LIC.

LUCILA AVALOS CASTRO

Las quemaduras representan uno de los accidentes ms frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se calcula que el 85% de las quemaduras pueden ser prevenidas, ya que la mayora ocurren en el hogar. La poblacin ms afectada son los nios y adultos jvenes, en su mayora. Las quemaduras repercuten en mltiples mbitos de la vida, tanto fsico y psquico de los propios pacientes como en el medio social, familiar, laboral, sanitario, etc, por lo que debe ser estudiado por los profesionales sanitarios. La evolucin del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de exposicin y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologas previas) y la calidad del tratamiento que se preste en la etapa aguda. La regla primordial en el tratamiento de emergencia del paciente quemado es olvidarse de la quemadura y valorar el estado del paciente.

1.-DEFINICIN DE QUEMADURAS: Quemadura es una lesin tisular que puede estar causada por distintas agresiones: la energa trmica, elctrica, sustancias qumicas y radiacin.

Producen desnaturalizacin de las protenas, edema y perdida de liquido debido a aumento de la permeabilidad vascular

La gravedad: Las caractersticas y la T del agente Duracin de la exposicin Localizacin de la lesin Presencia de las lesiones acompaantes La edad y la salud general de la vctima.

Agentes Etiolgicos
Agentes Fsicos Agentes Qumicos Agentes Biolgicos

1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Lquidos calientes (escaldaduras) 4.- Fro por descompresion brusca de gases a presin 5.- Fro por clima 6.- Cuerpos Slidos (incandescentes) 7.- Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones inicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA)

1.- cidos 2.- lcalis 3.- Medicamentos Urticantes Queratinolticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento

1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal

ETIOLOGA
1.- Agentes Fsicos:
*Planchas o estufas, carbn de piedra o lea. *Lquidos Hirvientes (agua, aceite, sopa, etc.) *Vapor *Llamas Quemaduras extensas por calor Quemaduras pequeas por calor *Fro (temperaturas bajo cero)

 2. Sustancias Qumicas: *Oxidantes (hipoclorito de sodio) *cidos (clorhdrico, sulfrico, actico) *Custicos (soda, cal viva, potasa) *Corrosivos (fsforo, metal sdico) *Adherentes (alquitrn, neme)

3. Corriente Elctrica:
*Descargas elctricas con diferentes voltajes:

4. Radiacin *Rayos solares *Rayos infrarrojos

 Las quemaduras lesiones de intensidad variable en un rgano tan importante como es la piel. Dao provocado a la piel altera sus 5 funciones: termorregulacin, proteccin, excrecin, reservorio y funcin sensitiva.

Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han definido tres criterios principales, tales como: Extensin, Localizacin y Profundidad.

CLASIFICACIN
1.- POR SU PROFUNDIDAD

2.- POR SU EXTENSIN

3.- POR SU LOCALIZACIN

1.- SEGN SU PROFUNDIDAD

Epidrmicas o de 1er. grado

Est afectada solamente la capa ms superficial de la piel. Cura espontneamente en 4 5 das.
No hay prdida de continuidad de la piel Lesin: Eritema y Dolor, este se debe a la presencia de PG en la zona de hiperemia que irrita TS cutneas. Curacin espontnea en 3 - 5 das No secuelas

 Se produce: Por exposicin prolongada al sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicin brevsima de una llama; Flash.
Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de Choque trmico.

Drmicas o de 2do. Grado

Abarcan toda la epidermis y la dermis. Se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneracin del epitelio. La regeneracin es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glndulas sudorparas y sebceas o del folculo piloso, incluso cuando existe destruccin de mucho de estos elementos.

2do. grado superficial o de espesor parcial superficial

Afecta la epidermis y la capa ms superficial de la dermis. Producidas: liq. calientes o exposicin breve a flamas. Caracterizan: ampollas y flictemas. Lesin: aspecto hmedo, color rosado y gran sensibilidad a estmulos. Blanquean a la presin local. Al halar el pelo, este levanta un seccin de piel. Escaroroma no necesaria Remisin en 14-21 das Secuela de Despigmentacin de la piel.

2do. grado profundo o de espesor parcial profundo

Afecta epidermis y capas profundas de dermis Lesion:color rojo brillante o amarillo blancuzco, de sup. Lig. Humeda, puede haber o no flictemas y el dolor esta +/-. No blanquea cuando se presiona localmente. Al halar del pelo, este se despende fcilmente

Asocian: inmersin en liq. Caliente o contacto con llamas. Puede requerir de escarotomas Si en 21 das no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento mas autoinjerto. Deformidades y retracciones cicatriciales groseras Hipertrofias cicatriciales

3 Grado o de espesor total

Estas quemaduras son fciles de reconocer. Producidas por exposicin prolongada a lquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea. Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico Si se valoran tempranamente se puede percibir olor a carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas.

