Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)/ SIDA en pediatra

Dra. Jermy gomez R11 Pediatria

VIH/SIDA EN PEDIATRIA
DEFINICION: Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana. ETIOLOGIA: Retrovirus humano citoptico R N A VIH 1- VIH2

 La infeccin con el VIH sigue siendo una de las epidemias ms devastadoras de la historia, afectando de manera desproporcionada a los ms vulnerables, incluidos mujeres y nios. En 2007, a nivel mundial, los nios y nias menores de 15 aos de edad constituyeron el 17% de las nuevas infecciones, lo que representa 2,1 millones de la cifra proyectada de 34 millones de personas que viven con el VIH. La falta de prevencin de la transmisin vertical del VIH acrecienta el nmero de nios y nias que entran al mundo con VIH, siendo causa importante de la morbilidad y mortalidad entre los pequeos, especialmente en los pases en desarrollo.

Estadsticas

 SANTO DOMINGO.- Ms de 30,500 personas con VIH en todo el pas estn registradas, de ellos 1,022 son nios, segn inform la Direccin de Control de Infecciones de Transmisin Sexual y Sida para Nios, Nias y Adolescentes (Digecitss). La coordinadora de Pediatra de Digecitss, Marisol Jimenez, explic que este nmero slo comprende a los pacientes registrados en el sector pblico y que faltan registrar a los del sector privado.

VIH/SIDA EN PEDIATRIA
EPIDEMIOLOGIA:
Humanos: nico reservorio conocido de VIH
AISLAMIENTO EN : S A N G R E, lquido cefaloraquideo, lquido pleural

L E C H E M A T E R N A, S E M E N, S E C R E C IO N E S C E R V I C A L E S, saliva, orina, lagrimas.

VIH/SIDA EN PEDIATRIA
Epidemiologa Formas de transmisin 1) Contacto sexual 2) Exposicin percutanea 3) Madre al hijo ( vertical ) 4) Lactancia materna RARA VEZ SANGRE O SUS COMPONENTES

VIH/SIDA EN PEDIATRIA
HISTORIA NATURAL
Periodo de latencia: Transfusin: 2 a 3.5 aos Perinatal: 12 A 18 meses (mediana) 15% progresin rpida. Promedio de sobrevida 10 aos En adolescentes un sndrome de infecccin primaria se presenta en 2 a 6 semanas en un 30 a un 70%

Factores de riesgo para transmision vertical

Parto prematuro (menos de 34 sem) Un recuento de cd4 antenatal materno bajo. Uso de drogas ilicitas durante el embarazo. una duracion de rotura de bolsa mayor a 4 horas Peso al nacer menor de 2500g

RIESGO DE TRANSMISIN DE MADRE A NIO

Madre VIH + sexual 1 Madre VIH + transfusin

RECIEN NACIDO
VIH + ( 30% )

2 1. Transplacentaria (se puededetectar A las 10 sem

de gestacion, progresion rapida de la

VIH - (70%)

3
VIH + (30+14%)

2. Canal del parto(mayor

3. Lactancia materna

%, no deteccion del virus al nacer

PERIODOS DE LA INFECCION POR EL VIH/SIDA EN NIOS

Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte

Se infecta el 30% de hijos de mad - - - 1 - 3 aos - - <1 ao

Etiopatogenia

Cuando la mucosa actua como puerta de entrada, las primeras celulas en infectarse son las dendriticas.

Estas transportan los antigenos viricos al tejido linfoide. El HIV no infecta las cel dendriticas, pero se une a las moleculas CD-SIGN de su superficie, lo que permite al virus sobrevivir hasta llegar al tejido linfatico. Una vez en el tejido linfatico el VIH se une selectivamente a las cel que expresan moleculas CD4 en su superficie, sobre todo linfocitos T colaboradores, monocitos-macrofagos, cel como las de la microglia, los astrocitos y el tejido placentario que contienen las cel de Hotbauer.

De modo habitual los linfocitos CD4 reclutados para responder al antigeno virico migran hacia, los ganglios linfaticos, donde se activan y proliferan y se convierten en altamente suceptibles a la infeccion por VIH.

Microbiologa

 Retrovirus del gnero Lentivirus Virin: esfrico de 80-100 nm de D con centro cilndrico Genoma: Cadena sencilla de RNA, lineal, en sentido + y de 9-10 kb.

