteocitos Mantienen la matriz que los rodea .
Osteoclast os
Tienen como funcin la resorcin sea.
PERIOSTIO: es el tejido conectivo denso que recubre al hueso, excepto en las reas tapizadas por cartlago articular. - La capa externa fibrosa del periostio consiste en tejido conectivo denso irregular. - La capa interna contiene clulas osteognicas (osteoprogenitoras) capaces de diferenciarse en osteoblastos. - Las terminaciones nerviosas del periostio son las responsables de la mayor parte del dolor provocado por los traumatismos seos y presenta numerosos vasos sanguneos
ENDOSTIO: reviste todas las superficies internas, incluyendo los espacios medulares y conductos vasculares. El endostio, que contiene clulas osteognicas, se contina con la capa interna del periostio en los orificios de desembocadura de los conductos vasculares que perforan al hueso. Esta formada por clulas aplanadas. Las funciones del periostio y del endosito son la nutricin del hueso y el aporte de osteoblastos para permitir el crecimiento del tejido seo y su reparacin ante una fractura.
TIPOS DE TEJIDO OSEO

Se diferencian por la densidad:
HUESO COMPACTO/CORTICAL HUESO ESPONJOSO/TRABECULA R
diafisis
epifisis
Laminillas entre las que se encuentran lagunas de osteocitos
Las lamina intesticiales de forma irregular, forma entre una y otra las trabeculas, por donde circula la medula osea
CLASIFICACION DE LOS HUESOS

Huesos Largos: presentan una forma cilndrica, fijados a ellos se encuentran los msculos que participan en mucho movimiento. HUMERO Y FEMUR
Huesos Cortos: presentan una forma cuboides, su funcin es de amortiguamiento. Ejemplos: huesos del CARPO Y TARSO.
Huesos Planos: su principal caracterstica es que son ms anchos y largos que gruesos, su funcin es la de proteger tejidos blandos e insercin de grandes masas musculares. ESCPULA U OMPLATO, HUESOS DEL CRNEO Y COXAL.
Huesos Irregulares: no presentan forma o divisin predominante para su agrupacin, son impares y se localizan en la lnea media, sus funciones son variables aunque la de mayor importancia es la proteccin del sistema nervioso central. Ejemplos: VRTEBRAS, OCCIPITAL.
GENERALIDADES DE FRACTURAS
LA FRACTURA es definida como solucin de continuidad del tejido seo con una extensin y direccin determinada que denominamos trazo de fractura. Se utiliza el trmino de foco de fractura para el conjunto de la lesin sea y de las partes blandas vecinas.
http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF914.pdf
MECANISMOS DE PRODUCCION
Fractura patolgica: (tumoral, infecciosa, isqumica o degenerativa), Casi de forma espontaneo o por traumatismos leves. Fracturas por fatiga o estres: el hueso se rompe de forma lenta por esfuerzo sostenido Casos donde hay fuerzas traumticas intensas
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

Segn la relacin del foco de fractura con el exterior: - Cerradas - Abiertas < segn la extensin de la lesin (abiertas) Gustilo > Tipo I: La herida de la piel es menor de 1 cm, casi siempre producida por el desplazamiento de un fragmento. Tipo II: La herida es mayor de 1 cm, pero sin daos extensos de las partes blandas. Tipo III: La lesin de la piel es alta con graves lesiones musculocutneas con prdida de sustancia. Tipo IIIA: compromiso de tejidos blandos Tipo IIIB: compromiso de hueso Tipo IIIC: compromiso vascular y nervioso
Clasificacin segn los desplazamientos: - fracturas no desplazadas: cuando los fragmentos seos no han perdido su normal relacin y se conserva la morfologa del hueso. - fracturas desplazadas: Si hay desplazamiento de los fragmentos. - fracturas impactadas. El desplazamiento de los fragmentos se produce por la energa cintica comunicada por el traumatismo y por la accin de los msculos que se insertan en los distintos fragmentos.
Segn la estabilidad - fracturas estables son: aquellas inicialmente no desplazadas o aquellas desplazadas que tras la reduccin por mtodos no quirrgicos se mantienen bien alineadas, al menos en reposo. - fracturas inestables, son las que estn desplazadas que tras la reduccin tienden a desplazarse por la fuerza de la gravedad, por la elasticidad de las partes blandas y sobre todo por la accin de los msculos que se insertan en los distintos fragmentos
CLASIFICACIN SEGN LA MORFOLOGA DEL TRAZO DE FRACTURA