Quemaduras de 3 Grado o de espesor total

Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutneas, msculos, tendones periostio y/o hueso

Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatoria mediante debridamiento quirrgico. Las mayores secuelas posquemaduras de tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de rganos

Epidrmicas o de 3er. grado

Implican destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos los apndices o anejos cutneos, y afectando a la sensibilidad, aparece una escara seca, blanquecina o negra, es indolora. .
Indolora, blanquecina o marrn oscura
Apergaminada, correosa e inelstica Trombosis venosa superficial

Afecta la totalidad de la piel

Requiere de escarotomas Puede requerir de amputaciones

2.- SEGN SU EXTENSIN

 Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rpido de estimacin del % SCQ en la escena del accidente quemaduras pequeas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la SQ q deriva de la Regla de los Nueves.

Regla de la palma de la mano,

Se realiza el clculo sabiendo que la palma de la mano equivale al 1% de la superficie corporal. Una palma equivale a un 1%. Por lo tanto se calcula cuantas palmas de su mano equivalen la zona afectada y se multiplica por 1%.

REGLA DE LOS 9

La SCQ se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal total.

Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Extremidad superior (9 x 2) Extremidad inferior (18 x 2) rea genital

9% 18 % 18% 18% 36 % 1%

Sobreestima la extensin en nios

En stos, la cabeza y el cuello representan > % de la superficie total y en infantes y RN ms de un 21%.

Para mayor precisin y reproduccin, la extensin de la SCQ debe ser determinada en nios - 15: Tabla de Lund y Browder.
Porcentaje de los Segmentos Corporales segn edad (LUND Y BROWDER)

Tanto el tronco como los miembros superiores, no sufren alteraciones significativas en su porcentaje. Por esta razn es que Lund y Browder, modificaron la regla de los nueve en base a las diferencias de los segmentos corporales del nio.

Area Corporal cabeza

Nac. - 1 ao 19

1-4 aos 17

5-9 aos 13

10 14 aos 11

15 aos 9

adulto 7

cuello
tronco ant. tronco post. glteo der. glteo izq. Genitales antebrazo der. antrebrazo izq. brazo der. brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq.

2
13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5

2
13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5

2
13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5

2
13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6

2
13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5

2
13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7

Tabla de Lund Browder

Porcentajes relativos de reas corporales segn edad

pi der.
pi izq.

3.5
3.5

3.5
3.5

3.5
3.5

3.5
3.5

3.5
3.5

3.5
3.5

Programa SAGE IIc: (Diagramador de rea de SCQ)

Diseado exclusivamente para diagramar superficie corporal quemada en 33 partes anatmicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades y diagramar amputaciones. Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad de lquidos necesarios para la reanimacin con fluidoterapia i.v., segn frmula de Parkland, tanto adulto como peditrica. Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir notas sobre cualquier parte del diagrama.

Programa SAGE IIc: (Diagramador de rea de SCQ)

 Una quemadura mayor: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en nios) de 2grado o ms de 10% de 3grado o espesor total.

Las quemaduras mayores requieren reanimacin agresiva, hospitalizacin y cuidados adecuados de la herida.
Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos, pies, ojos, odos, cara, genitales y perin; lesin inhalatoria y quemaduras elctricas. Quemaduras trmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de 2grado o de 3 a 10 % SCQ de 3grado. Estas quemaduras a veces requieren hospitalizacin para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de abuso en nios. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.

Severidad Segn American Burn Association (ABA)

Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios 2% SCQ o menos de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en nios o ancianos es posible hospitalizacin para observacin por 48 horas

Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2 grado en adulto > 20% de SCQ de 2 grado en nios > 10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, perin y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras elctricas Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquitricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2 grado en adultos 10-20% de SCQ de 2 grado en nios 2-10% de SCQ de 3 grado en nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

3.- SEGN SU LOCALIZACIN

Existen reas del cuerpo denominadas : Las zonas neutras: que tienen poco movimiento y en donde la retraccin que sufre durante el proceso cicatrizal es menor, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja. Las zonas especiales: estticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexin que tienen gran movilidad y capacidad de extensin (manos, codos, axila, pies, entre otros)

Quemaduras en cara
La cara es altamente visible y altamente vascularizada y alberga sentidos importantes. El manejo de la cara quemada toma consideraciones especiales de funcin, cosmesis y psicolgicas. Las heridas son curadas por mtodo abierto con ungentos. Las invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atencin se dirige a la preservacin mxima de tejido viable. Si la herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. El objetivo ideal es mantener una aceptable apariencia (simetria, movilidad y expresin facial). Un tratamiento adecuado durante la fase aguda de la quemadura puede disminuir la gravedad de las secuelas posteriores.

