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ABORDAJE DEL PACIENTE CON DOLOR TORCICO

BRAUNW ALD'S HEART DISEASE : A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE , 8TH ED.

INTRODUCCIN
El dolor torcico agudo es una de las causas mas comunes de las consultas en el servicio de urgencias y su presentacin sugiere SCA, sin embargo, solo entre un 15 a 25% de estos pacientes lo padecen. Aproximadamente un 2% de los pacientes obtienen su alta sin un diagnostico, lo cual duplica su mortalidad en las prximas horas o bien el riesgo de recidivas.

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CAUSAS
IAM o bien angina inestable 15- 25% Pequeo porcentaje tienen otros problemas potencialmente mortales Embolia pulmonar Diseccin artica aguda La mayora son dados de alta sin un diagnstico o un diagnstico de una afeccin no cardiaca como sndromes msculo-esquelticos, trastornos de las vsceras abdominales (ERGE) y trastornos somatomorfos.

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ISQUEMIA O INFARTO DE MIOCARDIO


Es la causa grave mas comn de dolor torcico agudo aporte insuficiente de oxigeno al miocardio en comparacin con la demanda. Isquemia miocrdica Ateroesclerosis Aumento de la resistencia vascular Menos comn Arteritis coronaria Trombo en aurcula o ventrculo izquierdo Congnitas

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La clsica manifestacin de la isquemia es la angina de pecho: Presin torcica intensa. Una sensacin de ardor o disnea. Con frecuencia se irradia hacia el hombro izquierdo, cuello o brazo.

Por lo general crece en intensidad durante un perodo de unos pocos minutos. El dolor puede comenzar con el ejercicio o el estrs psicolgico.

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ATPICOS
Dolor pleurtico (dolor agudo o punzante causado por los movimientos respiratorios o tos) condensacin pulmonar, derrame pleural o de neumotrax Primaria o nica localizacin de las molestias meso o hipogastrio. Dolor producido con el movimiento o la palpacin de la pared del pecho o los brazos. Dolor que persiste durante muchas horas. Muy breves episodios de dolor que duran unos segundos. Dolor que se irradia hacia las extremidades inferiores.
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ENFERMEDAD DEL PERICARDIO

El pericardio visceral es insensible al dolor al igual que la mayor parte del parietal, en causas no infecciosas de pericarditis el dolor es nulo o muy escaso. Pericarditis infecciosa casi siempre involucra a alrededor de pleura, de modo que los pacientes suelen experimentar dolor pleural al respirar, tos y cambios de posicin. La ingestin puede provocar el dolor debido a la proximidad del esfago al corazn posterior.

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ENFERMEDAD VASCULAR
La diseccin artica aguda por lo general causa la aparicin repentina de un dolor insoportable, la ubicacin refleja el sitio y la progresin de la diseccin. Su incidencia es muy baja y usualmente se asocia a otras patologas como el sndrome de Marfan, vlvula aorta bicspide o la hipertensin arterial. B R A U N W A L D ' S H E A R T D I S E A S E : A T E X T B O O K O F
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La embolia pulmonar a menudo causa la aparicin repentina de la disnea y dolor torcico pleurtico, aunque puede ser asintomtica. Cuando es masiva tiende a causar dolor retroesternal intenso y persistente, que se atribuye a la distensin de la arteria pulmonar.

La hipertensin pulmonar puede causar dolor similar al de la angina de pecho, probablemente por la hipertrofia cardaca derecha y la isquemia.

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CONDICIONES PULMONARES
Las enfermedades pulmonares que causan dolor torcico por lo general producen disnea y los sntomas pleurticos, la ubicacin refleja el lugar de la enfermedad pulmonar. Traqueobronquitis dolor ardoroso en lnea media

Neumona dolor en el pulmn afectado.


Neumotrax dolor repentino comienzo y suele ir acompaado de disnea. Asma puede presentarse UconL Dmolestias Aen: elT Etrax, O F BRA NWA 'S HEART DISE SE A XTBOOK CARDIOVASCULAR MEDICINE , 8TH ED. por lo general como opresin.

CONDICIONES GASTROINTESTINALES
La irritacin del esfago por ERGE puede producir una sensacin de ardor que se ve agravada por el alcohol, la aspirina y algunos alimentos. Los sntomas a menudo se ven agravados por una posicin de decbito y se alivia al permanecer erguido y terapias que reducen la acidez. El espasmo esofgico puede producir un malestar en el pecho similar al de angina.
El dolor torcico causado por la enfermedad de lcera pptica ocurre generalmente 60 a 90 minutos despus de las comidas. B R A U N W A L D ' S H E pero puede DI E Este dolor suele ser epigstrico,AVRATS C USLE A SM E: DAI CTI E X T,B8OTOHK EODF. CARDIO AR NE irradiarse hacia el trax y los hombros.

