ITS ATENCIN PRIMARIA

Carlos Gmez Ruiz R4 MFiC ABS Cirera Molins. CSdM

INTRODUCCIN

Son consideradas indicadores de cambio en los comportamientos sexuales de riesgo y un importante problema de salud pblica:

Repercusin en la salud de los afectados a medio y largo plazo. Fcil transmisibilidad entre humanos y su difcil control: cursa en muchos casos de forma asintomtica.

Este tipo de infecciones favorecen el riesgo de adquisicin y transmisin del VIH. Las ITS han experimentado un aumento en los ltimos aos, despus de haberse objetivado un descenso durante las ltimas dcadas del siglo XX.

INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

PROBLEMAS EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO:

La clnica con frecuencia es poco demostrativa y especfica. Un mismo sndrome puede estar causado por varios microorganismos distintos. Frecuentemente infec. de causa mixta. Presencia simultnea de ms de una ITS. Las infecciones asintomticas o con escasos sntomas son frecuentes, particularmente en las mujeres. Diagnstico preciso es ms difcil en la mujer, cuadros clnicos menos especficos.

INTRODUCCIN
Las actividades que se deben desarrollar en Atencin primaria para integrar la prevencin y control de las ITS:
Potenciar actividades de prevencin primaria y promocin de la salud mediante educacin sexual y afectiva. Mejorar la accesibilidad y la cobertura de las pruebas diagnsticas a partir de la bsqueda activa de las personas que presenten alto riesgo para desarrollar estas infecciones. Asegurar un diagnstico y tratamiento correcto. Estudio adecuado de los contactos sexuales de un paciente. Administracin de vacunas a las que persones que se encuentren en situacin de riesgo (hepatitis A, B).

INTRODUCCIN
ABORDAJE INCIAL DE LA CONDUCTA SEXUAL:
Recordar que la entrevista es totalmente CONFIDENCIAL. Derecho del paciente y un deber del facultativo Proporcionar un ambiente respetuoso, emptico. Actitud neutra y sin realizar juicio de valores. Desarrollo de habilidades comunicativas:
Hablar de forma respetuosa, NO confrontacin.
Lenguaje verbal comprensible y complementar con un lenguaje corporal adecuado Escucha activa.

INTRODUCCIN
Explicar que inicialmente se realiza una serie de preguntas para facilitar el diagnstico y una exploracin fsica dirigida.

Iniciar la entrevista con preguntas generales y abiertas que faciliten el abordaje de las conductas sexuales ms ntimas.
Si la consulta est relacionada directamente con la conducta sexual, inicialmente saber el motivo concreto para posteriormente realizar preguntas dirigidas sobre la esfera sexual del paciente. Ayudarse de material grfico para completar informacin y aumentar el grado de conocimiento del usuario

ANAMNESIS

Antecedentes: Alergias Patologas relevantes. Laborales. Historia ginecolgica (incluyente fecha ltima regla, citologias,..) Utilizacin de mtodos anticonceptivos. Antecedentes de ITS previas y los tratamientos recibidos. Antecedentes de pruebas VIH, VHB, VHC. Vacunacin VHA, VHB. Transfusiones. Consumo de drogas por via parenteral y otras drogas.

ANAMNESIS

SOBRE LA CONDUCTA SEXUAL: ltima pareja:

Sexo. Tipos de prctica sexual. Utilizacin del preservativo y/o otros. Antecedentes de ITS de la pareja y de VIH, VHB, VHA.

Preguntar sobre las parejas que ha tenido en el ltimo ao. Presencia de signos y/o sntomas clnicos:

En la mujer: cambios en flujo vaginal, lesiones vulvares, dolor a nivel hipogstrico, disuria, alteraciones menstruales, dispareunia. En el hombre: secrecin uretral, disuria, lesiones en zona genital, sntomas en la regional perianal o anal En ambos sexos: lesiones en la boca, erupcin cuanea, fiebre, adenopatas,

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO

SOCIODEMOGRFICOS:

Edad (< 25 aos). Origen : procedendia de una zona de alta prevalencia. Precariedad social y/o econmica. Cultura y tradicin.

Poca accesibilidad o infrautilizacin de los servicios sanitarios.

ESTILOS DE VIDA:

Consumo de drogas o substancias que pueden alterar la percepcin del riesgo y el control sobre la conducta.

CONDUCTUALES (conducta sexual):

Parejas sexuales mltiples. Parejas con ITS.

Utilizacin incorrecta y no sistemtica del preservativo en las relaciones sexuales vaginales, anales y orales.
Sexo comercial.

SCREENING ADOLESCENTES
Deteccin de la C. trachomatis en mujeres sexualmente activas de 25 aos se recomienda cada ao. La evidencia es insuficiente para recomendar el cribado de en hombres jvenes.
Deteccin N. gonorrhoeae en las mujeres sexualmente activas que presentan riesgo de infeccin, se recomienda al ao.
Factores de riesgo: infeccin de gonorrea anteriores presencia de otras ETS

nuevas o mltiples parejas sexuales

NO usar preservativo el comercio sexual y consumo de drogas

El cribaje en adolescentes asintomticos del resto de ITS no esta recomendado.

SCREENING HSH
De forma rutinaria, a los HSH sexualmente activos, se debe realizar anamnesis dirigida hacia sntomas compatibles con ETS. Pruebas que se deben realizar, al menos una vez al ao, para los HSH sexualmente activos:
serologa VIH serologa de sfilis

Recogida de muestra uretral para N. gonorrhoeae y de orina para C. trachomatis en hombres que han tenido relaciones sexuales con penetracin

SCREENING HSH
Muestra rectal para N. gonorrhoeae y C. trachomatis en hombres que han tenido sexo anal receptivo durante el ao anterior. Muestra farngea para N. gonorrhoeae en los hombres que han tenido sexo oral receptivo durante el ao anterior. Las pruebas para C. trachomatis farngeo no es recomendable.

NOTA Las muestras se recogern independientemente del uso de preservativo. VALORAR de forma individualizada la necesidad de citologa anal:
El paciente es VIH Presenta verrugas en mucosa ano-rectal.