Adems :gag, pol y env

gp120 gp41

Protenas: Tat, rev, nef, vpr, nif, proteasa y la enzima transcriptasa inversa Cubierta presente

Signos y sntomas clnicos

 El recien nacido suele estar asintomatico o puede tener bajo peso al nacer o crecimiento deficiente( si se infecta in utero) Caracteristias inespecificas:
hepatoesplenomegalia , linfadenopatia, fiebre. Anormalidades cardiacas y neurologicas.

Pueden estar presentes:

Prdida ponderal menor del 10 % Diarrea de causa an desconocida. Fiebre de 38 intermitente o constante, de causa desconocida. Fatiga muscular Candidiasis oral Leucoplasia oral velluda. Contacto con B.K. Infecciones bacterianas

Diagnstico clnico

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora N: asintomticos. Categora A: sintomatologa leve. Categora B: sintomatologa moderada. Categora C: sintomatologa severa.

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora N (asintomticos): Nios sin signos ni sntomas atribuibles a la infeccin por el VIH, o solo una de las condiciones de la Categora A

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora A: sintomatologa leve. Nios que presentan dos o ms de las siguientes condiciones, pero ninguna de las que se describen en las Categoras B y C.

Categora A: sintomatologa leve.

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos) Categora B : Signos y Sntoma Moderados
Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (> 30 das) Meningitis, neumona o sepsis bacteriana (episodio nico) Candidiasis orofarngea persistente > 2 meses en > de 6 meses Cardiomiopata Infeccin por CMV, instalacin antes del mes de edad Diarrea recurrente o crnica Hepatitis Estomatitis recurrente a Herpes simplex virus (> de 2 episodios en 1 ao) Bronquitis, neumonitis o esofagitis herptica, instalacin antes del mes de edad Herpes zoster que toma ms de un dermatoma o por lo menos 2 episodios distintos

Categora B. Sintomatologa moderada

Clasificacin clnica para la infeccin por VIH en pediatra (Menores de 15 aos)

Categora C : Signos y Sntomas Severos
Infecciones bacterianas severas mltiples o recurrentes: sepsis, neumona, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de rganos internos. Candidiasis esofgica o pulmonar Coccidiodomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > de 1 mes Enfermedad por CMV en > de 1 mes (excepto en hgado, bazo o ganglios linfticos)

Categora C: sintomatologa severa

Sistema de clasificacin de la infeccin peditrica por el virus de la inmunodeficiencia humana, categoras inmunolgicas en funcin del recuento y porcentaje de linfocitos CD4+ segn la edad especfica.
< 12 meses
Categora inmunolgica N / L (%)

1 5 aos
N / L (%)

6 12 aos
N / L (%)

Cat. 1: Sin depresin

Cat. 2: Depresin moderada Cat. 3: Depresin grave

1.500

( 25 %)

1.000 ( 25 %)

500

( 25 %)

750-1.499 (15-24%)

500-999 (15-24 %)

200-499 (15-24 %)

< 750

(< 15 %)

< 500

(< 15 %)

< 200

(< 15 %)

Diagnstico inmunolgico de VIH/SIDA

ELISA para HIV:

Utililidad a partir de los 18 meses de vida. Disponible en horas, menos costoso y requiere pequeas cantidades de muestra. Western blot, examen confirmatorio, alta sensibilidad y especificidad. Este es ms caro y requiere experiencia.

Dx VIH-SIDA
Deteccin de Anticuerpos contra el VIH

PCR tcnica mas sensible y especfica para la deteccin viral en lactantes.

Mtodos serolgicos de deteccin de VIH:

Test de tamizaje: ELISA (Enzimoinmunoensayo) Aglutinacin de partculas de gelatina

Test de confirmacin: WESTERN BLOT Discriminacin de los antgenos del VIH frente a los anticuerpos. Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Mtodos virolgicos de deteccin de VIH:

Deteccin viral: PCR-HIV-AND o ARN Cualitativa (Reaccin en cadena de polimerasa) Antgeno P24-D (ELISA, con disociacin) Cultivo viral

Laboratorio Clnico

Parmetro Inmunolgico
La condicin inmunolgica se evala con conteos totales de CD4. Valores de Conteo CD4 semejantes al adulto alrededor de los 6 aos. A < nmero total o % de CD4, peor pronstico tendr el paciente.

