Infecciones Urinarias

Nerlys Thomas Microbiloga Mdica

Infeccin de la va urinaria inferior Infeccin de la va urinaria superior Prostatitis Infeccin en el paciente sondado

BACTERIURIA ASINTOMTICA 1) BA en el anciano 2) BA en la embarazada CISTITIS INFECCION URINARIA RECURRENTE

Bacteriuria asintomtica (BA), presencia de ms de 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro en dos muestras de orina en pacientes sin sntomas urinarios, es una patologa frecuente en el anciano y en el paciente sondado. Complicaciones graves en nios(con reflujo vesicoureteral), en embarazadas, en enfermos sometidos a manipulacin de la va urinaria, en el trasplantado renal y en algunos pacientes diabticos o inmunodeprimidos.

Infeccin de la va urinaria inferior

Su

deteccin sistemtica est indicada solamente en dos situaciones: a) Antes de la ciruga urolgica b) Al comienzo del 2 trimestre del embarazo

Infeccin de la va urinaria inferior

BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL ANCIANO prevalencia 10-50%. Es ms elevada en el sexo femenino y en pacientes ingresados en centros socio sanitarios, Se relacion inicialmente, con un aumento de la mortalidad. Obedece a patologa de base. Reaparece antes de los 6 meses. Nuevas pautas de tratamiento y cepas resistentes. No se aconseja el tratamiento de la BA en el anciano.

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BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL ANCIANO Factores de riesgo: a) Presencia de sonda urinaria b) Enfermedades neurolgicas c) Utilizacin previa de antibiticos

El papel de la diabetes mellitus y la incontinencia urinaria en la prevalencia de BA est menos claro.

Infeccin de la va urinaria superior

ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA Prevalencia del 2-11% En ausencia de tratamiento antibitico, un tercio de las embarazadas con BA desarrollan pielonefritis. Doble de riesgo de parto prematuro y aumento en un 50% el riesgo de RN de bajo peso. Erradicacin de la bacteriuria reduce en el 80-90% la incidencia de infeccin urinaria sintomtica y disminuye el riesgo de parto prematuro y de recin nacido de bajo peso. BACTERIURIA

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BACTERIURIA ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA Factores de riesgo: a) Pacientes multparas b) Infeccin urinaria previa c) Utilizacin previa de antibiticos d) Anomalas anatmicas o funcionales e) Nivel socio-econmico bajo

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BACTERIURIA ASINTOMTICA EN LA EMBARAZADA ELECCIN DEL FRMACO: a) Penicilinas b) Inhibidores de betalactamasas c) Cefalosporinas d) Nitrofurantona e) Fosfomicina f) Trimetrpin-sulfa (categora C)

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TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA a) Nios < 5 aos b) Embarazadas c) Enfermos sometidos a ciruga o manipulacin urolgica d) Trasplantado renal e) Neutropnicos f) Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de infeccin urinaria sintomtica g) Bacteriuria persistente, despus de intervencin urolgica h) Infecciones por Proteus spp

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CISTITIS Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente, acompaados a menudo de dolor supra pbico y orina maloliente y en ocasiones hematuria. En el varn joven y de mediana edad una cistitis en ausencia de patologa urolgica o manipulacin de la va urinaria debe sugerir el diagnstico de prostatitis, especialmente si la infeccin urinaria es recurrente. El diagnstico diferencial con la uretritis es ms fcil que en la mujer ya que existe supuracin uretral.

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CISTITIS En la mujer con sndrome miccional se plantea el diagnstico diferencial a) Cistitis. Cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como tal el hallazgo de mas de 100 UFC/ml) b) Uretritis infecciosa. c) Uretritis traumtica. Cursa sin piuria y el urocultivo es negativo. d) Vaginitis. Cursa sin piuria. Debe sospecharse si existe flujo vaginal.

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ETIOLOGIA DE LA CISTITIS Monomicrobiana en mas del 95% E. coli, Klebsiella, Proteus, S. saprophiticcus, Enterococcus, Pseudomonas, Cndida y bacterias multirresistentes.

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ETIOLOGIA DE LA CISTITIS En nuestro medio, la presencia de sndrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente negativos obliga a descartar la tuberculosis, mediante el cultivo en medio de Lowenstein de tres muestras de orina recogidas por la maana.