Promiscuidad y medidas preventivas del paciente

SCREENING MSM
Existen pocos datos respecto transmisin ITS en MSM. Riesgo depender de las prcticas sexuales (sexo oral, sexo vaginal o anal con las manos, utilizacin de objetos sexuales). Prevencin para el cncer de crvix se debe ofrecer a todas las mujeres independientemente de su orientacin sexual La prctica frecuente de sexo oral entre MSM podra aumentar riesgo de transmisin de HSV-1; en cambio transmisin de HSV-2 es escasa El estudio de C. Trachomatis se debe de realizar en mujeres sexualmente activas. Estudio de sfilis plantearlo dependiendo de los hbitos sexuales de la paciente Vaginosis Bacteriana es comn, no se debe realizar screening ni tratamiento a las parejas de mujeres con vaginosis

PERO NO TODO SON ITS.

lcera indolora sndrome de reiter, carcinoma epidermoide, exantema fijo medicamentoso.

lcera dolorosa enfermedad de Behet.

Prurito genital oxiuros, tinea cruris, dermatitis, neurodermatits, liquen plano, liquen escleroso, psoriasis, vaginosis atrficas, enfermedad de crohn, fisura anales

MTODOS PREVENTIVOS

MTODOS PREVENTIVOS

ANTES DE TODO, PREPARAR EL MATERIAL NECESARIO

URETRITIS/CERVICITIS

ETIOLOGA
Los grmemnes aislados son Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasma urealuticum y, en menor frecuencia, Trichomonas vaginales, Mycoplasma genitalium y herpes virus. Ante una infeccin gonoccica, el 20% de los hombres y el 40% mujeres presentan coinfeccin por Chlamydia trachomatis. Sin tratamiento el periodo de contagiosidad puede ser de varios meses, mientras que con tratamiento desaparece en cuestin de unas horas. Favorece la transmisin del VIH.

URETRITIS/CERVICITIS

CONFIRMACIN URETRITIS (al menos 1 punto de los siguientes)

Secrecin mucopurulenta. Tincin de Gram de las secreciones uretrales muestren ms de 5 leucocitos/campo. Sedimento de orina contiene ms de 10 leucos/campo. Infec. Gonoccica se estable mediante la presencia de diplococos Gram N intracelulares en los leucocitos.

CERVICITIS

Dos signos diagnsticos principales caracterizan la cervicitis:

Exudado mucopurulento endocervical. Sangrado cervical inducido por el paso del hisopo a travs del orificio cervical.

Frecuentemente asintomtica, aunque algunas mujeres refieren flujo vagina anormal y hemorragia intermestrual (ej, despus de tener relaciones sexuales. En ausencia de vaginitis inflamatoria, la leucorrea (+10 leucos /camp) puede ser un indicador sensible de la inflamacin del cuello uterino con un alto valor predictivo negativo (criterio NO normalizado). tiene un bajo VPP para la infeccin por C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

Las mujeres con cervicitis tambin deben ser evaluados para la presencia de la Vaginitis Bacteriana y la tricomoniasis. Aunque la infeccin por el VHS-2 se ha asociado con la cervicitis, la utilidad de la prueba especfica (cultivo o pruebas serolgicas) para el VHS2 en este entorno es desconocido.

URETRITIS/CERVICITIS

Complicaciones:

Enfermedad plvica inflamatoria< 10% Epididimitis < 1% Diseminacin sistmica < 1%

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

ITS de etiologa bacteriana ms frecuente en mujeres y hombres. Se observa la mayor prevalencia entre los grupos de edad comprendidos entre los 14 y 25 aos.

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

PERIODO INCUBACIN 3 semanas a 2 meses Coinfeccin con gonococo (20% hombres y 40% mujeres) Manifestaciones clnicas MUJER

Asintomtica en 70% casos. Aumento del flujo vaginal. Sangrado postcoital o intermenstrual Dolor en hipogastrio cervicitis Asintomtica en 50% casos Disuria, secrecin mucopurulenta escasa. Uretritis aguda

HOMBRE

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

COMPLICACIONES Enfermedad inflamatoria plvica Aumenta riesgo infertilidad y embarazo ectpico. Orquioepididimitis e infertilidad en varones.
DIAGNSTICO Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (PCR)

Tcnica de eleccin. Sin periodo ventana ELISA y IFD presenta S y E menores. Alta sensibilidad (88-95%) y Especificidad (95 -98%); excepto en orina de mujeres que muestra mayor variabilidad. El medio de recogida es con un escobilln estril sin medio de transporte y en ambiente refrigerado.

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Lugar y modo de recogida de la muestra: HOMBRE

Uretra

Muestra eleccin si manifestaciones clnicas. Se introduce escobilln unos 2 4 cm y se realizan varias rotaciones; es preferible no haber orinado las 2 anteriores horas.

Orina

Asintomticos Muestra eleccin en ausencia de clnica (tb cribaje poblacional) Recogida del 1r chorro matinal o sin haber orinado desde hace 2 horas.

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

MUJER

Crvix

Eleccin si manifestaciones clnicas. Se puede realizar aunque exista presencia de sangrado. Espculo SIN lubricante (se puede utilizar agua), se introduce escobillo en endocrvix en 2 4 cm. Ventaja que puede recogerla la propia paciente. Indicado en mujeres asintomticas. Mujeres prepberes o con ciruga de crvix Igual que hombre

Vagina

Orina

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Pacientes sintomticos con sospecha de infeccin por clamidia se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico sin esperar a tener la confirmacin diagnstica; los objetivos principales de esta actitud:

Evitar la aparicin de complicaciones. Suprimir la cadena de transmisin de la infeccin

Para reducir al mnimo la transmisin a las parejas sexuales, las personas tratadas deben abstenerse de tener relaciones durante los 7 das despus del tratamiento de dosis nica o hasta la finalizacin de un rgimen de 7 das.

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ELECCIN

Azitromicina 1 gramo en dosis nica Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 das.

Azitromicina y Doxiciclina presenta la misma eficacia para el tratamiento de la infeccin, con una curacin microbiolgica del 97% y 98% respectivamente. Azitromicina es mejor eleccin que doxiciclina para su correcto cumplimiento.

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Eritromicina 500 mg cada 12 horas durante 10 14 das.

Menor eficacia que Azitromicina o doxiciclina Ms caro que el resto de pautas.

Levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 7 das.

TRATAMIENTO EN PACIENTES CON VIH Mismo que para el resto de pacientes.

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

SEGUIMIENTO CLNICO

No existe evidencia suficiente para recomendar la necesidad de un control post-tratamiento, pero es adecuado realizar al menos uno para objetivar el riesgo de reinfecciones (sobretodo si existen parejas no tratadas).

Siempre realizar control si:

Sospecha de incumplimiento teraputico. Persistencia de sintomatologa. Sospecha de posible reinfeccin.

Se recomienda realizar prueba de control postratamiento a los 3 meses independientemente de si se creen que sus parejas fueron tratadas.

URETRITISCERVICITIS POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

ESTUDIO Y MANEJO DE LOS CONTACTOS SEXUALES

Los pacientes deben remitir a sus parejas sexuales para su evaluacin, pruebas y tratamiento si el contacto tuvo lugar durante los 60 das anteriores al inicio de los sntomas o al diagnstico de clamidia La pareja sexual ms reciente debe ser evaluada y tratada, aunque el tiempo de la ltima relacin sexual fue ms 60 das antes del inicio de los sntomas o el diagnstico.

Infeccin por N. GONORRHOEAE

Los casos de infeccin se concentran de forma mayoritaria:
hombres jvenes que tienen relacin con otros hombres personas con gran actividad sexual

Situacin de precariedad social y econmica.

Incidencia ms alta en el grupo de edad entre los 15 y 24 aos.

Ratio hombre respecto mujer de 4,5:1

Infeccin por N. GONORRHOEAE

Infeccin por N. GONORRHOEAE

Principales localizaciones de la infeccin: Uretra, Endocrvix, Recto, Faringe.
PERIODO DE INCUBACIN 2 7 Das. SIN tratamiento el periodo de contagiosidad puede durar diversos meses.

El 20% de los hombres y el 40% de las mujeres infeccin concominante con Chlamydia trachomatis.

Infeccin por N. GONORRHOEAE

MANIFESTACIONES CLNICAS MUJER
ENDOCRVIX
Asintomtica ( 50%). Secrecin endocervical mucopurulenta (<50%). Secrecin vaginal anormal o aumentada ( 50%). Dolor a nivel hipogstrico (<25%). Metrorragia o menorragia (muy poco frecuencia).

URETRA
Asintomtica o disuria (10%)

RECTO
Habitualmente asintomtica.

FARINGE
Habitualmente asintomtica (>90%)

Infeccin por N. GONORRHOEAE

HOMBRE
URETRA
Asintomtica (<10%) Secrecin uretral mucopurulenta ( aprox. 90%).

RECTO.
Mayoritariamente asintomtica. Secrecin uretral (12%). Molestias perianales (7%)

Faringe
Normalmente asintomtica.

Infeccin por N. GONORRHOEAE

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Examen microscpico por tincin de GRAM
Alta especificidad (> 99%) y sensibilidad (> 95%) en pacientes varones sintomticos. La sensibilidad baja considerablemente en pacientes asintomticos (aprox. 50-75%). En la mujer la sensibildad de la tcnica es baja en frotis endocervical (30 50%) y en frotis uretral (20%).

NO es aplicables en frotis larngeo y a nivel rectal slo se recomienda en casos puntuales.

Infeccin por N. GONORRHOEAE

Infeccin por N. GONORRHOEAE

CULTIVO:
La tcnica para la recogida de muestras es la misma que para C.T; pero en el gonococo se realiza transporte con medio y a temperatura ambiente. Se pueden obtener muestras uretrales, endocervicales, vagina, rectal y farngea.

Tcnicas de ampliacin de cidos nucleicos.

Eleccin en muestra vaginal y orina Si prevalencia de gonococo es baja, un resultado positivo debe confirmarse mediante cultivo (Alerta FP).

Infeccin por N. GONORRHOEAE

TRATAMIENTO
Localizada en crvix, uretra o recto
Ceftriaxona 250 mg por va im en dosis nica. Cefixima 400 mg por va oral en dosis nica.

Localizada en faringe
Ceftriaxona 250 mg por va im en dosis nica

Si alergia a penicilina
Espectinomicina 2 gr por va im, excepto para faringe Actualmente este frmaco no disponible en Espaa

Infeccin por N. GONORRHOEAE

Para el tratamiento emprico de una uretritis realizaremos tto para ambos grmenes:
Ceftriaxona + azitromicina. Seguimiento
Abstinencia sexual durante 7 das
No es necesario una prueba que objetive la curacin Uretritis persistente, cervicitis o proctitis tambin puede ser causada por C. trachomatis u otros organismos.

Nuevas infecciones por este germen son frecuentes y la mayora de veces es debido a reinfeccin y no a un fracaso teraputico.
Es conveniente realizar screening a los 3 meses, independientemente de si creen que sus parejas fueron tratadas.

Infeccin por N. GONORRHOEAE

ESTUDIO DE CONTACTOS:

Los pacientes deben remitir a sus parejas sexuales para su evaluacin, pruebas y tratamiento si el contacto tuvo lugar durante los 60 das anteriores al inicio de los sntomas o al diagnstico. La pareja sexual ms reciente debe ser evaluada y tratada, aunque el tiempo de la ltima relacin sexual fue ms 60 das antes del inicio de los sntomas o el diagnstico.

EPIDIDIMITIS
La epididimitis aguda es un sndrome clnico que consiste en el dolor, la hinchazn y la inflamacin del epiddimo, que dura menos de 6 semanas.
La epididimitis crnica se caracteriza por una historia 6 semanas de sntomas de malestar y / o dolor en el escroto, testculo o del epiddimo.

En la mayora de los casos de epididimitis aguda, los testculos tambin estn involucrados orquiepididimitis.
Entre los hombres sexualmente activos menores de 35 aos, la epididimitis aguda es ms frecuente causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. La epididimitis aguda causada por organismos entricos de transmisin sexual (por ejemplo, Escherichia coli y Pseudomonas spp.) tambin se produce entre los hombres que son la pareja que penetra durante el coito anal. Habitualmente se acompaa de uretritis, que puede o no producir sintomatologa.