Quemaduras en cara
Quemadura en la regin peri orbital, las crneas deben ser cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluorescena. Lesin a crnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigacin ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes qumicos o partculas sueltas. La aplicacin de ungentos y antibiticos tpicos oftlmicos reducen la incidencia de resequedad e infeccin de crnea

Quemaduras en cara

Quemaduras de Pabelln Auricular

Las orejas quemadas, se tratan con antibioterapia tpica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del odo externo predisponen al cartlago auricular a condritis y necrosis. La condritis se presenta a partir del tejido quemado contaminado. Las quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide aunque cualquier otro antibitico tpico puede ser usado.

Quemaduras de Mano
Las quemaduras que afectan manos poseen un elevado significado funcional, secundario slo a quemaduras faciales. En quemaduras de 3grado de la regin dorsal los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con debridamiento temprano ms injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia agresiva temprana. Las escarotomas de la mano deben ser hechas segn estn indicadas para conservar a toda costa buena circulacin. Las manos son ferulizadas en posicin neutral, abduccin del pulgar, extensin de la mueca y uniones metacarpofalngicas (MF).

Quemaduras de Crneo
Las quemaduras de 3 grado en el crneo son poco frecuentes. Pequeas quemaduras craneales de 3 grado pueden ser desbridadas e injertadas. Si existen segmentos visibles de la superficie clvaria (hueso), entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulacin previo al injerto. La reconstruccin secundaria del crneo con expansores tisulares de piel o colgajos, pueden restablecer el patrn del cabello a casi su apariencia normal.

Quemaduras en genitales
Estas quemaduras bsicamente presentan contracturas secundarias que afectan su funcin en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente y luego injertarse para minimizar contracturas. revisiones reconstructivas son muy frecuentes, sobre todo en nios cuyo pene an est en desarrollo.

Quemaduras de los senos

Implicaciones psicolgicas y cosmticas de importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia, injertos no mallados. Las quemaduras del pezn frecuentemente reepitelizan a partir de los conductos lactferos. La cicatrizacin produce contractura, reduciendo el crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto est indicada la liberacin de estas contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con embarazo.

Quemadura del perin

Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas quemaduras perineales cicatrizan por contracturas. En caso de contractura importante del ano, que dificulte la dilatacin esfinteriana, est indicada la colostoma hasta tanto no se repare la lesin anal.

Alteraciones Cardiovasculares
Shock por quemadura G. C. disminuye 50% valor pre-lesin Antes de prdida importante de sangre y plasma Aumenta liberacin de catecolaminas (vasoconstriccin) G.C. aumenta 2-3 veces al 5to. da

Alteraciones pulmonares
Va area superior: laringoespasmo, edema, obstruccin parcial o total Va area inferior: vapor (4000 veces) Trastorno funcin ciliar, edema de mucosa, inactividad del surfactante Broncoespasmo Edema pulmonar

Efectos Hematolgicos
Aumento viscosidad de la sangre y Hto. Serie roja: hemlisis intravascular Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia Plaquetas: trombocitopenia primeros das trombocitosis una semana Aumenta tiempo de coagulacin y TP.

Efectos Renales

Insuficiencia renal aguda Prerrenal ------- 1as. horas o das Renal ------- 2da. Semana Hemoglobinuria Mioglobinuria

Efectos Neurolgicos
Hipoxia, sepsis, efectos neurotxicos de inhalacin de humo, desequilibrio hidroelectroltico Encefalopata por quemadura(letargia, delirio, convulsiones, coma) Desorientacin persistente

Efectos hepticos
Lesiones iniciales sin evidencia de shock Alteracin en sistemas de detoxificar del hgado Transaminasas aumentan 5 veces su valor Etapa hipermetablica incrementa gluconeognesis y catabolismo proteico

Efectos metablicos
Aumento metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas Aumento de catecolaminas Aumenta glucagn, ACTH, cortisol, hormona crecimiento. Aumenta requerimientos nutricionales Aumento gasto metablico

Alteraciones dermatolgicas
Prdida de lquidos, electrolitos y protenas Prdida de la barrera fsica protectora Edema puede comprometer el riego vascular Trastornos en conservacin de temperatura corporal

Efectos Farmacolgicos
Retraso absorcin va SC, IM y Enteral en fase aguda Fase hipermetablica aumenta excrecin de frmacos por rion Aumenta fraccin libre y excrecin renal frmacos que se unen a albmina Aumenta alfa-glicoprotena cida

Efectos en la Temperatura
Propensos a la hipotermia Temperatura corporal se eleva 1-2 C Estado hipermetablico 38.5 C Temperatura ambiental 3338 C con 40% de humedad

PRIMEROS AUXILIOS
Tratamiento general de la herida: Remover ropa ardiendo Usar agua fra Remocin de agentes qumicos Grandes cantidades de agua, irrigar por 3 minutos Evitar hipotermia Determinar extensin por regla de los nueve. Las medidas de primeros auxilios dependern del tipo y grado de la quemadura as como del agente causal.

