RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

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Sinonimia
Retardo de crecimiento intrauterino Pequeo para la edad gestacional Restriccin del crecimiento fetal

CIR

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Definicin
Es la detencin del crecimiento y desarrollo que origina hipoplasia o hipotrofia embriofetal, en forma precoz o tarda, provocado por factores intrnsecos o extrnsecos, generando recin nacidos con alteraciones en el peso, la talla y permetro craneal, que puede conducir a trastornos hipxicos prenatales o neonatales; y a otros signos postnatales como hipoglucemias, poliglobulias, etc.; o pudiendo presentar dficit a largo plazo en el plano intelectual y del aprendizaje.
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Definicin
El restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) ocurre cuando un feto presenta un peso aproximado por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. El mismo se haya afectado por una restriccin patolgica en su capacidad de crecimiento. Bajo peso al nacer (LBW) significa un nio con un peso al nacimiento menor de 2500 gr., lo cual puede ser debido a RCIU o a Prematuridad.

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

La ms aceptada considera el percentil 10 de la curva de peso de nacimiento-edad gestacional. El ndice ponderal menor a 2 DS. Otros pases utilizan el percentil 25-5. Recomendacin de la OMS es que la curva patrn que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia poblacin.
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Incidencia del RCIU

Entre el 1 al 20% dependiendo de la definicin adoptada. 50 % se encuentra el diagnstico despus del nacimiento. 50% de los fetos con sospecha de RCIU nacen con pesos normales. Presenta 10% de mortalidad perinatal. 50 -80% de los bajos pesos no son RCUI.
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Fisiologa del Crecimiento Fetal

Factores Maternos Factores Placentarios Factores Fetales

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

FACTORES MATERNOS

Nutricionales: determinante del crecimiento fetal. No nutricionales: hormona de crecimiento e insulina materna (accin indirecta sobre glucemia materna y otros nutrientes)
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

FACTORES MATERNOS
Madre menor de 50 Kg.. , 1,50 m , 18 aos. Nivel socio-econmico bajo. Escasa ganancia de peso gestacional y/o desnutricin materna previa. Enfermedad vascular materna: hipertensin, diabetes, enfermedades auto inmunes. Enfermedad renal crnica. Hipoxia crnica: insuficiencia respiratoria, cardiopata ciantica. Tabaquismo, drogas, alcohol,cocana. Infecciones, TORCH, HIV+
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

FACTORES FETALES

Mecanismos genticos: que actan sobre la formacin de los vasos placentarios. Insulina: responsable del crecimiento fetal desde la semana 26 de gestacin. Somatomedinas: (Factor Insulnico) IGF1IGF2. Hormona del crecimiento: a partir del 6to mes. Otras hormonas: Tiroideas Cortisol.
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

FACTORES FETALES Retardo de crecimiento previo: recurrencia 25% cuando no hay etiologa causal. Gemelaridad: 25 a 30 % Malformaciones: Potter, agenesia de pncreas, atresia duodenal, gastrosquisis. Feto muerto anterior. Aborto recurrente Embarazo prolongado Anomalas cromosmicas: trisomas 13, 18 y21.
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

FACTORES UTEROPLACENTARIOS

Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta no completo o parcial. Trombosis placentaria. Anomalas vasculares Anomalas uterinas, miomas, septum o bicorne
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Factores Placentarios
Insuficiencia Uteroplacentaria resultado de:
Invasin trofoblstica y placentacin inadecuada. Insercin anormal de la placenta. Flujo sanguineo reducido en el lecho placentario.