EPIDIDIMITIS
Epididimitis crnica infecciosa es ms frecuente en las condiciones asociadas con la reaccin granulomatosa.
Mycobacterium tuberculosis (TB) es la enfermedad granulomatosa ms comunes que afectan el epiddimo. 25% de los pacientes pueden tener enfermedad bilateral, con el ultrasonido que demuestra un epiddimo agrandado congestivos y con mltiples quistes y calcificaciones. Epididimitis tuberculosa debe sospecharse en todo paciente con antecedentes de exposicin reciente o de tuberculosis; o en pacientes cuyo estado clnico empeora a pesar del tratamiento antibitico adecuado

EPIDIDIMITIS
Si se duda en diagnstico se debe realizar Eco-doppler que detectar un flujo testicular conservado o aumentado y se objetivar una acentuacin de los septos con existencia de focos hiperecognicos y epiddimo aumentado de tamao. Una ecografa negativa no modifica el tratamiento mdico de la epididimitis clnica.
Se debe realizar en pacientes con dolor escrotal que no se puede diagnosticar con precisin mediante un examen fsico, historia, y los hallazgos objetivos de laboratorio.

EPIDIDIMITIS

LA EVALUACIN DE LOS HOMBRES DE EPIDIDIMITIS DEBE INCLUIR:

Tincin de Gram indica infeccin si se objetivan 5 mas leucos por campo.

Sedimento de orina 1 orina matutina o despus de 2 horas sin orinar con la presencia de ms de 10 leucos por campo
Recoger muestra para C. Trachomatis y N. gonorrhoeae si esta indicado.

EPIDIDIMITIS
TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la epididimitis aguda causada por C. trachomatis o N. gonorrhoeae son:
La cura microbiolgica de la infeccin La mejora de los signos y sntomas Prevencin de la transmisin a otras personas Una disminucin de las complicaciones potenciales (por ejemplo, , infertilidad o dolor crnico). Tratamiento de soporte con analgsicos, reposo en cama, elevacin escrotal, y se recomienda hasta que la fiebre y la inflamacin local han disminuido. Ceftriaxona 250 mg IM en una sola dosis + Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 10 das Para epididimitis aguda probablemente causada por organismos entricos
Amoxicilina/Ac clavulnico 875/125 mg, 1 comp cada 8 horas durante 10 das Levofloxacino 500 mg por va oral una vez al da durante 10 das

TRATAMIENTO EMPRICO:

EPIDIDIMITIS
Para los hombres que estn en riesgo tanto para los organismos de transmisin sexual y entricas (por ejemplo, los HSH que reportan el sexo anal insertivo), ceftriaxona con fluoroquinolonas es el rgimen recomendado
Aunque la mayora de los pacientes pueden ser tratados en forma ambulatoria, la hospitalizacin debe ser considerada cuando el dolor intenso sugiere otros diagnsticos (por ejemplo, la torsin, infarto testicular, o un absceso) Revalorar el paciente en 3 5 das, si no presenta mejora clnica se debe remitir a hospital. Si sospecha de ETS, las parejas sexuales que ha tenido el paciente los 2 meses previos al inicio de la sintomatologa deben ser evaluadas y tratadas. Abstinencia sexual hasta finalizacin tratamiento

SFILIS

SFILIS
Causada por la bacteria Treponema pallidum, pertenece a la familia de las espiroquetas.
PROBLEMA DE SALUT PUBLICA:

Aumento de casos desde finales de la dcada de los 90, sobretodo en el colectivo HSH
Facilita la transmisin del VIH. En Espaa en el ao 2001 tasa de 177casos por 100.000. En el ao 2006 se ha producido un incremento entorno a 431 casos por 100.000.

SFILIS
TRANSMISIN
contacto directo con las lesiones sifilticas durante las relaciones sexuales (vaginal, anal, oral). Contacto entre mucosas en un paciente en estadio de secundarismo o latente precoz. Aproximadamente unos 2 aos! Periodo de Incubacin entre 9 y 90 das, con una media entorno las 2 3 semanas.

SFILIS
La sfilis se clasifica en estadios

SIEMPRE sospecharla en todo paciente que practique relaciones sexuales de riesgo, sobre todo en hombres que practican sexo con hombres, que presentan una lcera genital, perianal o bucal o cuando presentan un exantema maculopapuloso de las palmas y plantas

SFILIS
SFILIS PRIMARIA
Chancro sifiltico Lesin lcerada, indurada, indolorada, exudado seroso , habitualmente nica. Ubicacin ms frecuente es genital y perianal, ALERTA! 5% se objetiva afectacin extragenital. Acompaada de adenopatas regionales. El chancro puede no aparecer, o que la persona no lo visualice porque se encuentre en zonas anatmicas poco accesibles a su visualizacin.

La lesin dura unas 6 semanas y se resuelve de forma espontnea. VIH pueden presentar mltiples lesiones y de mayor medida Pacientes no tratados:
50% progresan a sfilis secundaria y el otro 50% a fase latente.

SFILIS
SFILIS SECUNDARIA
Aparece a las 4 8 semanas (mximo 6 meses). Se produce por la diseminacin hemtica del patgeno. En aprox. de los casos al aparecer las lesiones de este estadio an persiste el chancro.

Se caracteriza por un exantema maculopapular eritematoso, bordes bien definidos que se localiza en tronco u extremidad, ESPECIALMENTE en manos y pies.
Condiloma lata ppulas aplanadas e hipertrficas a nivel del rea anogenital.

SFILIS
Mucosas se objetivan placas erosivas y liquenificadas. Adenopatas generalizadas. Se acompaa de sntomas sistmicos febrcula, astenia, prdida de apetito, mialgias, alopecia apolillada, hepatoesplenomegalia, uvetis, meningitis Paciente diagnosticado de sfilis 1 o 2 realizar cribaje para VIH, si primera determinacin negativa volver a repetir a los 3 meses. VIH puede desarrollar la llamada sfilis maligna que se caracteriza por fiebre, lesiones cutneas en forma e pstula y costras ulceras, que se pueden confundir con la varicela.

SFILIS

SFILIS LATENTE
Presencia de serologas + pero sin apreciarse sintomatologa

PRECOZ
Periodo asintomtico del primer ao de enfermedad. En esta etapa se pueden presentar recadas de la enfermedad en forma de exantema, lceras mucosas, fiebre,.