PRIMEROS AUXILIOS
PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA TERMICA

PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA POR AGUA CALIENTE

PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA QUIMICA

PRIMEROS AUXILIOS EN QUEMADURA POR FUEGO

 Lavar o remojar en agua por varios minutos , cubrir la quemadura con un vendaje estril. Medicamentos para el dolor (ibuprofeno, acetaminofen), las heridas suelen sanar sin algn tratamiento adicional.

Recomendaciones
No ungentos, medicamentos hielo, mascarillas, cremas ni remedio casero en la quemadura. No se debe tocar la piel muerta y ampollada No se debe retirar la ropa que este pegada a la piel. No se debe sumergir una herida grave en agua fra, ya que puede causar shock. No se deber de colocar almohadas debajo de la cabeza de la victima si hay caso de quemadura en vas respiratorias.

Para quemaduras graves

Si alguien se prende fuego, echarse al piso y rodar. Se deber asegurar que la vctima este respirando. Se envuelve a la persona con material grueso para pagar las llamas Buscar asistencia mdica de emergencia. Proteger a la vctima de materiales ardientes y no retirar la ropa de las zonas donde se encuentre pegada a la piel

 Elevar el rea por encima del nivel de corazn, protegerla de fricciones y presiones. Se debe tomar medidas necesarias para prevenir el shock:
Acostar a la vctima elevndole los pies 30 cm. aprox. No se debe ejecutar esto si hay sospecha de dao en columna cervical y cabeza o espalda

EN TODO MOMENTO SE DEBE MONITORIZAR LOS SIGNOS VITALES!

ASISTENCIA MDICA EN CASO DE QUEMADURAS

Es necesario busca asistencia mdica:
Si la quemadura es extensa Si es grave o no se esta seguro de su gravedad Si fue causada por agente qumico o por electricidad Si la vctima muestra signos de shock. Si se presentan signos de infeccin:
Aumento del dolor, enrojecimiento, inflamacin Drenaje o pus en la quemadura, inflamacin de los ganglios linfticos. Lneas rojas que se diseminan a travs de la quemadura o fiebre.

MEDIDAS DE EMERGENCIA EN QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD

En todo caso de quemadura mayor 20% se coloca un catter de foley

Obtener una muestra para uroanlisis

Monitoreo continuo de diuresis horaria

En quemadura mayor 20% de la superficie cutmea, se presenta leo paraltico con dilatacin gstrica
Puede resultar

rejurgitacin Aspiracin Bronquial

ADMINISTRACIN DE OXGENO
Da lugar

Aerofagia y distensin del estmago

Fin

Prevencin de lceras y gastritis erosiva, manteniendo el ph intraluminal en valores no menores de 3.3

PROTECCIN CONTRA EL TTANOS

Todo paciente con quemaduras graves debe recibir un refuerzo de toxoide tetnico de 0.5ml

Si el paciente no ha sido inmunizado, debe recibir globulina humana hiperinmune, adems del inicio de la inmunizacin activa con toxoide

ADMINISTRAR REANIMACIN CON LQUIDOS SEGN FRMULA

Irrigar quemaduras qumicas slo con agua por 30 minutos

Evaluar pulsos

Evaluar traumas concurrentes

ESCAROTOMIAS

SINDROME COMPARTIMENTAL

Antes de entrar en la Reanimacin Pcte Quemado

Los grados de severidad de una quemadura.

revisaremos previamente

La extensin La profundidad

La localizacin de la quemadura
La edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas

Los factores de gravedad del pcte quemado

Los objetivos de la reanimacin son:

Restituir la prdida de lquido secuestrado en el tejido quemado. Aportar la < cantidad de vol de fluido necesario para mantener una adecuada perfusin de los rganos, ya que parece claro que el edema es acentuado por los lquidos usados en la reanimacin. Reponer las perdidas de sodio plasmtico, producidas por el paso de ste hacia los tejidos quemados y hacia el EIC.

Los objetivos de la reanimacin son:

Mantener la funcin de los rganos vitales.

Evitar las complicaciones de una terapia inadecuada, evitar las soluciones que contengan dextrosa en adultos y nios >, ya q supondran un aporte total excesivo y perjudicial de la misma.
Una excepcin son los nios pequeos, cuyos depsitos de glucgeno son muy escasos y requieren un aporte extra de HC.

La resucitacin finaliza cuando cesa la formacin de edema: generalmente 24 y 48 h. post-quemadura. No puede olvidarse, a partir de ese momento, la reposicin de las prdidas diarias de lquidos que se producen a travs de la quemadura.

MUCHAS GRACIAS