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DIAGNSTICO DE LA CISTITIS Examen del sedimento de orina. La presencia de piuria definida como la deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada y examinada con microscopio de 40 aumentos, tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con cistitis, por lo cual su ausencia obliga a considerar otro diagnstico.

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DIAGNSTICO DE LA CISTITIS Urocultivo pacientes con sndrome miccional, se considera como positivo el hallazgo de ms (10 UFC/ml) en el urocultivo. En la mujer con cistitis no complicada de origen extra hospitalario no es necesario efectuar un urocultivo antes de iniciar la terapia ni despus de finalizar el tratamiento, excepto en las recidivas precoces (primer mes). En las dems circunstancias: varones, infeccin intrahospitalaria, infeccin complicada y en las recidivas, se aconseja la prctica de un urocultivo..

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DIAGNSTICO DE LA CISTITIS Estudio radiourolgico (ecografa, pielografa intravenosa) indicada en varones, en mujeres con infeccin urinaria recidivante o con sospecha de patologa urolgica concomitante (dolor clico, dificultad en la miccin, hematuria, incontinencia, infeccin por Proteus spp) y en los nios menores de 5 aos. En varones jvenes las pruebas de imagen suelen ser normales si existe uno de los siguientes factores de riesgo: ausencia de circuncisin, pareja sexual con infeccin recurrente por enterobacterias, homosexualidad o SIDA con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/ml.

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DIAGNSTICO DE LA CISTITIS En nios se aconseja una cistouretrografa retrgrada puesto que el 30% presentan reflujo vesicoureteral cuya coexistencia con la infeccin comporta el riesgo de desarrollo de cicatrices renales (pielonefritis crnica) e insuficiencia renal.

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a)

b)
c)

d) e) f) g) h)

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS Betalactmico con inhibidor de las betalactamasas Nitrofurantona Cefalosporinas de 1 generacin. Se desaconsejan si tasas de resistencia de E. coli superiores al 20%. Cefalosporinas de 2-3 generacin. Fluoroquinolonas Fosfomicina Trimetropim-Sulfa Carbapenems

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TRATAMIENTO DE LA CISTITIS POR Cndida No debe tratarse excepto en pacientes neutropnicos, trasplantados renales y en pacientes que deban ser sometidos a manipulacin del tracto genitourinario. Si es posible se retirar la sonda y el tratamiento antibitico. La cistitis debe tratarse con fluconazol 200 mg/da durante 5-7 das. La anfotericina B a razn de 0.3 mg/kg/da durante 5-7 das sera la alternativa. Puede emplearse tambin en forma de irrigaciones (50 mg de anfotericina B diluidos en un litro de suero)

Infeccin de la va urinaria inferior

INFECCIN URINARIA RECURRENTE Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican segn su patogenia en Recidivas Y Reinfecciones Recidivas 20% de las recurrencias, se presentan generalmente en las primeras semanas tras la aparente curacin de la infeccin urinaria, debidas la persistencia de la cepa original en el foco de infeccin, bien por un tratamiento antibitico inadecuado o demasiado corto, bien a la existencia de una anomala genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al antibitico (litiasis renal, prostatitis crnica, absceso renal).

a)

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INFECCIN URINARIA RECURRENTE

b) Reinfecciones nuevas infecciones causadas por una cepa distinta. Aproximadamente un 20% de las mujeres jvenes con actividad sexual que presentan un primer episodio de cistitis padecen reinfecciones sin tener una anomala de las vas urinarias. Estudios recientes han demostrado que la mayora de recurrencias en la mujer joven estn causadas por la misma cepa cuyo reservorio sera el tubo digestivo.

Algoritmo diagnstico-teraputico de las infecciones urinarias recurrentes por reinfeccin

Infeccin de la va urinaria inferior

INFECCIONES RECURRENTES Profilaxis antibitica a dosis bajas: COTRIMOXAZOL 1/2 COMP/DA (40/200) QUINOLONAS (ciprofloxacino 100 mg/da, ofloxacino 200 mg/da, norfloxacino 400 mg/da), Nitrofurantona 50 mg/da, cefalexina 250 mg/da, Fosfomicina trometamol 3 g cada 3 das

Algoritmo diagnstico-teraputico del sndrome uretral, bacteruria asintomtica y recidivas