La colecistitis produce una amplia gama de sndromes de dolor y generalmente causa dolor en hipocondrio derecho, pero el dolor torcico y la espalda no es inusual. El dolor es a menudo descrito como un dolor clico. La pancreatitis generalmente causa un dolor intenso, dolor epigstrico que puede irradiarse a la espalda.

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CONDICIONES MUSCULO- ESQUELTICAS Y OTRAS


El dolor torcico puede surgir de los trastornos musculoesquelticos como Costocondritis los sntomas son provocados por la presin directa sobre el rea afectada o por el movimiento del paciente. El dolor puede ser fugaz, o puede ser un dolor sordo que dura por horas. El sndrome de pnico es una de las principales causas de malestar torcico. Los sntomas generalmente incluyen opresin, a menudo acompaada de disnea y una sensacin de ansiedad, y por lo general duran 30 minutos o ms.

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La estabilidad clnica: Necesita el paciente el tratamiento inmediato de colapso circulatorio actual o inminente, o insuficiencia respiratoria?

Pronstico inmediato: Si el paciente est clnicamente estable, cul es el riesgo de que l o ella tiene una condicin que amenaza la vida como un SCA, embolia pulmonar, o la diseccin artica?
Seguridad de las opciones de clasificacin: Si el riesgo de una condicin que amenaza la vida es bajo, es seguro dar de alta al paciente para el tratamiento ambulatorio, o si l o ella someterse a ms exmenes u observacin para guiar la gestin?

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EVALUACIN INICIAL
Dolor torcico, presin, opresin o pesadez, dolor que se irradia a cuello, mandbula, hombros, espalda, o uno o ambos brazos.

Indigestin o ardor de estmago, nuseas y / o vmitos asociados con la molestia torcica.


Persistente la disnea. Debilidad, mareos, prdida de la conciencia.

Para estos pacientes, la evaluacin inicial consiste en tomar una historia, un examen fsico, la obtencin de un EKG y una radiografa de trax, y la medicin de los marcadores biolgicos de dao miocrdico.

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EKG a los 10 min de la evaluacin para informacin en el diagnstico y pronstico. Rx de trax Edema pulmonar Ensanchamiento del mediastino o botn artico Embolia pulmonar Atelectasia Elevacin de hemidiafragmas Signo de Westermark.

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BIOMARCADORES
Los pacientes que presentan dolor consistente con SCA deben tener los marcadores biolgicos de dao miocrdico medido.

El biomarcador preferido es un corazn troponina (T o I; cTnT o cTnI), creatin quinasa isoenzima MB (CK-MB) es menos sensible.
Las troponinas se ven elevadas en insuficiencia renal, ingesta de alcohol, trauma, sepsis y tienen una especificidad de hasta el 95%.

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La principal limitacin de la CK-MB como biomarcador de diagnstico es la relativa falta de especificidad, ya que se pueden encontrar en el msculo esqueltico, la lengua, diafragma, intestino delgado, tero y prstata. Mioglobina srica da falsos positivos en pacientes con disfuncin erctil.

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Los pacientes que tienen un bajo riesgo de complicaciones clnicas pueden someterse a la prueba de esfuerzo dentro de los 6 a 12 horas despus de la presentacin en el hospital o incluso inmediatamente. La ecocardiografa de estrs y la gammagrafa son las modalidades preferidas no invasivas de pruebas para los pacientes que no pueden someterse a prueba de esfuerzo electrocardiogrfica debido a una discapacidad fsica o con EKG confuso en reposo.

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La ecocardiografa tambin puede ser utilizada, con y sin estrs, para detectar anomalas en movimiento de la pared compatibles con isquemia miocrdica. La presencia de alteraciones de la contractilidad se correlaciona con un peor pronstico.

Tiene una sensibilidad del 90- 95%.

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HEPARINA
Usos: trombosis venosa, embolia pulmonar, tratamiento inicial de angina inestable o IAM y prevenir tromboembolias. Bajo peso molecular ( enoxaparina, dalteparina, tinzaparina, ardeparina, nadroparina y reviparina)

Sintticos: fondaparinux e idraparinux.


Efectos adversos: hemorragia, trombosis, trombocitopenia y tromboembolia venosa.

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