Insuficiencia fetoplacentaria debido a:

Anomalas vasculares en placenta y/o cordn. Masa placentaria funcionante disminuda.Placenta pequea, embarazo prolongado, abruptio placenta, placenta previa.
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Clasificacin

RCIU I RCIU II RCIU III

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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

CLASIFICACION: TIPO 1 Frecuencia 20% Causas: intrnseco (gentico) o extrnseco (infeccin intrauterina, drogas, teratgenos). Dos subtipos:constitucionales y no const. Comienzo temprano; N menor de cel.de tamao normal. Placenta normal. Ecografa. Biometra armnica disminuida. Doppler:Umbilical y ACM S/D aumentado. Crecimiento Postnatal: Pobre

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Curva de RCIU I

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- RCIU I Intrnseco Armnico Simtrico Eutrfico Hipoplsico Precoz Alteracin Peso, Talla, Permetro Craneal

Frecuencia: 15% al 20%

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Etiopatogenia: RCIU I
Cromosomopatas:Tr18-21-TurnerMosaicismos Trastornos genticos malformaciones. Teratgenos drogas tabaquismo alcohol. Infecciones: rubola-citomegalo-herpes-toxoetc. Gemelaridad Distopas o hipoplasia placentaria.
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RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

CLASIFICACION: TIPO 2

Causas: Extrnsecas insuficiencia placent. Frecuencia: 80% Comienzo. Tercer trimestre Caractersticas cel:Nnormal Tamao menor. Organos afectados:Cerebro/Higado R <3/1 Placenta: disminuida. Ecografa: proporciones morfometricas ALT. Doppler:Umbilical aumenta ACM disminuye. Crecimiento postnatal bueno.
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Curva del RCIU II

Semanas de embarazo

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Etiopatogenia CIR II
Afecciones maternas
-

Endocrinopatas Toxemia HTA Nefropatas S. Antifosfolipdico

Afecciones placentarias - vasculitis

Corioangiosis Hipoplasia placentaria Distopias Placentarias
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- RCIU II Extrnseco Disarmnico Asimtrico Distrfico Hipotrfico Tardo Alteracin Peso

Frecuencia: 75% al 85%

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Clasificacin
Simtrico
La cabeza fetal y su cuerpo son proporcionalmente pequeos. Puede ocurrir cuando el feto presenta precozmente. un problema durante el desarrollo

Asimtrico
El cerebro fetal es anormalmente grande comparado con el higado Puede ocurrir cuando el feto presenta tardamente un problema durante el desarrollo
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- RCIU III o mixto Extrnseco Carencial Semiarmnica Hipotrfico Mal Nutrido Semiprecoz Alteracin Peso y Talla Frecuencia: 5% ?
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Etiopatogenia CIR III -?Factores culturales Malnutricin Tabaquismo drogas alcohol

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RCIU Mecanismos Fisiopatologicos

Factores determinantes del crecimiento y desarrollo fetales
Genticos
*sexo *grupo tnico *edad gestacional

Nutricionales
*oxgeno *substratos *drogas

Metablicos
*enzimas *receptores *hormonas *infeccin
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Factores de riesgo asociados RCIU

Demogrficos
Edad materna<=16 o >=35 aos Raza negra Bajo nivel socioeconmico Sin pareja Bajo nivel de educacin
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Factores de riesgo asociados RCIU

Paridad 0 >=5
Bajo peso para la talla

Malformaciones (genitourinaria)
Diabetes o HTA crnica

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Factores de riesgo asociados RCIU

Antecedentes obsttricos previos: RN con RCIU anteriores Pretrminos anteriores Abortos espontneos Factores genticos maternos como el propio Bajo Peso al nacer
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Factores de riesgo asociados RCIU

Drogadiccin Alcoholismo Tabaquismo Desnutricin Altitud elevada Exposicin a txicos ambientales

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Factores de riesgo asociados RCIU

Durante la actual gestacin
Embarazo mltiple
Escasa ganancia de peso
Corto intervalo intergensico Hipotensin Hipertensin / preeclampsia
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Factores de riesgo asociados RCIU

Durante la actual gestacin
Infecciones: bacteriuria, rubeola, citomegalovirus. Metrorragias del 1 o 2 trimestre Placenta previa o abrupto, corioamnionitis Hiperemesis Oligoamnios- polidramnios
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Factores de riesgo asociados RCIU

Durante la actual gestacin

Anemia-hemoglobina anormal Isoinmunizacin Anomalas fetales Incompetencia del crvix Rotura espontnea de las membranas Deficiente control prenatal
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RCIU: DIAGNOSTICO

Clnicos. Ecografa convencional. Ecografa Doppler.