Laboratorio inicial para nios infectados por el VIH

Desde las 6 semanas a 18 meses: Conteo de CD4 y % CD4 Hemograma Glicemia Creatinina Urea TGO TGP Bilirrubina total Uroanlisis PPD Radiografa de trax VDRL Otros segn indicacin clnica

Recin nacido hijode madre VIH positivo

Suspender lact.. materna

Profilaxis con zidobudina

Hematocrito menor de 30% Suspender Zidovudina Mantener Zidovudina

Infectado?
Consulta peditrica Crecim. Desarrollo inmunizaciones Profilaxis

o Nio no infectadoserorrevertor

si

Manejo sindrmico Terapia antirretroviral

HIV PEDIATRIA
Seguimiento
A.Pre-natal: A todas las gestantes se les debera realizar el siguiente despitaje: toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B, hepatitis C,VDRL, HIV. Madre HIV positiva se inicia AZT a partir de la dcimo cuarta semana, hasta el parto (inclusive). B.Post-natal: Nio recibe AZT dosis de 2 mg/kg/dosis VO c/6 h (Inicio primeras 8 horas), durante 6 semanas.

HIV PEDIATRIA
Profilaxis
Iniciar con SMX-TMP a partir de la sexta semana de vida. Se suspender la profilaxis a partir del sexto mes, s: Nio se encuentra bien sin signos de infeccin por HIV y presenta por lo menos una carga viral indetectable ( realizada con ms de dos meses de vida) o un test de ELISA no reactivo ( realizado con ms de 6 meses de vida).

HIV PEDIATRIA
Profilaxis (continuacin)...
Se mantendr la profilaxis a partir de los doce meses, s:
Modificacin inmunolgica durante el primer ao de vida. Nivel de CD4 < 500 edades: 1-5 aos. Nivel de CD4 < 200 edades: 6-12 aos. Iniciada profilaxis basada en calificacin inmunolgica, no se suspender la terapia.

Si se administra de manera apropiada, la terapia antirretroviral es extremadamente efectiva en nios y nias, aun en pases de ingreso bajo y medio. En estudios cientficos, como tambin en programas, se han informado tasas de supervivencia de ms del 80%.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la reactivacin de una infeccin TB previa o por una infeccin TB primaria. Un bajo nivel de cumplimentacin del tratamiento favorece la aparicin de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas.

Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposicin) Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes VIH+ que en la poblacin general. Slo un 3-5% desarrollan un TB activa; en pacientes VIH+ del 17 al 37% la desarrollan entre uno y cuatro meses tras la exposicin. Reactivaciones (riesgo de TB por reactivacin) Es el principal mecanismo por el que se produce TB en los infectados por el VIH.

PNEUMOCYSTIS CARINII
Los nios menores de 1 ao con CD4+ por debajo de 1500//ml tienen un 90% de riesgo de padecerla. Por lo general, la NPC se debe sospechar en un Pcte VIH+ que, con una clinica de vias respiratorias, presente un nivel de linfocitos CD4 < 50 cels, Rx de torax con opacidades granulares y esputo no purulento.

CYTOMEGALOVIRUS
En el paciente inmunodeficiente la infeccin por CMV es con frecuencia asintomtica y un cuadro de mononucleosis febril puede ser la presentacin clnica ms frecuente en los pacientes infectados por VIH. Es poco frecuente. En la Rx de torax se ve infiltrado intersticial. Hay compromiso multiorganico.

TOXOPLASMOSIS
Diferentes estudios sealan que entre un 30-50% de estos pctes y que tienen infeccin por VIH desarrollarn un toxoplasmosis cerebral durante su evolucin, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 estn por debajo de 100/mm3. Se presenta con frecuencia en pacientes que ya se sabe que tienen SIDA pero en algunos casos es la primera manifestacin de este sndrome.

AGENTES CAUSALES DE COMPLICACIONES PULMONARES

BACTERIAS COMENTARIOS
M. TUBERCULOSIS El riesgo aumenta 100 veces en los pacientes VIH +. A medida que disminuyen los CD4 aumenta el riesgo de enfermedad diseminada. S. PNEUMONIAE CUADRO AGUDO, FEBRIL CUALQUIER ESTADIO DE LA INFECCION. HALLAZGOS CLX Y RX E NEUMONIA CON O SIN DERRAME. CUALQUIER RECUENTO DE CD4. SEMEJANTE AL ANTERIOR. MENOS FRECUENTE, EXP EN CASOS DE ENDOCARDITIS. NODULOS Y/O CAVITACIONES MULTIPLES.

H. INFLUENZAE S. AUREUS

NOCARDIA

RX CON NODULOS O CAVIDADES. CD4 MENOR O IGUAL DE 50. PUEDE CURSAR CON COMPROMISO GANGLIONAR.