Fracturas completas son aquellas que el trazo de fractura afecta a todo un plano del hueso, formndose dos o ms fragmentos entre los que es posible el desplazamiento. Las fracturas incompletas afectan solo parcialmente un plano del hueso, no hay fragmentos, aunque el hueso puede quedar deformado.
COMPLETAS
Fracturas transversas. Tienen su trazo transverso al eje mayor del hueso. Es una fractura producida por una fuerza de cizallamiento por mecanismo directo. Son fciles de estabilizar para el acortamiento, si se consigue un buen engranaje de los fragmentos.
Fracturas transversas delimitando un tercer fragmento. Denominadas tambin fracturas en ala de mariposa por la morfologa del tercer fragmento. Son producidas por un mecanismo de inflexin cuando actan dos fuerzas del mismo sentido en ambos extremos del hueso. Son difciles de estabilizar, pero consolidan mejor que las transversas.
Fracturas oblicuas: El trazo es oblicuo al eje mayor del hueso. Se producen tambin por un esfuerzo de inflexin, pero en este caso es una fuerza externa que acta sobre un extremo del hueso, estando el otro fijo. El principal problema que plantean es controlar el acortamiento entre los fragmentos que tienden a deslizarse entre s.
Fracturas espiroideas: Propias del hueso diafisario, tienen un trazo oblicuo pero describiendo una espiral en la cortical que se completa con un pequeo trazo transverso en ambos extremos. Son por mecanismo indirecto de torsin con poca lesin de partes blandas y siempre quedan colgajos peristicos o musculares que evitan los desplazamientos laterales, adems de garantizar un buen aporte vascular para la consolidacin.
Fracturas conminutas: Llamadas tambin fracturas polifragmentarias o multifragmentarias, poseen mltiples fragmentos, originadas por traumatismos muy violentos, bien por golpes directos o bien por compresiones axiales. El trmino de multifragmentaria o conminutas se reserva a las fracturas con fragmentos ms numerosos y de muy desigual tamao. Su reduccin es siempre compleja e imperfecta, su estabilizacin es difcil al no poder contar con un buen engranaje de los fragmentos y las lesiones de las partes blandas son de gran intensidad.
Fracturas por arrancamiento: En realidad son fracturas de tipo transverso, son propias del hueso esponjoso por mecanismo indirecto; una traccin violenta de las estructuras ligamentosas o tendinosas que se insertan en una porcin sea, especialmente si de trata de inserciones de msculos muy potentes.
Fracturas longitudinales o verticales: Tienen un trazo de fractura en el eje mayor del hueso, suelen localizarse en huesos planos (escpula, pelvis), Por ser generalmente poco desplazadas, asentar en hueso esponjoso y ser de trazo largo, consolidan con facilidad.
INCOMPLETAS
TIPOS DE FRACTURA
Fracturas del cartlago de crecimiento (fracturas fisarias) Exclusivas de nios Son responsables de graves secuelas Cualquiera de los trazos de fractura oblicuo, espiroideo o longitudinal que no alcance toda la extensin en uno de los planos de hueso se debe considerar como rotura incompleta - Son fracturas benignas, la reduccin no se plantea, la inmovilizacin est garantizada por la continuidad parcial del hueso y el foco de fractura est lgicamente bien irrigado.
http://seopweb.com/app/download/5778282968/FRACTURAS+INFANTILES.+ASPECTOS+GEN ERALES.pdf
http://seopweb.com/app/download/5778282968/FRACTURAS+INFANTILES.+ASPECTOS+GENERALES.p df
Fracturas en tallo verde Se producen en huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cbito y clavcula. La fractura se produzca slo en el lado de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad. Esto da un aspecto astillado al hueso fracturado que recuerda en gran medida a la manera de romperse de una rama verde de un rbol al doblarla. La consolidacin es fcil y rpida