TARDA
+ de 1 ao de evolucin Puede durar aos, pueden existir recidivas pero es poco frecuente

SIFILIS TERCIARIA
Cardiovascular aneurisma aritco, estenosis de arterias coronarias. Neurosfilis Gomas formaciones necrticas en la piel, hueso, visceras y tejido subcutaneo.

SFILIS

La sfilis se puede decir que es la GRAN SIMULADORA.

SFILIS PRIMARIA:
lceras infecciosas: HSV, LGV, Chancroide lceras no infecciosas: eritema fijo pigmentario, traumatismo, carcinoma genital,

SFILIS SECUNDARIA:
Lesiones cutneas: pitiriasis rosada de Gibert, exantemas virales, psoriasis en gotas Lesiones mucosas: liquen plano, aftas crnicas, enfermedad mano-pie-boca Condilomas planos: verrugas por VPH, carcinoma epidermoide

SFILIS TERCIARIA:
lupus vulgar (TBC cutnea), lupus eritematoso, sarcoidosis,carcinoma epidermoide , lcera venosa

SFILIS
Los pacientes diagnosticados con sfilis latente que demuestran cualquiera de los siguientes criterios deben tener un sistema de examen del LCR:
Alteraciones neurolgicas (enfermedad auditiva, la disfuncin del nervio craneal, meningitis aguda o crnica, accidente cerebrovascular, aguda o crnica, alteracin del estado mental y prdida del sentido de vibracin) Alteraciones oftalmolgicos (por ejemplo, iritis y uvetis comprobante de activos sfilis terciaria (por ejemplo, aortitis y gomas) Serolgicas el fracaso del tratamiento (descartar reinfeccin). NO regresin de los ttulos serolgicos al ao de seguimiento o vuelven aumentar en 2 titulaciones y se descartan reinfecciones.

SFILIS

SFILIS LATENTE, PRECOZ O TARDA?

Ao previo a la evaluacin:
Aumento documentado de seroconversin del ttulo de una prueba no treponmica de cmo mnimo cuatro Los sntomas inequvocos de la sfilis primaria o secundaria En ausencia de estas condiciones, una persona asintomtica debe considerarse que la sfilis latente tarda o sfilis de duracin desconocida. Los ttulos serolgicos no treponmicos por lo general son ms altos durante la sfilis latente temprana de la sfilis latente tarda. Sin embargo, la sfilis latente temprana no puede distinguirse con seguridad de la sfilis latente tarda nicamente sobre la base de los ttulos no treponmicas

SFILIS
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Detecci directa:
Campo oscuro:
Observacin de espiroqueta con microscopio. til para el diagnstico de sfilis priermas en las fases inciales del chancro (ni siquiera se ha producido la seroconversin). Requiere la ayuda de un microbilogo.

SFILIS

Test de anticuerpos por fluoresceina directa.

Test de amplificacin de cidos nucleicos PCR
til para la obtencin de muestras que puedan estar contamidas con especies saprticas (ej las muestras orales).

PRUEBAS INDIRECTAS: NO TREPONMICAS RPR, VDRL TREPONMICAS: FTA-Abs, TPPA, TPHA, EIA.

SFILIS
PRUEBAS NO TREPONMICAS
Positivas a partir de los primeros 10 das de aparicin del chancro. NO son especficas de T. pallidum, por lo tanto pueden aparecer falsos positivos. VDRL y RPR no son equivalentes. Se prefiere el uso del mismo laboratorio para realizar el seguimiento (resultado se obtiene de la observacin de la aglutinacin. Se utilizan para valorar el SEGUIMIENTO se correlacionan con la actividad de la enfermedad, monitorizar la respuesta al tratamiento. Es necesario un cambio cudruple en su cuantificacin para demostrar una diferencia sustancial (1/8 1/32).

Normalmente NEGATIVIZAN tiempo despus del tratamiento, pero se pueden mantener discretamente positivos (Reaccin serofast)
Efecto prozona falso negatvio debido a una Ausencia de reaccin inmune cuando hay altas concentraciones de Ac. (este hecho puede ocurrir en la coinfeccin con VIH).

SFILIS

SFILIS
PRUEBAS TREPONMICAS
No tiles para el seguimiento. Pueden permanecer POSITIVAS durante toda la vida pese a haber recibido un correcto tratamiento. Una prueba treponmica NEGATIVA indica ausencia de enfermedad, tanto pasada como presente. Desde las 6 semanas (aprox) despus de la exposicin hasta tres meses desde el inici de la infeccin Actualmente para el cribaje se utiliza EIA para la deteccin de: IgM aparece a la 2 semana de la infeccin. IgG aparace haca 4 5 semana TEST RPIDOS:
Sirven de test de screening. REACTIVO: debe ser confirmado mediante un test treponmico y otro no treponmico para situar el estadiaje de la sfilis en conjuncin con la clnica que presente o no el paciente. NO REACTIVO: no contacto con la sfilis. No tiles en pacientes que ya han pasado una sfilis con anterioridad, pues siempre saldrn positivos.

SFILIS
Pacientes que han recibido tto, un incremento de los ttulos de VDRL/RPR de al menos 4 veces o un cambio en el test de EIA-IgM (- +) reinfeccin
SFILIS PRIMARIA
Se positivizan a las 2 -3 semanas de la aparicin del chanco, inicialmente pueden aparecer ttulos bajos que se irn incrementando.

SFILIS SECUNDARIA
Ttulos RPR elevados con pruebas treponmicas positivas

SFILIS
SFILIS LATENTE PRECOZ
Ttulos altos pero han disminuido progresivamente junto con pruebas treponmicas positivas.

SFILIS LATENTE TARDA Y SFILIS TERCIARIA

Pruebas treponmicas positivas y ttulos bajos de las no treponmicas.

SERORESISTENCIA No se objetiva disminucin de los ttulos de RPR/VDRL tras realizar un tratamiento correcto

SFILIS

TRATAMIENTO
Sfilis primaria, secundaria y latente precoz Eleccin
24 millones de unidades de benzilpenicilina benzatnica por va intramuscular en dosis nica.