HONGOS
PNEUMOCUSTIS CARINII

COMENTARIOS
EN PCTES CON RECUENTO DE CD4 < 200 CELS Y SIN PROFILAXIS; EN 30% DE LOS QUE RECIBEN PROFILAXIS. EN 10-30% RX TORAX NORMAL. SE PRESENTA CON RECUENTO DE CD4 < 50 CELS. RX CON INFILTRADOS NODULARES O INTERSTICIALES. SE PRESENTA EN PCTES CON CONTEOS DE CD4 < 50 CELS ; 80% TIENE MENINGITIS . RX MUESTRA NODULOS O CAVITACIONES.

HISTOPLASMA CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

OTROS
S. KAPOSI

COMENTARIOS
PUEDE VERSE EN LA FIBROBRONCOSCOPIA. RX PUEDE MOSTRAR DERRAME PLEURAL, ADENOPATIA HILIAR, INFILTRADO ALVEOLAR, INTERSTICIAL O NODULAR. POCO FRECUENTE EN FASES FINALES DE LA ENFERMEDAD, INFILTRADO INTERSTICIAL. COMPROMISO MULTIORGANICO.

CITOMEGALOVIRUS

ESTUDIO DE LA ENF. PULMONAR EN PCTES CON VIH/SIDA

HEMOGRAMA COMPLETO CON SEDIMENTACION. GASES ARTERIALES, DESHIDROGENASA LACTICA Y PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE ESPUTO, LAVADO BRONCOALVEOLAR O TEJIDO.

HEMOCULTIVO PARA BACT. AEROBIAS, MICOBACTERIAS O HONGOS.

RX DE TORAX Y ALGUNAS VECES TOMOGRAFIA

TRATAMIENTOS

EDAD Menor de 12 meses 12 meses < 5 anos Clasificacin SIDA (C) o B Asintomtico (N) o sintomatologa leve A y % CD4 <25% Asintomtico (N) o sintomatologa leve y %CD4 >25% y CV>100,000 copias/mL Asintomtico (N) o sintomatologa leve y %CD4 >25 y CV < 100,000 copias/mL > de 5 anos Clasificacin SIDA (C) o B Asintomtico (N) o sintomatologa leve y CD4 <350 Asintomtico (N) o sintomatologa leve, CD4> 350 y CV> 100,000 copias/mL Asintomtico (N) o sintomatologa leve y CD4> 350 y CV <100,000 copias/mL

CUANDO INICIAR? INICIAR EN TODOS Iniciar Iniciar Considerar Seguimiento

Iniciar Iniciar Considerar Seguimiento

Terapia Antirretroviral
Inhibidores Anlogos Nucleosidos de Transcripatasa Inversa
Zidovudina Didanosina Lamivudina Estavudina Abacavir

Inhibidores Anlogos Nucletidos de Transcriptasa Inversa

Tenofovir

Inhibidores No Anlogos Nucleosidos de Transcriptasa Inversa

Nevirapina Efavirenz

Inhibidores de Proteasa
Lop/rit

Inhibidores de Fusin
Enfuvirtide

Tratamiento de Primera Lnea

Primera Lnea Teraputica AZT + 3TC + Nevirapina Substitucin de drogas por toxicidad Anemia o efectos 2rios AZT: Utilizar D4T + 3TC + NVP o TDF + 3TC + NVP Insuficiencia heptica o efectos 2rios a NVP o requiere tratamiento que incluye rifampicina Utilizar AZT + 3TC + EFV (si > 10 kg)

Para nios y adolescentes con infeccin por VIH, la aprobacin

del uso de raltegravir, un medicamento antirretroviral que retarda la propagacin de la infeccin por VIH, ofrece una nueva arma para el tratamiento de la infeccin por VIH en los nios

Dosificacin de Antirretrovirales
Calculo por SC
Inhibidores Anlogos de Nucleosidos de Transcriptasa Inversa Nombre Zidovudina (AZT) Presentacin Jarabe 10 mg/ml Capsulas 100mg Ampollas 10mg/ml Tabletas 300mg En combinacin con 3TC Solucin oral 10mg/mL Tabletas 150 mg Dosis Pediatra 180-240mg/m2/sc cada 12 h VO Dosis mxima 300mg c/12h Pediatra 1mes- 13 anos 4mg/kg c 12 h Dosis mxima 150mg c 12 h Pediatra 1mg/kg c 12 h Dosis Mxima 30mg c 12 h Observaciones Anemia importante Acidosis lctica Cefalea Cansancio Actividad contra hepatitis B