http://seopweb.com/app/download/5778282968/FRACTURAS+INFANTILES.+ASPECTOS+GENERALES.p df
Tratamiento: Consistir en la reduccin del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deber convertirse la fractura en completa. Esto se consigue acentuando la Incurvacin o invirtindola de forma suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado durante un perodo de 4 a 6 semanas.
http://www.global-help.org/publications/books/help_fracturasinfantiles.pdf
Incurvacin traumtica Representan el paso previo. Por las razones de grosor peristico y elasticidad mencionadas, el hueso puede solamente deformarse (incurvarse) sin llegar realmente a romperse ante un traumatismo. Estas lesiones tambin se producen, sobre todo en antebrazo (cbito y radio) y pierna (peron). Cuando es una deformidad cosmticamente inaceptable, ser necesaria la reduccin.
Deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fcil el diagnstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad es llamativa.
Fracturas en rodete Son fracturas por aplastamiento generalmente en las metfisis de los huesos largos en las que, por este mecanismo, se produce una impactacin del hueso que, a su vez, condiciona una protrusin circunferencial a dicho nivel de donde le viene el nombre. Su localizacin predilecta son las unin metafiso-diafisaria. Hay dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros de inflamacion sobre la regin metafisaria afectada.
No existir deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos tratamiento: Es muy simple y nicamente requiere inmovilizacin del miembro Durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reduccin.
Fracturas ocultas Aunque no se puede considerar a las fracturas ocultas como un tipo especial de fracturas, se incluyen por ser particularmente frecuentes en la edad infantil. Se habla de fracturas ocultas en aquellos casos en que stas no son visibles con la radiologa convencional y esto se debe, generalmente, a dos hechos principales: - nulo o mnimo desplazamiento de los fragmentos - naturaleza cartilaginosa de uno.
FISIOLOGIA DE LA CONSOLIDACION
Tejido seo
Es una variedad de tejido conectivo, por tanto se fundamenta en una densa estructura de fibras colgenas en donde se depositan sales de calcio dando como producto final cristales de hidroxiapatita.
FISIOPATOLOGIA
Funciones del tejido seo:
- Mecnica: Soporte para la locomocin. Proteccin de rganos. - Depsito: Regulacin de la calcemia, siendo lo ms importante. - Conservacin de la hematopoyesis.
Clulas seas
a) Clula Osteoprogenitora: Multipotencial que puede derivar a osteoblastos y osteoclastos.
b) Osteoblasto: Es la clula formadora de hueso. - Forma colgeno y protenas no colgeno, que formarn el osteoide. - Ayuda a la mineralizacin del osteoide. - Regula la funcin de otras clulas y da origen a los osteocitos y Clulas de superficie en reposo.
c) Osteocito: Est ubicado en el centro de las lagunas que ella crea, conectada por ramificaciones con otros osteocitos y clulas de superficie. - Participa en la regulacin de la calcemia activando el osteoclasto en forma indirecta, provocando as la liberacin de calcio.
- Participa en la remodelacin sea por un mecanismo similar al anterior.
d) Osteoclasto: Clula multinucleada con borde fenestrado y enzimas hidrolticas capaces de degradar hueso. - Participa en la reabsorcin sea. e) Clula superficial en reposo: - Previene la accin de los osteoclastos. - Secreta colagenasa, exponiendo la superficie del hueso.
Osteognesis
Proceso que se da como reaccin a estmulos locales donde se transforman clulas troncales en osteoblastos. Aparicin de alto contenido de glucgeno, aumenta fosfatasa alcalina
Al inicio se forman trabculas que sufre remodelaciones para convertirse en hueso laminar que se adapta mejor a los cambios mecnicos
Reparacin