Tratamiento alternativo
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 das. Eritromicina 500 mg cada 6 horas durante 14 das. Azitromicina 2 gr en dosis nica

SFILIS

Sfilis latente tarda, de duracin desconocida y sfilis terciaria (excepto neurosfilis) Eleccin
24 millones de unidades semanal de benzilpenicilian por via intramuscular durante 3 semanas.

Alternativo
Doxicilina 100 mg cda 12 horas durante 21 28 das. Eritromicina 500 mg cada 6 horas durante 28 das.

ALERTA!! Reaccin Jarisch Herxheimer

1/3 parte de los paciente con Sfilis primaria y en 2/3 partes de Sfilis secundaria durante las primeras 24 horas del tto. Secundario a destruccin de las espiroquetas ya que liberan su contenido al organismo. Cuadro febril, escalofros, astenia, nauseas, artromialgias. Si sintomatologa empeora debe acudir a hospital. Tto sintomtico.

SFILIS
Seguimiento clnico y serolgico (mediante RPR/VDRL):
Sfilis precoz:
1, 3, 6 y 12 meses.

Sfilis precoz y VIH

1, 3, 6, 9, 12 y 24 meses.

Sfilis tarda:
3, 6, 12, y 24 meses

Sfilis tarda y VIH

3, 6, 12, 18 y 24 meses

SFILIS

ESTUDIO DE CONTACTOS:
Sfilis primaria contactos mantenidos durante los 3 meses previos a la instauracin clnica. Sfilis secundaria contactos mantenidos durante los 6 meses previos Sfilis latente precoz contactos mantenidos durante los 12 meses previos al diagnstico personas expuestas sexualmente a un paciente que tiene sfilis en cualquier etapa deben ser evaluados clnicamente y serolgicamente y tratados con un rgimen recomendado.

SFILIS
Expuestas dentro de los 90 das anteriores al diagnstico de la sfilis primaria, secundaria o latente precoz latente primaria Deben ser tratadas.
Expuestas ms all de los 90 das previos al diagnstico de sfilis precoz Tratarlos si los resultados serolgicos de la prueba no estn disponibles de inmediato y la oportunidad para el seguimiento es incierto. Los pacientes con sfilis de duracin desconocida que tienen altos ttulos de la prueba serolgica no treponmica (es decir,> 1:32) se puede suponer que tienen sfilis precoz. A los efectos de la determinacin de un rgimen de tratamiento, sin embargo, los ttulos serolgicos no se debe utilizar para diferenciar temprana de la sfilis latente tarda.

SFILIS

SIFILIS y VIH
Para la mayora de las personas infectadas por el VIH, las pruebas serolgicas son precisos y fiables para el diagnstico de la sfilis y para el seguimiento de la respuesta del paciente al tratamiento. la sfilis atpica resultados de las pruebas serolgicas (es decir, ttulos, inusualmente alta, inusualmente bajo, o fluctuante) puede ocurrir en personas infectadas por el VIH. Cuando las pruebas serolgicas no se corresponden con los hallazgos clnicos sugestivos de sfilis precoz, el uso de otras pruebas (por ejemplo, la biopsia y microscopa de campo oscuro) debe ser considerada La mayora de personas infectadas por el VIH responder adecuadamente a la penicilina benzatnica para la sfilis primaria y secundaria. Varios estudios han demostrado que entre las personas infectadas por el VIH y la sfilis, la clnica y las anormalidades del LCR compatibles con neurosfilis se asocian con un recuento de CD4 350 clulas /ml y/o un ttulo de RPR 1:32, (sin embargo, menos que los sntomas neurolgicos estn presentes, el examen del LCR en este entorno no se ha asociado con mejores resultados clnicos. El uso de la terapia antirretroviral de acuerdo con las directrices actuales podran

SFILIS

La sfilis latente entre personas infectadas por el VIH

Tratamiento
Personas infectadas por el VIH con sfilis latente deben ser tratados de acuerdo a las recomendaciones especficas etapa-para las personas VIH-negativas. El tratamiento de la sfilis latente temprana entre las personas infectadas por el VIH es la penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis. El tratamiento de la sfilis latente tarda o sfilis de duracin desconocida entre las personas infectadas por el VIH es la penicilina G benzatina, a dosis semanal de 2,4 millones de unidades durante 3 semanas. Todas las personas infectadas por el VIH con la sfilis y sntomas neurolgicos deben ser sometidos de inmediato el examen del LCR.

HERPES SIMPLE GENITAL

Enfermedad crnica.
Dos tipos de virus indentificados como causantes de HSG VHS-1 y VHS-2. Distinguir los dos subtipos es importante desde el punto de vista clnico y preventivo. VHS 2 historia natural ms grave, primoinfeccin ms severa, mayor nmero de recurrencias y un mayor grado de infectividad en etapas asintomticas. Se objetiva una proporcin importante de casos de herpes genital por VHS 1 entre poblacin adolescente y adultos jvenes y HSH.

Muchas personas tienen infecciones leves o no reconocidas. Como resultado, la mayora de las infecciones de herpes genital se transmite por personas no saben que tienen la infeccin o que estn asintomticas al producirse la transmisin. Segn algunos estudios esta situacin supone el 70% de los casos.
TRANSMISIN se produce por contacto directo con la piel, mucosas o las secreciones; aunque no se objetiven lesiones aparente
Situaciones en que la excrecin vrica es ms frecuente: Los primeros 12 meses de la infeccin primaria. VHS 2 cuasante de la infeccin.

Episodios sintomticos frecuentes.

Los 7 das anteriores y posteriores de un brote. Pacientes infectados por VIH.

MANIFESTACIONES CLNICAS
PRIMOINFECCIN Periodo de incubacin 2 a 12 das. Prodromos picor, quemazn y/o hormigueo en la zona afectada.

Aparicin de lesiones genitales que son dolorosas, mltiples y pueden ser extensan con diferentes fases evolutivas:
Vescula erosin ulcera costra

Localizacin:
Mujer crvix y/o vulva. Hombre cuerpo del pene, glande y prepucio Tambin se puede observar en nalgas y zona perianal, e incluso en recto.

Sntomas asociados disuria, secrecin, adenopata inguinal dolorosa, normlamente dolorosa.

