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Dolor en pediatra

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R3 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Definicin Experiencia emocional y sensorial no placentera asociado con una dao tisular real o potencial o descrito en trminos de tal dao. Merskey and Bogduk, 1994

Subtratados ?
Por muchos aos se ha reconocido que los pacientes peditricos son mas susceptibles a tener dolor tratado menos agresivamente que sus contrapartes adultas. (Eland, 1974 ; Asprey, 1994 ; Ferrell et al., 1995 ; Bildner and Krechel, 1996 ; Twycross et al., 1999 ; Sahler et al., 2000) Guas de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Manuales de la Joint Commission for the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

Falta de acceso a la informacin sobre manejo del dolor en pediatra?

Neurofisiologa
Insultos qumicos, trmicos o mecnicos Nocireceptores Fibras aferentes (rpidamente conductoras, fibras C*, fibras A-) Cuerno dorsal de la medula: sinapsis de primer orden en layers 1, 2 y 5 Tlamo Corteza Tallo cerebral, sistema lmbico, hipotlamo Neuronas clase 2: hiperalgesia

Neurodesarrollo y nocicepcion
Infantes: incompleta mielinizacin Percepcin del dolor comienza antes del nacimiento Anad & Hickey: neonatos experimentan dolor Halotano Vs Sufentanil: epinefrina, norepinefrina, glucagn, corticosterona, 11deoxycorticosterona, and 11-deoxicortisol Mayor estabilidad hemodinmica, menor soporte ventilatorio

Nocicepcion & neurodesarrollo


Fitzgerald: reflejos a estmulos sensoriales a las 7,5 semanas Estimulacin repetida: hiperexcitabilidad Electromiografa: mayor respuesta a mayor intensidad del estimulo (Andrews and Fitzgerald, 1999, 2000) Dolor quirrgico: activacin de vas nociceptivas: hipersensibilidad, hiperalgesia, alodinia Punciones repetidas en taln: reduccin del umbral del reflejo sensorial Increased sprouting of primary sensory fibers

Valoracin del dolor


La expresin facial es un til indicador de dolor en lactantes hasta los 6 meses [Johnston and Strada (1986)]

Wong & Baker

Bieri

>6-8 aos
Escala Visual Anloga Vs Escala Verbal Anloga

Manejo farmacolgico

Acetaminofn Antipirtico y analgsico dbil Bloquea sntesis de prostaglandinas, reduce hiperalgesia inducida por sustancia P, modula produccin de oxido ntrico NAPQI/TRPA1 & AM404/TRPV1 Tiene efecto techo Seguro en neonatos Lesko and Mitchell, 1999 ; van Lingen et al., 1999a, 1999b Antipirtico: 10-15 mg/kg Analgsico: 20-25 mg/kg

AINES
Inhiben ciclooxigenasa COX2: trauma e inflamacin Ahorradores de opioides Ketorolaco: POP Pilas en : gastropatas, inhibicin de la agregacin plaquetaria, reduccin de flujo sanguneo renal Inhibidores COX2: reducen flujo sanguneo renal Toxicidad cardiovascular en nios?

Opioides

Morfina y fentanil
Vida media prolongada en neonatos - de la dosis Monitorizar con pulsioximetria Efectos adversos: nausea, vomito, prurito, retencin urinaria, desasosiego, constipacin, somnolencia

Cuando preferir infusin continua a PCA?


Pacientes muy jvenes Morfina: 5-25 gr/kg/hora Fentanyl : 2-4 gr/kg/hora
cardiovascular*

*Estabilidad

S persiste dolor durante la infusin: 50% del bolo estndar y aumentar infusin 10-20%

Como manejar los efectos adversos?

Hidromorfona
Fenantreno 6 veces mas potente que morfina Menos prurito Menos depresin respiratoria De eleccin en enfermedad renal

Metadona
Agonista Vida media larga Para el weaning de opioides 1/6 dosis diaria de morfina C/12hrs 5 das?