INFECCIN DE LA VA URINARIA SUPERIOR

PIELONEFRITIS AGUDA

Infeccin de la va urinaria superior (PNA)

Afecta a la pelvis y parnquima renal. se producen manifestaciones locales como el dolor lumbar y sistmicas como la fiebre. Esta ltima es el dato clnico que diferencia la IVU superior de la inferior. Complicada o no complicada Cuadros clnicos ms frecuentes Mortalidad asociada es baja (exceptuando algunos casos de sepsis urinaria grave), posee una importante morbilidad y comporta frecuentes bajas laborales. As mismo, es la causa ms frecuente de bacteriemia y shock sptico del anciano.

PATOGENIA
Patgenos ascienden a travs de los ureteres o via hematgena Capacidad de adherencia de los m.o al urotelio y reflujo vesico-ureteral En rin producen infeccin de la mdula y papilas renales

Sensiobles a PH cido, elevada osmolaridad y amoniemia

condiciones interfieren con la migracin leucocitaria, fagocitosis, sistema del complemento, y favorecen la invasin tisular por los uropatgenos.

Susceptibilidad del rin a la infeccin no es uniforme

inculo pequeo es capaz de producir infeccin medular mientras que es preciso un nmero de microrganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal.

Infeccin de la va urinaria superior

ETIOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS Factores de riesgo: Tratamiento antibitico previo Manipulacin urolgica reciente Presencia de sonda uretral Adquisicin de infeccin en hospital

Infeccin de la va urinaria superior

ETIOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS PNA sin factores de riesgo de infeccin por microrganismos resistentes Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyficus

Infeccin de la va urinaria superior

ETIOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS PNA con factores de riesgo de infeccin por microorganismos resistentes E. coli productor de betalactamasas Klebsiella productora de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Estreptococo del grupo B Candida spp. Otras bacterias y hongos Polimicrobiana

Infeccin de la va urinaria superior

ETIOLOGIA DE LA PIELONEFRITIS La pielonefritis por Candida suele producirse en diabticos, en pacientes tratados con antibiticos de amplio espectro y en portadores de sonda urinaria. Adems la Candida puede invadir el rin por va hematgena en pacientes con neutropenia prolongada, nutricin parenteral o tratamiento con corticoides o con antibiticos de amplio espectro. La afeccin vascular puede causar necrosis papilar. Eventualmente se forman micetomas o bolas de hongos en la pelvis renal que pueden alterar la funcin renal.

Infeccin de la va urinaria superior

CLINICA DE LA PIELONEFRITIS Sepsis grave y sndrome cisttico con ligero dolor lumbar. fiebre con escalofros francos. Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos. El dolor lumbar intenso de caractersticas clicas irradiado a la ingle sugiere la presencia de litiasis renal. Si no se producen complicaciones las manifestaciones clnicas de la PNA suelen autolimitarse en menos de dos semanas.

Infeccin de la va urinaria superior

CLINICA DE LA PIELONEFRITIS Anciano la infeccin puede cursar con cadas al suelo, confusin mental, malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella y sin dolor lumbar. Otra posibilidad es que se presente en forma de shock sptico.

Infeccin de la va urinaria superior

CLINICA DE LA PIELONEFRITIS Persistencia de fiebre a las 72 h de tratamiento o el empeoramiento clnico 1) Infeccin por un microorganismo resistente al tratamiento administrado 2) Nefritis focal aguda 3) Existencia de una coleccin supurada El absceso intrarrenal cortical suele ser de origen hematgeno (S. aureus en el 90% de los casos) 4) Necrosis papilar 5) Pielonefritis enfisematosa

Infeccin de la va urinaria superior

DIAGNSTICO DE LA PIELONEFRITIS Anlisis de sangre Anlisis de orina Microbiologa 1) Urocultivo 2) Hemocultivos Pruebas de imagen 1) Radiografa simple de abdomen (sospecha de urolitiasis) 2) Ecografa y /o TC abdominal (shock sptico) 3) Urografa IV con placa postmiccional (anomalas urolgicas)

Infeccin de la va urinaria superior ( Pruebas de imagen)

Varones de cualquier edad
Mujeres -de edad inferior a 5 aos -con infeccin recurrente 2 -con posible patologa urolgica concomitante 3 1. En ocasiones esta prueba puede sustituirse por una ecografa renal o vesical 2. La evidencia es limitada. No se han definido subgrupos de mujeres que se beneficiaran claramente de este estudio 3. Sugieren la existencia de patologa urolgica la presencia de hematuria, dolor clico, miccin dificultosa, litiasis e infeccin recidivante por Proteus.