15 30% de los casos pueden existir complicaciones neurolgicas (meningitis asptica, radiculitis sacra)
Curacin en aproximadamente 16 20 das. RECURRENCIAS Intensidad de las manifestaciones y duracin menor que la primoinfeccin. Adenopata inguinal suele ser unilateral. + frecuentes en la infeccin con VHS 2. Durante el primer ao pueden producirse entre 4 y 10 nuevos episodios. Factores que pueden desencadenar una crisis estrs, ciclo menstrual, patologa aguda, contacto sexual.

 VHS Y VIH
Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener episodios prolongados o graves de herpes genital, perianal u oral. VHS eliminacin se incrementa en las personas infectadas por el VIH. Mientras que la terapia antirretroviral reduce la severidad y la frecuencia de herpes genital sintomtico

Las manifestaciones clnicas del herpes genital podra empeorar durante la reconstitucin inmune tras el inicio de la terapia antirretroviral. La terapia supresora o episdico con agentes antivirales orales es efectivo en la disminucin de las manifestaciones clnicas de HSV entre las personas VIH-positivas.

Serologas especficas del tipo VHS se puede ofrecer a las personas VIH-positivas durante su evaluacin inicial, si el estado de la infeccin es desconocida, y el tratamiento antiviral supresora puede considerar en aquellos pacientes con infeccin por el VHS-2.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
TEST DE AMPLIFICACIN DE CIDOS NUCLEICOS PCR es la tcnica de eleccin. la sensibilitat de la PCR augmenta en un 11-70 %, en comparaci amb la del cultiu cellular. Tcnica se limpia superficie de lesin con SF y se frota con la torunda la lesin, el transporte se realizar sin medio y en ambiente refrigerado. Si eisten vesculas debern romperse. Si lesin costrosa retirar la constra y humedecer la torunda con SF y fortar lesin. Se realiza rascado de la lesin mediante una torunda, conservacin se realizar sin medio de transporte pero en ambiente refrigerado. evolucionada

 CULTIVO CELULAR
mtodo diagnstico alternativo. Sensibilidad disminuye a nedada que la lesin esta ms evoluciondada

Tcnica de obtencin de material igual que la realizada para la TAAN.

SEROLOGA Pacientes con manifestaciones clnicas genitourinarias pero sin lesiones herpticas.

RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIN DE VHS:

No se recomienda el cribraje serolgico del VHS en personas asintomticas Paciente que presente ulceracin genital Estudio serolgico puede estar indicado en personas que presentan manifestaciones clnicas genitales recurrentes de causa desconocida, i que los mtodos diagnsticos directos (cultivo, PCR) den resultados negativos de forma reiterante. Se recomienda cribaje serolgico de VHS en personas con contacto sexual con personas que tengan antecedentes de herpes genital , especialmente en mujeres embarazadas. Tipificacin del VHS (VHS-1 o VHS-2) en personas diagnosticadas por primera vez.

TRATAMIENTO DEL PRIMER EPISODIO

Aciclovir 400 mg, 3 veces al da durante 7 das. Aciclovir 200 mg, 5 veces al da durante 7 das. Famciclovir 250 mg, 3 veces al da durante 7 das. Valaciclovir 1 gramo, 2 veces al da durante 7 das. El tratamiento puede prolongarse si la curacin es incompleta.

TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS

El uso de antivirales reducen la gravedad y la duracin del herpes. Iniciar tratamiento el 1r da de la lesin o durante los prdromos que preceden a algunos brotes El paciente debe tener una receta del medicamento con las instrucciones mdicas adecuadas para iniciar inmediatamente el tratamiento cuando los sntomas se inicien.

Aciclovir
400 mg, 3 veces al da durante 5 das 800 mg, 2 veces al da durante 5 das. 800 mg, 3 veces al da durante 2 das. Famciclovir 125 mg, 2 veces al da durante 5 das. 1000 mg, 2 veces al da durante 1 da. 500 mg una vez, seguido de 250 mg 2 veces al da durante de das. Valaciclovir

500 mg, 2 veces al da durante 3 das.

1 g, 1 vez al da durante 5 das.

TRATAMIENTO SUPRESIVO
La terapia supresiva reduce la frecuencia de las recurrencias del herpes genital en un 70% -80% en pacientes con recurrencias frecuentes. Se aconseja en

pacientes que presentas 6 o ms episodios de herpes genital al ao.

Tambin se aconseja si nmero de brotes menor pero gran afectacin psicolgica. Hombre con serologa positiva para tipo 2 y pareja sexual embarazada. Realizar tratamiento durante 6 meses y revalorar si es ncesario continuar hasta completar 12 meses. NOTA!! La seguridad y eficacia se han documentado en los

pacientes que reciben terapia diaria con aciclovir de hasta 6 aos y con valaciclovir o famciclovir durante 1 ao

Aciclovir 400 mg 2 veces al da Famiciclovir 250 mg 2 veces al da

Valaciclovir 500 mg 1 vez al da

Valaciclovir 1 g por 1 vez al da valaciclovir 500 mg una vez al da podra ser menos eficaz que otros regmenes de dosificacin en pacientes con recurrencias muy frecuentes (es decir, 10 episodios por ao).

VAGINITIS
Las + frecuentes de causa infecciosa:
Vaginosis bacteriana. Vulvovaginitis candidisica . Tricomoniasis vaginal.

NO se considera ITS la infeccin por cndida.

20% parejas se coloniza. Slo se trata la pareja si esta con sintomaotloga.

Vaginosis bacteriana tampoco es una ITS Desequilibrio de la flora vaginal (puede influir, nuevos o mltiples parejas) No indicado tratamiento de la pareja no evita las recurrencias.