Definicin: Consiste en el reemplazo de clulas muertas por clulas vivas, las cuales pueden derivar del parnquima, lo que representa una regeneracin, del tejido conectivo lo cual es una cicatrizacin. Fases de la reparacin; a) Fase inflamatoria. b) Fase de reparacin. c) Fase de remodelacin.
a) Fase inflamatoria: - Primeras 48 horas. - Hay dao del periostio, necrosis sea en la zona de fractura y hemorragia que formar el cogulo, donde se iniciar la reparacin. - La infiltracin leucocitaria ayuda a remover el tejido necrtico que impide una buena reparacin. - Al cabo de una semana el cogulo ha sido reabsorbido en su mayor parte y reemplazado por tejido de granulacin rico en vasos sanguneos, y con componente cartilaginoso que ser el punto de partida de la osificacin posterior (callo). - Este proceso de reparacin comienza tanto del lado de la mdula como del periostio, avanzando en forma paralela.
b) Fase de reparacin: - Demora meses, dependiendo del grado de fijacin de la fractura. - El tejido de granulacin es reemplazado por tejido osteoide, por lo que va cambiando la composicin del hueso, en un principio rico en colgeno y proteoglicanos , y posteriormente en tejido seo propiamente como tal. - No hay presencia de clulas inflamatorias agudas, sino de macrfagos, fibroblastos y condrocitos.
* La estructura de un hueso va a estar determinada fundamentalmente por las tensiones que debe soportar.
c) Fase de remodelacin: - Esta est dada por un proceso de apoptosis en el tejido seo, sin respuesta inflamatoria. - Esta comienza luego que los extremos seos se han unido. - Hay restauracin de la cortical, siendo muy importante la inmovilidad de la extremidad.
FACTORES QUE MODIFICAN EL PROCESO REPARATIVO
Factores locales: a) Infeccin: Por que aumenta la cantidad de tejido daado, por lo tanto es fundamental realizar un buen aseo quirrgico. b) Falta de inmovilidad. Factores generales: a) Edad: Con la edad disminuye el aporte de flujo sanguneo, y adems hay mayor tejido que reparar.
b) Corticoides: Inhiben la formacin y estimulan la reabsorcin del tejido seo, por lo que se ve favorecida la actividad de los osteoclastos. c) Estado nutricional: La desnutricin proteica dificulta el proceso reparativo tanto en tejidos blandos como duros. d) Enfermedades sistmicas.
CONSOLIDACION
Definicin: Corresponde a todos los fenmenos fisiopatolgicos que llevan a la reparacin del hueso fracturado. La consolidacin no es constante para todos los huesos, siendo diferente en los huesos de tipo compacto y esponjosos.
Fases: a) Fase inflamatoria: - Formacin de un hematoma por rotura de los vasos de la mdula osea y del periostio a nivel del foco de fractura. - Formacin de tejido de granulacin debido a la invasin del hematoma por tejido conectivo. - Formacin del callo primario o fibrocartalaginoso, gracias a la accin de macrofagos y neutrofilos que eliminan el tejido necrosado, y osteoclastos recientemente formados que eliminan los fragmentos oseos. Tambien ocurre una hipertrofia y ramificacin de los vasos vecinos y clulas mesenquimticas que se diferencian en fibroblastos.
b) Fase de reparacin: - Se inicia despues de la primera semana y dura meses, dependiendo del grado de movimiento y de la fijacin de la fractura. - Hay osificacin del callo primario por dos lneas: Osteognesis perifrica o peristica, donde hay transfomacin de fibro y condroblastos en osteoblastos. Osteognesis central o endstica, donde las clulas endostales se transforman en osteoblastos. - Hay reabsorcin de las corticales. - Formacin del callo secundario oseo.
DEFECTOS DE LA CONSOLIDACION