Lamivudina (3TC)

Estavudina (D4T)

Solucin oral 1mg/mL Capsulas 15mg, 20mg, 30mg, 40mg

No administrar con AZT

Inhibidores No Analogos Nucleosidos Transcriptasa Inversa

Nombre Nevirapina (NVP) Presentacin Suspensin 10mg/ml Tabletas 200mg Dosis 150-200mg/m2 Dosis mxima 200mg c 12h Observaciones Para reducir efectos 2rios empezar usando c 24 h los primeros 14 d si se tolera aumentar a c 12 h

Efavirenz

Capsulas de 50, 100,200 mg Tabletas 600mg

10 a <15kg; 200mg Pesadillas, 15 a < 20kg;250mg alucinaciones 20 a <25kg; 300mg 25 a 32.5 kg;350 mg 32.5 a <40kg; 400mg >40kg;600mg Dosis mxima 600mg

Esquema de vacunacin en el nio con VIH/ SIDA

Esquema de vacunacin en el nio con el VIH/ SIDA

VACUNA BCG Intradrmica 0.1mL EDAD DE APLICACION OBSERVACIONES En el infante asintomtico No aplicar en pacientes con expuesto a VIH por TV, diagnostico de infeccin por esperar resultado negativo de VIH PCR o anticuerpo 2 a 12 meses de edad 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 12- 18 meses 4 dosis: 4-6 aos 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 1 dosis: 18 meses 2 dosis: 4 aos Alternativa: vacuna de virus vivos atenuados ( Sabin-VPO)

Vacuna Anti poliomieltica (virus inactivados) SALK 0.5mL subcutnea DPT+ Hib + Hepatitis B (Pentavalente) 0.5 mL I.M DPT 0.5 mL I.M

Triple viral (SRP) (Sarampin, rubeola, parotiditis) 0.5 mL sub-cutanea

1 dosis: 1 ao

No aplicar en inmunosupresin grave

Vacunas contra el neumococo 1 dosis: 2 aos 1) Polisacaridica 23 Valente IM Refuerzo: 0.5mL < 10 aos de edad cada -5aos

2) Conjugada 7-Valente Intramuscular 0.5 mL

1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 1 dosis: 12-15 meses 1 dosis: 11- 12 aos Cada 10 aos

Dt 0.5 mL I.M

VACUNA Va Virus de la influenza 6-35 meses: I.M. 0.25 mL 3-8 aos: I.M. 0.5mL

EDAD DE APLICACION

OBSERVACION

1 dosis: 6 meses 2 dosis en un mes Refuerzo: anual

Si se inicia a la edad de > 9 aos, no se requiere la 2 dosis.

Varicela

1 dosis: > 1 ao 2 dosis: 3 meses despus

No aplicar a inmunosupresi n moderada o grave

En caso de administrar las vacunas no combinadas:

VACUNA Haemophilus influenzae tipo b 0.5mL I.M. EDAD DE APLICACION 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 12 a 15 meses 1 dosis: 9 meses Refuerzo al ao con SRP 1 dosis: 2 meses 2 dosis: 4 meses 3 dosis: 6 meses Refuerzo: 1 dosis: 18 meses y a los 4 aos 1 dosis: al nacimiento 2 dosis: 1-2 meses 3 dosis: 6 meses No aplicar en inmunosupresin grave OBSERVACION

Sarampin 0.5mL Sub-cutanea DPT 0.5mL I.M.

Hepatitis B 0.5mL I.M.

APOYO EMOCIONAL DE LA FAMILIA DEL PCTE CON HIV

La consejeria familiar puede tomar una variedad de formas.

Un ejemplo es la consejera a los menores, de como comportarse con los miembros de la famila que estan viviendo con el VIH, y qu precauciones ellos deben de tomar en la casa, cuando estn cuidando de aquellos individuos.

BIBLIOGRAFIA
MANUAL DE PEDIATRIA DE NELSON, 17va edicion.
NEOhttp://www.hopkins-aids.edu/educational/index_edu.html Rogers MF. HIV/SIDA in Infants, children, and adolescents CPNA 2000;No 1(feb) Vol 47 Virus de inmunodeficiencia humana. AAP Red Book 2000, Pags 822-855

NEATOLOGIA, GOMELLA .6ta edicion Revista OMS-UNICEF

gracias!!!!

La infeccin por el VIH progresa de manera ms agresiva en los bebs que en los adultos, por lo que el diagnstico y tratamiento tempranos son clave para mejorar las tasas de supervivencia de nios y nias