Producida por Trichomonas vaginalis protozoo flagelado mvil. Patgeno exclusivo del aparato urogenital. Transmisin a partir de de secreciones vaginales y uretrales. Periodo de incubacin: Mujer 4 das a 5 semanas. Hombre aprox. 5 das. Manifestaciones clnicas: Mujer
Asintomtica (10 -50%) leucorrea, prurito vulvar, disuria secrecin vaginal de coloracin verde-amarillenta, espumosa y maloliente. Dispareunia. cervicitis (cuello eritematoso, que puede causar sangrado intermenstrual o postcoital)

HOMBRE
Asintomtica (15-50 %) secreci uretral o disuria ( que puede simular sintomatologa que realizan tambin otros agentes infecciosos) balanopostitis (rara)

Detecctar Trichomonas vaginalis en hombres que presenten uretritis persistente despues de haber sido tratados y tras descartar otras causas infecciosas ( ej. gonococo, clamidia)

Medida de pH vaginal
pH<45 candidiasis. pH>45 Tricomoniasis o vaginosis bacteriana

RECOGIDA DE MUESTRAS

MUJER
Introduir espculo sin lubricante y recoger muestra de la zona con mayor exudado o del fondo del saco vaginal. Tambin se puede recoger la muestra la propia paciente. Obtener orina matutitna o mnimo de 2 horas sin orinar (slo inicial) HOMBRE Recoger la secrecin uretral con un escobilln Orina.

EXAMEN EN FRESCO
Muestra de secrecin uretral, vaginal o cervical y se diluye en SF en un portaobjetos. Preferentemetne que la paciente no se haga lavado vaginal durante las 24 horas previas a la obtencin e la muestra. Lobservacin en el microscopio del protozoo y sus movimientos La movilidad del protozoo disminuye con el tracurso del tiempo (la visualizacin debe realizarse tras obteenr la muestra). Test de KOH negativo y Test aminas puede ser positivo

CULTIVO.
Prueba Gold standard. Muestra uretral, vaginal, orina (menor sensibilidad que las anteriores), semen (si orina o muestra uretral negativo y tenemos alta sospecha). Se realiza mediante torunda que se conservara en medio de transporte y en temperatura ambiente.

Tincin de Papanicolau de celulas cervicales No es una tcnica para el diagnstico de la infeccin por Trichomonas vaginalis, A veces se detecta la presencia de tricomonas al realizar una tincin de Papanicolau. Confirmar infeccin con cultivo de la secrecin vaginal.

TRATAMIENTO
Metronidazol 2 g por va oral, en dosis nica metronidazol 500 mg cada 12 hores per via oral, durante 5-7 das.

POR QU TTO SISTMICO???

Infeccin multifocal (epitelio vaginal, glndulas de Bertholini, uretra y glndulas parauretrales), por lo tanto el tto oral ha demoestrado mayor eficacia que el tto tpico.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO
Tinidazol 2 gr, va oral en dosis nica

ALERTA El metronidazol y el tinidazol son frmacos con efecto

antabs, por lo que se debe informar a la paciente que no debe tomar alcohol hasta 24-48 h tras la ltima toma de metronidazol y 3 das tras tinidazol

 RECURRENCIAS Descartar causa secundaria al fracaso efectos indeseable como los vmitos, mal cumplimiento teraputico. Posibilidad de reinfeccin. En los dos casos anteriores realizar la misma pauta que se ha empleado inicialmente
Si se produce el fracaso del tratamiento con metronidazol dosis nica de 2 g y la reinfeccin se excluye, el paciente puede ser tratado con metronidazol 500 mg por va oral dos veces al da durante 7 das. Si este rgimen teraputico tambin fracasa el tratamiento con metronidazol o tinidazol a 2 g por va oral durante 5 das debe ser considerado.

4.8. Estudi i maneig dels contactes (3,7,19) A Es recomana examinar les parelles sexuals de dones i els homes infectats per Trichomonas vaginalis, corresponents als seixanta dies anteriors a laparici de les manifestacions clniques o a la data del diagnstic, i donar-los tractament epidemiolgic sense esperar els resultats de les proves. (3) (BASHH) Las parejas sexuales de pacientes con T. vaginalis deben ser tratados. Los pacientes deben ser instruidos para abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas sexuales se curan (es decir, cuando la terapia se ha completado y el paciente y su socio [s] son asintomticos). Los datos existentes sugieren que la terapia de pareja paciente-entrega podra tener un papel en el manejo de la pareja para la tricomoniasis, sin embargo, ninguna intervencin socio de gestin ha demostrado una superioridad sobre el otro en la reduccin de las tasas de reinfeccin (72,73). Aunque no hay datos disponibles para guiar el tratamiento de las parejas masculinas de mujeres con fracaso del tratamiento nitroimidazol, sobre la base de la opinin de expertos, las parejas masculinas deben ser evaluados y tratados con tinidazol en una sola dosis de 2 g por va oral o metronidazol dos veces al da en 500 mg por va oral durante 7 das

NORMAL

CANDIDIASIS

VAGINOSIS

TRICHOMONA

ATRFICA

SNTOMAS Y SIGNOS

Ninguno o flujo transparente

leucorrea blanquecina densa aspecto de requesn. No mal oliente. Prurito Dispareunia, Disuria

Leucorrea blanco-griscea, poco densa, homognea. olor a pescado ( mayor poscoital por el depsito de lquido seminal alcalino) No dispareunia

Leucorrea verde-amarillenta maloliente (10%)

Dispareunia Sequedad vaginal

Dispareunia/Disuria Hemorragia poscoital

HALLAZGOS DE LA EXPLORACI N

Eritema y edema vulvar que puede afectar a cara interna del muslo y regin perineal fisuras

Leucorrea Adherente Escasa inflamacin

Eritema vulvar crvix enrojecido y edematoso con aspecto de frambuesa ( 2-5% de los casos )

Atrofia del epitelio de las paredes. Mucosa rosa plido

SUERO SALINO

PMN/ CE < 1 Clulas descamativas escamosas +++ Lactobacillus dominantes

PMN/CE < 1 Clulas descamativas escamosas +++ Lactobacillus dominantes Seudohifas 40%
Seudohifas 70% Test aminas negativo Cultivar si microscopio negativo Alergia de contacto Vulvodinia

PMN/ CE > 1 prdida de Lactobacillus Incremento de cocobacilos Clulas cle (90%)

PMN ++++ Flora mixta Tricomonas (60%)

PMN + a +++ Prdida de Lactobacillus Incremento de coniformes Clulas parabasales

Negativo

KOH

Negativo

Negativo Test de aminas positivo (70-80% ) No utilidad

Negativo El test de aminas puede ser positivo Cultivar si microscopio negativo Vaginitis purulentas, inflamatoria, erosivas por liquen

CULTIVO DIAGNSTIC O DIFERENCIAL

Leucorrea fisiolgica