Retardo de consolidacin: Cuando una fractura no realiza el proceso de consolidacin en el tiempo esperado. Las etapas se dan pero a una velocidad ms lenta de lo normal. Pseudoartrosis: Falta absoluta de la consolidacin de la fractura. No se da la integracin osteoblstica que le confiera al tejido cicatricial fibroso la solidez propia del tejido seo para cumplir su funcin. Consolidaciones viciosas: se refiere a la curacin de una fractura con alineamiento anatmico incorrecto
http://es.scribd.com/doc/47936662/Fisiologia-de-la-cicatrizacion-tisular-yconsolidacion-osea
FRACTURAS EN NIOS
DESCONOCIDAS: ?
o Se llama metfisis a una zona intermedia de los huesos largos que est situada entre la zona central que se llama difisis y los extremos o epfisis. o Se llama epfisis a cada uno de los extremos de un hueso largo. Es la zona en la que se sitan las articulaciones. o Se llama difisis a la porcin central o cuerpo de los huesos largos. o Periostio se le conoce (peri = alrededor, y osteo = hueso) a una membrana de tejido conectivo concentrada de tejido vascular, fibrosa y resistente, que cubre al hueso por su superficie externa excepto en lugares de insercin de ligamentos, tendones, y superficies articulares.
INTRODUCCION
El 60% de los ingresos hospitalario de los nios hasta los 16 aos en pases con escasos recursos es debido a origen traumtico. El motivo mas importante de traumatismo en los nios se debe a cada, frecuentemente de los rboles, que causan fracturas en la extremidad superior. Entre los 0 y los 16 aos sufren al menos una fractura el 42% de los nios y el 27% de las nias. La localizacin ms frecuente es el crneo (41%) siguindole en frecuencia el miembro superior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%). En el nio se dan dos condiciones importantes para el tratamiento de sus fracturas.
CARACTERSTICA DEL HUESO
INFANTIL
Cartlago de crecimiento presente. Periostio grueso y fuerte. Relacin agua-matriz orgnica vs mineral elevada. Relacin cartlago/hueso en las epfisis ms elevada cuanto ms joven es el nio. Alta capacidad de regeneracin tisular . Vascularizacin rica que hace posible la rpida consolidacin de las fracturas
FISIOPATOLOGIA
El crecimiento seo se inicia en la vida embrionaria y sigue hasta la pubertad. El crecimiento en longitud se efecta mediante la adicin de hueso nuevo a la cara diafisaria de la placa de crecimiento o fisis. La placa de crecimiento es una estructura con forma de disco que se halla intercalada entre la epfisis y la difisis. En la placa de crecimiento se distinguen dos regiones, una central y otra perifrica. La regin central est constituida por cartlago hialino en el que se distinguen, desde la epfisis a la difisis, cuatro zonas: zona germinal, zona proliferativa, zona de cartlago hipertrfico y zona de cartlago calcificado
http://www.ferato.com/wiki/index.php/Huesos
Crecimiento oseo
Zona germinal (capa de reserva o de reposo): Es la zona ms cercana a la epfisis. Est constituida por clulas cartilaginosas aisladas de forma oval. En esta capa se observan mitosis y existe una intensa sntesis de matriz extracelular
Zona proliferativa: Se halla constituida por clulas cartilaginosas en forma de cua. Estas clulas se disponen en columnas paralelas al eje longitudinal del hueso. En esta zona tambin se observan mitosis y existe una intensa sntesis de matriz extracelular. Las clulas de cada columna parecen dividirse al unsono pero de manera asicrnica con respecto a las de las columnas restantes.
Zona de cartlago hipertrfico: Los condrocitos de esta zona maduran, adquieren forma redondeada y su tamao aumenta a medida que se alejan de la epfisis.
Zona de cartlago calcificado: En esta zona la matriz cartilaginosa se mineraliza. El ncleo de los condrocitos pierde cromatina y su citoplasma se vacuoliza. Finalmente estas clulas mueren y desaparecen por lo que en el extremo de cada columna se observa un espacio vacio rodeado por matriz cartilaginosa calcificada que corresponde al que anteriormente ocupaba un condrocito.