Codena

Dolor leve-moderado demetilacin ( Cyt p-450 2D6) a morfina Combinaciones fijas con acetaminofn e ibuprofeno

Tramadol
1970 Vs 1995 agonista + inhibicin de receptacin de noradrenalina y serotonina Biodisponibilidad oral 75% Metabolizado por Cyt P-450 Convulsiones

Oxicodona Fenantreno Biodisponibilidad oral 60% Combinaciones fijas con acetaminofn, ibuprofeno, asa Liberacin prolongada: Oxycontin

Otros 1. 2. 3. 4. Clonidina Ketamina: antagonista NMDA Antidepresivos tricclicos Anticonvulsivantes

Dolor agudo

El manejo inicia con educacin

Anestesia tpica

EMLA (2,5% lidocana + 2,5% prilocana) Aplicarla 60 min con vendaje oclusivo 60 minutos antes del procedimiento Cuando? Venopuncin, colocacin de catteres, circuncisin, puertos de acceso, puncin lumbar, aspiracin de mdula sea, sutura de laceraciones, miringotomias, etc.

Infiltracin intradrmica
Usar hipodrmicas 30G TAC (tetracaine-adrenalinecocaine) Convulsiones

PCA
Pequeas dosis, intervalos frecuentes: mejor titulacin, menos efectos adversos >5aos Comparable a la infusin de morfina Predictores de xito: madurez, habilidad, soporte familiar y de enfermera, familiaridad del paciente con el ambiente hospitalario PCA controlada por los padres o la enfermera: infusin basal mas alta + tiempos mas largos de lockout para dosis individuales No bolos s el nio esta dormido o mareado

Lo que hay que saber


Comenzar con bolos de morfina de: 0,010,02mg/kg El intervalo: Cada 6 a 10 min Cul es la dosis mxima horaria? 0,10,15mg/kg Cul es la dosis para la infusin basal? 0,004-0,03mg/kg/hora Qu otros opioides se pueden usar: hidromorfona, meperidina, fentanyl

Cuando la enfermera tiene el poder

Dosis basal: 0,0040,03mg/kg/hora Bolos de rescate: 0,050,1mg/kg

Opioides en infusin intravenosa continua

En quin? Nios incapaces de usar PCA Qu opioide? Morfina Qu rata? 0,020,03mg/kg/hora

Analgesia epidural
Para quien? Procedimientos torcicos, abdominales altos, procedimientos en MsIs Ventajas? Menor incidencia de depresin respiratoria postoperatoria , complicaciones cardiovasculares (Wolf), rpido weaning del ventilador (Murrell), menor espasmo vesical, menores estancias hospitalarias y en UCI (McNeely)

Tips
Dosis mxima de bupivacaina/hora: 1. Neonatos: 0,2mg/kg 2. Nios: 0,4mg/kg S la epidural es torcica: 0,1-0,15 ml/kg Dosis mxima de morfina: 3-5 gr/kg

y s no pega?

1. Pasar bolo igual al volumen de una hora de infusin 2.Incrementar la infusin 20%

Single shot de bupi en analgesia caudal?

Si
Orquidopexias, hernias inguinales Opioides? No

Opioide por caudal monitoria intrahospitalaria

Dnde dejar la punta del catter?

En el dermatoma donde se har la incisin

Qu tengo que tener en mente? Anestesia espinal completa Inyecciones intravasculares/convulsiones Arritmias cardiacas Parestesias transitorias

Dolor crnico
10-15 % de la poblacin peditrica (Goodman and McGrath, 1991) Ausencia de signos del sistema nervioso No test Como se clasifica? 1. <1 mes 2. 1-6meses 3. >6 meses Consecuencias: pobre desempeo escolar, aislamiento social Problema familiar Ejemplos: cefalea, dolor miofacial, dolor abdominal crnico, sndrome doloroso regional complejo, cncer, miembro fantasma, parlisis cerebral, artritis, anemia de clulas falciformes

Abordaje
Historia clnica completa Descartar depresin Historia social Estresores: muerte en la flia, divorcio, cambio de ciudad Presentar plan de tratamiento a toda la familia Ilustrar sobre nutricin, hbitos de sueo, ejercicio Promover reinsercin en actividades escolares Combinacin de intervenciones farmacolgicas, fsicas, y de terapia ocupacional. Masajes, acupuntura, estrategias cognitivas, meditacin, relajacin, y consejera individual y familiar.

The team

Terapias alternativas
Terapia cognitiva-comportamental: hipnosis reduce trasmisin de dolor en astas posteriores Relajacin muscular con electromiografa de feedback Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea: Cierre de la puerta para la transmisin del dolor, Estimulacin de la produccin de endorfinas Acupuntura: Estimulacin de pequeas fibras dolorosas, 70% efectividad en cefalea, endometriosis, sind doloroso regional complejo

Gracias