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Diagnstico
De Sospecha (Clnico) De Presuncin (Ecogrfico) De Certeza (Neonatolgico)
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Clnico
Historia Clnica y Obsttrica. Altura uterina Perimetro abdominal Curva ponderal materna Estado nutricional.

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Diagnstico
FACTORES DE RIESGO. PALPACION ABDOMINAL ( EIII). ALTURA UTERINA (EII). ECOBIOMETRIA AC (EII) PESO (EII). PERFIL BIOFISICO.(EII) DOPPLER UTERINO (E I,II,III). DOPPLER UMBILICAL (EII)

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Curva de Crecimiento Ecogrfico

Medicin DBP Medicin HC Medicin AC Medicin L. Fmur Medicin L. Hmero Peso Fetal ndice Ponderal = peso (g) / talla (cm) x 100

Ecobiometra

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RCIU:DIAGNOSTICO
Ecografa:
DBP: Presenta dos patrones:
Perfil de crecimiento lento o bajo Perfil de aplanamiento tardo Sensibilidad de 24 a 88 % Especificidad de 62 a 94% Valor predictivo + 21 a 44% Valor predictivo - 92 a 98% 75% 70% 25% 96%
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Ecobiometra
Curva de Crecimiento Ecogrfico
Se debe evaluar cualquier cada en la curva de crecimiento, percentilada y seriada. Se deben usar curvas locales y actualizadas. Cuando se utilizan percentilos del Peso para la EG en estudios de factores de riesgo del Bajo Peso, o en la evaluacin de datos para salud pblica, deberan usarse standars, derivados de una poblacin de RN similar a la poblacin que est siendo analizada.
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RCIU:Diagnstico Ecogrfico

Detencin del crecimiento ecobiomtrico en ms de dos semanas de la amenorrea (amenorrea cierta) en una ecografa. Detencin de la curva de crecimiento fetal ecogrfica en ms de dos semanas.

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Relacin Peso Fetal / semanas de amenorrea

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Diagnstico
Neonatal
Bajo ndice ponderal (Wt./Fl). Disminucin del tejido celular subcutaneo. Presencia / aparicin de Hipoglucemia, Hiperbilirrubinemia, Enterocolitis necrotizante, Sindrome de hiperviscosidad.
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Vigilancia
Una vez realizado el diagnstico y comenzado el tratamiento, el feto debe estar bajo vigilancia. Hay cuatro formas tiles de vigilancia: -Non-Stress Test, Perfil biofsico, Volumen de LA, y Doppler de arteria umbilical, cada uno de los cuales valora distintos aspectos de la salud fetal. La combinacin de los mismos es mejor que uno aislado. El objetivo es identificar un progreso de la enfermedad que hiciera peligrar al feto, al punto en que sea mejor el parto, a que permanezca en tero. JJP

DISMINUCION DEL LIQUIDO AMNIOTICO VOLUMETRIA

ENVEJECIMIENTO PLACENTARIO

PRESENTA VARIABLES A MEDIANO Y LARGO PLAZO

GRADOS PLACENTARIOS ECOBIOMETRIA

DISMINUCION DEL CRECIMIENTO REDISTRIBUCION DEL GASTO CARDIACO FETAL

DOPPLER
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Vigilancia

Non- Stress Test (NST)

Este simple test debiera usarse rutinariamente en aquellos fetos con sospecha de RCIU. Si la FCF no se acelera, permanece estable o disminuye es considerado anormal. El problema con este test es que cambia tardamente con el curso de la enfermedad, y no es un predictor precoz de un pronstico adverso.
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Vigilancia
Test de Manning
Movimientos respiratorios Movimientos extremidades Tono fetal Volumen liquido amnitico Frecuencia cardiaca fetal
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Vigilancia
Evaluacin del Lquido Amnitico
Los RCIU pueden cursar con oligoamnios dando una idea presuntiva del dficit en el intercambio maternofetal y de la vulnerabilidad de la vitalidad fetal
En el feto con RCIU el LA puede disminur lenta o abruptamente. Tambin podemos ver una disminucin de este ndice antes que hayan cambios en el NST.
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Vigilancia
Valoracin Doppler
Permite evaluar las alteraciones hemodinmicas, fetoplacentarias y uteroplacentarias, diferenciando los fetos hipxicos con alto riesgo para la salud fetal, de aquellos que presentan exclusivamente cambios biomtricos.
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REDISTRIBUCION DEL FLUJO