Infeccin de la va urinaria superior

TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS Para decidir la pauta de tratamiento antibitico emprico de la PNA se ha de valorar si el paciente tiene o no criterios de ingreso hospitalario y la sensibilidad a los antibiticos de los microrganismos causales del cuadro. Los pacientes con sepsis grave, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), patologa de base que puede influir en la etiologa y en la respuesta al tratamiento (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que no puedan cumplir el tratamiento por va oral (vmitos, distocia social ... ) precisan ingreso hospitalario.

Infeccin de la va urinaria superior (PNA)

SITUACIN 1.- PNA sin riesgo de infeccin por microorganismos resistentesa y sin criterios de ingresob TRATAMIENTO Monodosis de cefalosporina de amplio espectro o de aminoglocsido o fluoroquinolona IV/IM, observacin 6-24 h. y alta con cefalosporina de amplio espectro, o fnitrofurantona oral hasta completar 7 das, o 14 das, o todo el ciclo por va oral Ingreso hospitalario + antibiticos I.V.: cefalosporina de amplio espectro, o aminoglicsido hasta la defervescencia seguido de nitrofurantona o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible C) hasta completar 7 das, o 14 das

2.- PNA sin riesgo de infeccin por microrganismos resistentesa y con criterios de ingresob

Infeccin de la va urinaria superior (PNA)

SITUACIN 3.- PNA con riesgo de infeccin por microorganismos resistentes TRATAMIENTO Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o ampicilina+cefepime o celtazidima, seguido de fluoroquinolona, o cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo sensible), o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, hasta completar 14 das Piperacilina-tazobatam o carbapenenm, o ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados a un aminoglicsido antipseudomnico

4.- PNA con shock sptico

Infeccin de la va urinaria superior

TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS Duracin del tratamiento: La PNA no complicada en la mujer joven se puede tratar durante 2 semanas. Adems en varios estudios en los que la duracin no era controlada se demostraron altas tasas de curacin con 11 y 14 das de tratamiento. Algunos expertos han tratado con xito casos de PNA con tratamientos de 5-7 das de duracin con aminoglicosidos, cefalosporinas y fluoroquinolonas.

Infeccin de la va urinaria superior

Infeccin de la va urinaria superior

CONTROL POSTERIOR Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de tratamiento antibitico de una pielonefritis, sobre todo si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infeccin complicada. Tambin se aconseja practicar al menos un urocultivo de control a las dos semanas de haber concluido el tratamiento, as como valorar la posibilidad de realizar un estudio morfolgico de la va urinara

Infeccin de la va urinaria superior

PROFILAXIS La profilaxis est indicada en casos de IVU recurrente (~ 3 episodios anuales) en la mujer sin anomala urolgica demostrable. Se pueden utilizar dosis bajas de cotrimoxazol (40/200 mg) o de una fluoroquinolona (250 mg de ciprofloxacino) en dosis nica diaria. Como alternativas se puede utilizar cefalexina o cefradina 250 mg/da o nitrofurantona 50 mg/da. El antibitico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el ltimo episodio. La pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos ms prolongados (1-2 aos).

Infeccin de la va urinaria superior

PROFILAXIS Es necesario descartar previamente la existencia de malformaciones anatmicas de las vas urinarias tributarias de correccin quirrgica. Si los episodios de cistitis o de pielonefritis tienen relacin con el coito, puede administrase un comprimido de cotrimoxazol o de una quinolona despus del mismo. Esta forma de profilaxis ha demostrado ser eficaz. Otra posibilidad, si el nmero de recidivas no es superior a tres al ao, es el autotratamiento con una de las pautas recomendadas para la cistitis ante la aparicin de sntomas.

Infeccin de la va urinaria superior

PROFILAXIS De todas formas esta medida parece menos eficaz que la profilaxis continua a largo plazo y que la postcoital. Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, tambin despus del coito. En la mujer postmenopusica puede ensayarse el tratamiento con estrgenos tpicos.