CLASIFICACION DE SALTER Y HARRIS
Tipo I No hay compromiso seo .Mas frecuente en Pre-escolares y Escolares pequeos. Representa el 6% de las fracturas fisiales. Propagacin de la fractura es en la zona hipertrfica, conservndose la zona germinal en contacto con la epfisis, por tanto, se mantiene la nutricin vascular. Buen pronostico del crecimiento seo
http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Orthopedic_Pitfalls_E_D.pdf
Tipo II La fractura se propaga por la zona hipertrofica de la fisis y luego hacia la metfisis Es la ms frecuente, representa el 60% de las fracturas fisiales. Buen pronostico tambin, pues conserva indemne el aporte nutricio desde la epfisis.
Tipo III Es una fractura intrarticularque compromete la fisis y la epfisis. Atraviesa la zona hipertrfica y luego la epfisis Representa el 10% de las fractura fisiales. El pronstico del crecimiento seo es generalmente bueno, pero depender del grado de desplazamiento y/o fragmentacin
Tipo IV La fractura se origina en la superficie articular y cruza la epfisis, todo el espesor de la fisis y luego la metafisis. Da cuenta del 10% de las fractura fisiales. La expresin mas frecuente es la fractura del extremo distal del humero. Pronostico de crecimiento seo mas reservado, dependiendo del grado de disrupcin del aporte vascular epifisiario.
Tipo V Responde a un fenmeno de compresin axial con la consecuente impactacin y ruptura fisiaria. Afortunadamente muy rara 1%. Mas frecuente en rodilla y tobillo. Peligrosa porque radiolgicamente no hay desplazamiento de la epfisis, por tanto, es fcil que pase inadvertida y se diagnostique retrospectivamente por la anormalidad del crecimiento seo posterior
PRESENTACION CLINICA
Recordar que la Fisis es la zona ms lbil en el esqueleto inmaduro. La Historia y el Ex. Fsico deben hacer pensar en el diagnostico. Cada con mano en dorsiflexin forzada (radio distal) Mecanismos de Abeduccino Aduccin forzadas o Torsin favorecen lesiones de la fisis en las extremidades inferiores No se requiere un gran trauma, agresiones repetitivas por estrs causan lesiones Al examen fsico los hallazgos varan desde mnimos a obvios. Dolor exquisito sobre la fisis debe ser razn suficiente para sospechar lesin fisiaria, independiente de los hallazgos radiolgicos posteriores.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
Difciles de detectar, pues la fisis es una estructura radiolcida Tipo I: frecuentemente sin alteraciones o solo ensanchamiento en la fisis. Tipo II-III-IV: son mas obvias por el componente seo. Tipo V: la ms peligrosa. Puede expresarse como adelgazamiento de la fisiso, por derrame articular, pero es muy inespecfico. Ecografa-RNM ayudan.
TRATAMIENTO
Tipos I-II: Inmovilizacin , Fro local y Reposo antigravitacional. A pesar de su buen pronstico se recomienda seguimiento con Traumatlogo. Tipos III-IV: Consulta a Traumatlogo, pues requiere Reduccin para alinear fragmento epifisiario y, as, conservar el aporte nutricio de la fisis y la congruencia articular. La Reduccin puede ser ortopdica o quirrgica. Con tcnicas de fijacin interna. Tipo V: De mal pronostico, por compromiso del crecimiento seo posterior casi seguro. Requiere evaluacin y seguimiento por Traumatlogo y reposo sin carga.

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H U E S O

CELULAS DEL HUESO

Tienen como funcin la resorcin sea.

TIPOS DE TEJIDO OSEO

Laminillas entre las que se encuentran lagunas de osteocitos

CLASIFICACION DE LOS HUESOS

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS

CLASIFICACIN SEGN LA MORFOLOGA DEL TRAZO DE FRACTURA

- Participa en la remodelacin sea por un mecanismo similar al anterior.

FACTORES QUE MODIFICAN EL PROCESO REPARATIVO

CARACTERSTICA DEL HUESO

CLASIFICACION DE SALTER Y HARRIS

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