VASODILATACION AREAS INDISPENSABLES

VASOCONSTRICCION AREAS NO INDISPENSABLES

ARTERIAS CEREBRALES ANTERIORES MEDIAS Y POSTERIORES ARTERIA CAROTIDA INTERNA

ART. AORTA TORACICA DESCENDENTE ARTERIA RENAL

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ESTRATEGIAS
DOPPLER EN RCIU

Normal
Ambulatorio Con internacin

Anormal (internacin)
Otros mtodos evaluatorios normales/teraputica

Signos ominosos

Control 15/30 das

Control 7 das

Control 3/4 das

Interrupcin del embarazo

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Vigilancia
Ecoestructura Placentaria
Envejecimiento precoz placentario por depsitos de sustancias fibrinoides en los espacios intervellositarios alterando el intercambio fetoplacentario Grado 3 de aparicin anterior a las 34 sem.

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Tratamiento:RCIU
Qu tratamiento es el adecuado ?

El RCIU tiene muchas causas; por lo tanto no hay un tratamiento nico que siempre funcione.

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Tratamiento
Decidir el momento ptimo para el parto
RIESGO DE PREMATUREZ EXISTENCIA EXTRA UTERINA DIFICIL RIESGO DE MUERTE INTRAUTERINA AMBIENTE INTRA UTERINO HOSTIL

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Tratamiento
Si los controles ecogrficos muestran un crecimiento nulo o negativo (aumenta el decalaje), en dos controles separados por una semana: Con Doppler normal=> repetir en una semana.
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Tratamiento
Si No hay crecimiento: >34 semanas...........inducir el parto <34 semanas...........realizar

amniocentesis:

si hay madurez pulmonar=> inducir parto si no hay madurez=> dar corticoides e inducir dentro de 48-72hs
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Tratamiento
Con Doppler patolgico => no esperar para practicar una ecografa. Inducir el parto, previa maduracin si es necesario Si se aprecia un oligoamnios con escaso o nulo crecimiento fetal >34 semanas...........inducir el parto <34 semanas...........realizar amniocentesis: si hay madurez pulmonar => inducir parto si no hay madurez => dar corticoides e inducir dentro de 48-72hs
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 Reposo en cama materno

Tratamiento conservador

Este debiera ser el enfoque inicial en el tratamiento del RCIU. El beneficio del reposo en cama consiste en que se produce un aumento del flujo sanguneo hacia el tero. Diverso estudios han demostrado sin embargo, que en la mayora de los casos, el reposo en cama domiciliario es tan efectivo como el realizado en un marco hospitalario.
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TRATAMIENTOS SIN EVIDENCIA CIENTIFICA SUFICIENTE

OXIGENOTERAPIA ASPIRINA TERAPIAS NUTRITIVAS HOSPITALIZACION Y REPOSO BETAMIMETICOS BLOQUEANTES CALCICOS HORMONOTERAPIA EXPANSION PLASMATICA RCOG GUIDELINE No 31 (2002)
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RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Hay fuerte evidencia a favor, slo de las siguientes intervenciones: Administracin de esteroides antes de las 36s (EIa) Estrategias para reducir el consumo de cigarrillos Monitoreo fetal intraparto es recomendado. Unidad neonatologa de complejidad aceptable. Se ha demostrado que otras intervenciones han sido estadsticamente poco significativo en la reduccin del riesgo de RCIU (ACOG-2000)(RCOG 2002)
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Asistencia mnima neonatal

1.Cuidado de la termorregulacin
2.Reanimacin pronta y adecuada segn las normas de resucitacin cardiopulmonar. 3. Determinacin del PH y gases en sangre del cordn umbilical. 4. Presencia de un profesional entrenado.
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Morbilidad Neonatal
Asfixia perinatal

