Apresentao Caso Clnico Neurologia

Identificao e HDA
Mulher, 68 anos; Chega emergncia aps iniciar com dificuldade

sbita na fala e fraqueza do brao e perna Dir;

Antes de iniciar os sintomas ela estava bem, at que

seus familiares observaram que ela havia ficado muda e escorregava na cadeira.

HMP
Histria de HAS e Angina Usa B-bloqueador, Atenolol e Anlodipina (BCC)

EF

Temperatura: 36.6C FC: 84 bpm; Ritmo Cardaco Irregular PA: 172/86 mmHg. Ausncia de sopro carotdeo

Av Neurologica: Alerta, atenta, segue comandos simples Dificuldades na fluncia da fala, na nomeao e na repetio; Desvio do olhar para a Esquerda Tero inferior da face comprometido Dir; Paresia severa da extremidade superior Dir e, em grau menor, paresia da extremidade inferior Dir.

Exames Complementares
Electrocardiograma: revela FA.

Discusso
Diagnstico mais provvel e qual parte do crebro foi afetada? AVC agudo no hemisfrio esquerdo circulao anterior Qual o prximo passo no diagnstico? TC de crnio Qual o prximo passo na terapia? Terapia tromboltica se AVC isquemico e se o paciente no tiver Contra-indicaes

Discusso
O diagnstico mais provvel quando h incio

abrupto de dficits neurolgicos focais um evento cerebrovascular agudo.

Os dficits neurolgicos deste paciente (hemiparesia

Dir, afasia, paresia do olhar) aponta para um defeito de perfuso no territrio da ACM.

Dficits Focais incluem hemiparesia, perda

hemissensitiva, disturbios da fala, hemianopsia homonima ou hemiataxia.

Diagnstico Diferencial
Convulso com paralisia de Todd ps-ictal ou aps

migrnea complicada. Se o incio agudo for menos incerto:

tumor cerebral, hematoma subdural, EM, encefalite herptica ou um abscesso cerebral pode mimetizar um AVC subagudo.

AVC x AIT: AIT resolve os sintomas em at 24

hours, geralmente dura de alguns minutos a 1 ou 2 horas. AVC isquemico x hemorrgico: estudo de imagem do crebro (TC ou RM). As etiologias e o tratamento entre eles difere muito.

Avaliao AVC Isq

US de cartidas, Ecocardiograma, Angioressonncia magntica da cabea e pescoo

e/ou Arteriografia cerebral.

Identificar FR: Perfil lipdico de jejum e B12

srica, folato, nveis de homocysteina, hemoglobina A1C, VSG, HIV, exames toxicolgicos.

Tratamento
AVC Isq: Intervenao pode mudar o desfecho, por

isso, o paciente deve ser rapidamente avaliado para terapia tromboltica (AVC hemorragico uma CI).
AVC Hemorrgico: tto de suporte e envolve o

controle da hipertenso. Monitorar a presso intracraniana, hiperventilao, terapia osmtica e descompresso cirrgica.

Etiologia
Mais comuns: Embolismo cardaco, doena aterotrombotica dos grandes

vasos, doena oclusiva de pequenos vasos intracranianos.

Fontes de mbolos cardacos para o crebro:

FA, vlvulas cardacas mecnicas, IAM, baixa frao de ejeo do VE (<30%), forame oval patente e endocardite.

30% dos AVC isq so criptognicos. Aterosclerose pode acometer a bifurcao carotdea, a circulao

intracraniana, ou as artrias vertebrais.

AVS de pequenos vasos ou lacunares: sndromes clinicas como

acometimento motor puro ou sensitivo puro, geralmente associado a HAS e/ou DM. hiperhomocisteinemia e HF.

FR: idade avanada, HAS, fumo, DM, hiperlipidemia, doena cardaca,

Apresentao Clnica
ACM Esq - Hemiparesia, afasia, paresia ocular. Leso na ACA - Sintomas Corticais: aphasia,

negligncia, agnosia e apraxia. Leso de circulao posterior (vertebrobasilar): diplopia, vertigem, hemianopsia homnima. Uma hemorragia intracerebral no pode ser distinguida de um AVC isquemico em bases clnicas. Cefalia, depreso do nvel de conscincia, ou PA elevada, podem levantar a suspeita de AVC Hemorrgico.

Figure 1. Noncontrast axial CT image of a subacute left major coronary artery infarction.

Tromboltico
Tratamento - avaliao para terapia tromboltica.

Iniciar com rt-PA - Intravenous tissue plasminogen activator

At 3 horas do incio dos sintomas. Risco de hemorragia intracraniana TC imperativa para

avaliar AVC hemorrgico. CI: sangramento ativo, AVC recente ou histria de hemorragia intracerebral. Outros tratamentos do AVC agudo esto sob estudo: endovascular/intra-arterial e/ou terapias neuroprotetoras. No candidatos para terapia tromboltica devem ser tratados com Aspirina (a menos que contra-indicados).

Preveno Secundria
Incio precoce: Antiagregante plaquetrio: aspirina, clopidogrel, ou

combinao de aspirina e dipiridamol Pacientes com alto risco cardioembolico: FA, devem ser anti-coagulados com warfarin, que demonstrou ser superior terapia antiplaquetria. Manejar FR - evita novo evento. Controle da HAS iniciar o tratamento dentro de 1 semana aps o AVC isquemico. Estatinas, manter LDL < 100 mg/dL. Avaliar estenose de Carotidas e indicao para revasc. Reabilitao ps-AVC.

Questes
An 81-year-old patient arrives in the emergency department

with acute left hemiparesis and neglect. What finding is most important in determining noneligibility for thrombolytic treatment?

A. Time of symptom onset of 2 hours B. History of any previous myocardial infarction C. Patient taking any antihypertensive medication D. Recent gastrointestinal (GI) bleeding D. A history of bleeding issues can contraindicate the use of an anticoagulant.

 For this patient, what study is most useful to rule out

an intracerebral hemorrhage?

A. Electrocardiogram B. Brain CT C. Complete blood count D. Cerebral arteriogram

B. The head CT scan is reliable and rapid in assessing for cerebral hemorrhagic stroke.

 After receiving stroke therapy, the patient is being

discharged home on physical therapy. The usual treatment would include long-term antiplatelet treatment; however, it is not used in this patients case. Which of the following is most likely to be present such that antiplatelet therapy is not prescribed? A. The patient has diabetes B. The patient has ischemic heart disease C. The patient has carotid stenosis D. The patient has atrial fibrillation D. When atrial fibrillation is present, then warfarin therapy is used rather than antiplatelet therapy

Obrigada!