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ABORDAGE DEL DOLOR TORACICO EN URGENCIAS

Dr. Miguel Alejandro Valladares Ortega Medicina de urgencias

Entre 6 a 7 millones de departamento de urgencias.

visitas

anuales

al

La mayora de los pacientes tienen una causa benigna

Pero entre las causas de gravedad, el retraso en el tratamiento conduce a resultados mas pobres con grandes repercusiones financieras, estrs emocional y mala praxis en la medicina de urgencias

Solo un 15-25% de los pacientes que se presenten al departamento de urgencias, presentaran un sndrome coronario agudo
La mortalidad de pacientes con SICA aumenta en 25%, cuando son dados de alta, en relacin con los admitidos Continua siendo un reto

Estructuras nerviosas osteomusculares

rganos torcicos

rganos del abdomen superior

Cardiovascular
Isqumico No Isqumico

No cardiovascular
Pleurtico Neuromuscular Gastrointestinal psicgeno

Infarto del miocardio


Angina inestable Embolia pulmonar

Diseccin de la Aorta
Miocarditis Neumotorax a tensin Ruptura esofagica

Componentes clave
a. Apariencia General del paciente b. Historia Clnica detallada

c. Examen fsico
d. Electrocardiograma e. Radiografa de trax

El medico debe de abordar cuestiones relacionadas con el pronostico y tratamiento inmediato incluso antes de emitir un diagnostico
A. Estabilidad clnica

B. Pronostico inmediato
C. Seguridad

Onset
Locatin Duration

Character Aggravatin factors Alleviating factors Associated symtoms Radiation Severity

RIESGO S.I. C. A

Edad
Sexo Tabaquismo

Sedentarismo Abuso de cocana o metanfetaminas Hiperhomocisteinemia

Diabetes Mellitus
Hipercolesterolemia Hipertensin Obesidad

Niveles elevados de Protena C

RIESGO DISECCION AORTA Sndrome de Marfan


Coartacin de la Aorta Ehlers Danlos Cateterismo Cardiaco Ciruga de remplazo de Aorta

Hipertensin
Consumos de cocana Trauma Sfilis

La DA no reconocida lleva a mortalidad de 1-2% por hora


Historia El 50% hipertensos, dolor cara anterior abrupto que se irradia a la espalda. Soplo diastlico de insuf. Ao

RIESGO EMBOLIA PULMONAR Trombofilia adquirida


Elevacin de factores de coagulacin VII, IX y XI Hiperhocisteinemia Deficiencia de antitrombina, protenas cys
Desordenes adquiridos

Historia de TEP o TVP


Sx antifosfolipido Sx de hiperviscocidad

Inmovilidad
Neoplasias malignas Cateter venoso o marcapasos Trauma o cirugia

Mutacin del factor v

Se pierden mas de 400 000 diagnsticos al ao.


La coexistencia con EPOC, neumona y Insuf. Cardiaca hacen difcil su diagnstico. Disnea aguda, acompaada de dolor de trax y poca tolerancia al esfuerzo fsico Tos, hemoptisis, taquipnea y taquicardia

Debe obtenerse en menos de 10 minutos


El electrocardiograma inicial no descarta la posibilidad de SCA. Prevalencia de IAM entre 1 y 17%
Riesgo de 4% de IAM en paciente con antecedente de Enfermedad Arterial Coronaria Riesgo de 2% de IAM en pacientes sin historia de EAC

Cambios en el ST > 0.05mv durante un episodio sintomtico que se resuelve al ceder los sntomas sugieren isquemia aguda

B: 0-4hrs D:1 sem

C: 6-12hrs F: persiste

IAM CST
Elevacin del ST a nivel del punto J en 2 o mas derivaciones contiguas de mas de 0.2mV en V1-V4 y mas de 0.1mV en el resto de las derivaciones.

IAM SST
Depresin del ST y anormalidades en la onda T

ECG normal tiene un valor predictivo negativo de 80% independientemente si el paciente tiene dolor o no en un adulto joven
En adulto mayor es diagnostico en < del 50% de los casos Solo en 31.4% Vs 50% en relacin a adultos jvenes tendrn elevacin del ST El resto puede presentar trastornos del ritmo, BRIHH o alteraciones inespecficas del ST

Los electrocardiogramas seriados, derechos y posteriores con estudio del ST aumentan la sensibilidad La comparacin con uno previo es fundamental

Repolarisacin precoz
Pericarditis Hiperkalemia

Sobrecarga sistlica del Ventrculo Izq

Influye en la toma de decisiones en 14 a 23% de pacientes.


No es concluyente para el diagnostico de SCA
Desviacin de la traquea Ocupacin alveolar EAP Ensanchamiento de mediastino o del botn Ao Atelectasia, joroba de hampton, oligoemia, westermarck

Son tiles en pacientes donde la presentacin clnica y electrocardiograma inicial no pueden establecer un diagnstico.
Marcador Mioglobina CPK- total Valor normal Inicio 2-3hrs 3-6hrs Pico mximo 8-12hrs 18-30hrs

CPK-MB
TnIc TnTc HDL
0.03 A 0.08 ng/dl

3-6hrs
3-4hrs 4-6hrs 12-16hrs

12-24hrs
12-20hrs 12-20hrs 30-40hrs

CPK MB Solo en el 40% de los infartos se encuentra elevada en la primera muestra


En la CK-MB los valores patolgicos son > 5% La elevacin de TnTc en presencia de MB normal es un criterio diagnostico de sndrome coronario

Dmero D
Alta probabilidad de embolia pulmonar con niveles > 500 ng/ml.

BNP
> 132 pg/ml en pacientes con IAM El uso en combinacin con TnTc No incrementa la sensibilidad para el diagnostico de IAM

Predice mortalidad en pacientes seleccionados

Ecocardiograma
Se necesita una afectacin superior al 20% del espesor para identificar perdida de movilidad segmentaria Disfuncin valvular, aneurisma o derrame pericardico El transesofagico es ideal si se sospecha diseccin de la aorta No identifica entre isquemia y necrosis

Las imgenes pueden llegar hacer positivas hasta dentro de 12 a 16hrs. Requiere mas de 10g
Requiere el traslado a la sala de radioimagen No son tiles para urgencias Aplicacin en cuantificacin del tamao del infarto e identificacin de miocardio aturdido o hibernante

Minimamente invasiva
Logra identificar estenosis u oclusin del vaso, disminuyendo necesidad de cateterismo Une buena herramienta para urgencias pero requiere del traslada a la unidad de imagen Principal uso en pacientes de alto riesgo con fines a ciruga de revascularizacin

Su uso es principalmente para el ustudio de aneurisma de la Aorta, diseccin Ao, embolia pulmonar o derrame pericardio

Otras patologas pleuropulmonares

El consenso actual apoya el uso de el electrocardiograma, niveles de enzimas cardiacas y la tele de trax como los ideales para la evaluacin del dolor torcico en urgencias principalmente si estn inestables.

No cardiovasculares
AINES Narcticos

Inhibidores de bomba
Neuromoduladores Antiespasmdicos

Antimicrobianos