Alteraciones de la termoregulacin
Hipoglucemia

Policitemia e hiperviscosidad

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Morbilidad Neonatal
Encefalopata hipxico-isqumica Sndrome de aspiracin meconial Persistencia de la circulacin fetal Enterocolitis necrotizante IRA Estigmas de anomalas cromosmicas Hipocalcemia

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Riesgo a corto plazo del RCIU

Aumento de la morbimortalidad perinatal Muerte fetal Intrauterina / Intraparto Acidosis fetal Intraparto La acidosis fetal intraparto puede ocurrir en cerca del 40 % de los RCIU, conduciendo a mayor riesgo de PC. Los RCIU tienen mayor riesgo de muerte por complicaciones neonatales: SALAM, infecciones, hipoglucemia, hipotermia, etc.. Los RCIU son ms susceptible a infecciones debido a un deterioro de la inmunidad.
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Pronstico a largo plazo

Cada caso es nico. Es ms probable que permanezcan ms pequeos los nios que nacieron con RCIU Ellos necesitarn de especial cuidado de atencin primaria, nutricin y servicios sociales durante la infancia y primera niez. Parece predisponer en la adultez a enfermedades degenerativas como la diabetes, y a enfermedades cardiovasculares.
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Prevencin
Estrategias
Modalidades de control prenatal Tratamiento de la anemia Suplementos protena/energa Suplementos de vitamina/minerales Suplemento de aceites de pescado Prevencin y tratamiento de Enfermedad hipertensiva Compromiso fetal Infecciones.
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PREVENCION
Criterios
Programas de intervencin: mdicos, sociales y

econmicos Programas que reducen las barreras econmicas para permitir el acceso de las embarazadas al control prenatal. Programas que mejoran la capacidad del Sistema de Salud para proveer un adecuado control prenatal o modificar las prcticas institucionales de los prestadores para hacer el cuidado ms aceptable.
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RCIU PREVENCION
Atencin prenatal estricta de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIU Tratamientos apropiados de las complicaciones especficas Perodos prolongados de reposo y nutricin correcta pueden ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU. Identificacin de fetos pequeos pero normales. RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en muchos casos de mal pronstico
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RCIU: Parto
Se indica el parto cuando el medio intrauterino presenta un riesgo mayor que los rigores de la vida extrauterina. No hay reglas estrictas que puedan ser aplicadas. Los casos deben manejarse sobre bases individuales. Si el crecimiento fetal deja de ser demostrable y/o aparecen signos de distres fetal se indica el parto El 30 al 35% de los fetos con RCIU presenta SFA en el trabajo de parto
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RCIU
RN Normal y con RCIU

Placenta Normal y RCIU

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RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESUMEN

Historia clnica obsttrica: control prenatal El 50% no se diagnostica. El 50% de los sospechados son PAEG. Exmenes bioqumicas: no. Ecografa: rutinaria y seriada CA mejor predictor. FL/CA. Sensibilidad 63%, especificidad 90%. Oligoamnios. Madurez placentaria. ndice ponderal. Cociente abdomen-fmur Doppler: uterino, umbilical y cerebral
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RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESUMEN

Atencin prenatal estricta de las mujeres con enfermedades que se saben asociadas a RCIU Tratamientos apropiados de las complicaciones especficas Perodos prolongados de reposo y nutricin correcta podrian ayudar a prevenir, demorar o disminuir el RCIU. Identificacin de fetos pequeos pero normales. RCIU asociadas a malformaciones fetales graves en muchos casos de mal pronstico

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RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESUMEN

Mayor morbimortalidad perinatal por asfixia intra parto, acidosis y aspiracin meconial. Mayor frecuencia de anomalas genticas. Riesgo de dao intelectual y neurolgico Mayor mortalidad perinatal: 10 veces mayor con RN < 2 DS y 30 veces mayor con RN < 3 DS Mayor morbilidad neonatal por hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia. Mayor riesgo de muerte sbita del lactante.
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MUCHAS GRACIAS