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TECNICAS ANESTESICAS REGIONALES PERIFERICAS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR

Dra. Maria E. Mellafe M. Hospital Clnico U. de Chile

TEMARIO

INTRODUCCION REPASO ANATOMIA TECNICAS REGIONALES PERIFERICAS EN LA EEII COMPARACIONES ENTRE LOS DISTINTOS ABORDAJES TECNICAS DE LOCALIZACION COMPLICACIONES FUTURO

INTRODUCCION

Gran inters por la Anestesia Regional Perifrica. Desarrollo de Tcnicas de reconocimiento junto insumos de mejor calidad y seguridad Tcnica Anestsica y/o analgsica Dosis nica o bloqueas continuos Excelente alternativa frente a las contraindicaciones de anestesia neuroaxial

INFRAUTILIZACION

98% A.R. 60% BNP BNP DE LA EESS 88% AXILAR 61% INTERESCALENICO BNP DE LA EEII 32% FEMORAL 22% CIATICO 11% POPLITEO
Hadzic A,. The practice of peripheral nerve blocks in the United States.Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 241-246

NEUROANATOMIA DEL PLEXO SACROLUMBAR

DERMATOMA Y OSTEOMAS DEL PLEXO LUMBOSACRO

ANTOMIA DEL PLEXO LUMBAR

ANATOMIA DEL PLEXO SACRO

TECNICA REGIONALES PERIFERICAS EN LA EEII


BLOQUEO COMPARTIMENTO DEL PSOAS BLOQUEO FEMORAL BLOQUEO CIATICO ACCESO CLASICO ACCESO SUBGLUTEO ACCESO ANTERIOR ACCESO POPLITEO BLOQUEO NN PERIFERICOS

EQUIPO STANDARD ANESTESIA REGIONAL

BLOQUEO COMPARTIMENTO DEL PSOAS

BLOQUEO C. DEL PSOAS


1.Indicaciones: analgesia de T12 L5 cadera, muslo anterior y ciruga de rodilla 2.Posicin Paciente: Decbito lateral 3.Puntos de reparo : 1.Cresta iliaca 2.Lnea media apfisis espinosa insercin de la aguja a 4 cm. de la lnea que une 1 y 2 hacia lateral 4.Aguja: aguja de 80-150 mm , neuroestimulador 5.Estimulacin nerviosa: Twitch del M.cuadriceps a 0.5 mA. 6.Volumen: 25-30 ml de anestsico local 7.xito: 95 100% 8.Latencia: 15 min. 9.Duracin: 15 18 hrs. 10.Complejidad: avanzada

TECNICA

COMPLICACIONES

BLOQUEO FEMORAL

BNP Femoral
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Indicaciones : muslo anterior y ciruga de rodilla Posicin : decbito dorsal Puntos de reparo: L inguinal, Pulso aa femoral Aguja: aguja de 50 mm , neuroestimulador E. nerviosa: Contraccin del Msculo Cuadriceps 0.3 -0.5 mA. Volumen: 20 ml xito : hasta 95%. Latencia: 15 - 30 min. Duracin: 15 - 30 hrs. Complejidad : intermedio

BNP Femoral
Est formado por L2-L3-L4 Es un nervio mixto: motor y sensitivo Divisiones del Nervio Femoral Divisin anterior: Cutneo intermedio Cutneo medial Muscular (Sartorio) Divisin posterior: Nervio Safeno Muscular (para los Vastos) Articulares (cadera y rodilla)

DERMATOMAS DEL NN. FEMORAL

PUNTOS DE REFERENCIA

REFERENCIAS

TECNICA

Videos\FEM MARCAS.mov Videos\FEM PERS CONT.mov

G:\Videos\t3n1se.mov

BLOQUEO CIATICO

ACCESO CLASICO ACCESO SUBGLUTEO

ACCESO ANTERIOR ACCESO POPLITEO

BNP CIATICO
Indicaciones : Ciruga de rodilla , tibia, tobillo y pie 2. Posicin : decbito lateral Sim 3. Puntos de reparo: trocnter mayor, EIAS ,lnea entre las 2 4. Aguja: aguja de 50 mm , neuroestimulador 5. E. nerviosa: Twitch tibial posterior (flexin plantar ) , o peroneo comn (flexin dorsal)0.3 -0.5 mA. 6. Volumen: 20 ml 7. xito : hasta 95%. 8. Latencia: 30 min. 9. Duracin: 12 a 20 hrs. 10. Complejidad : intermedio
1.

ANATOMIA

DERMATOMAS DEL NN. CIATICO

BNP CIATICO POSTERIOR

Referencias Anatmicas

BNP CIATICO POSTERIOR

BNP CIATICO POSTERIOR

ACCESO CLASICO

Videos\CIAT POST CADAV.mov Videos\CIAT POST PERS.mov

BNP CIATICO POSTERIOR


G:\Videos\t3f12cse.mov

G:\Videos\t3f14se.mov

BNP CIATICO SUBGLUTEO

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Modificacin de la tcnica clsica


Indicaciones : Ciruga de rodilla , tibia, tobillo y pie Posicin : decbito lateral Sim Puntos de reparo: trocnter mayor, tuberosidad isquitica ,lnea entre las 2,lnea perpendicular 4 cm. a caudal Aguja: aguja de 100 mm , neuroestimulador E. nerviosa: Twitch tibial posterior (flexin plantar ) , o peroneo comn (flexin dorsal)-0.3 -0.5 mA. Volumen: 20 ml xito : hasta 95%. Latencia: 30 min. Duracin: 12 a 20 hrs. Complejidad : intermedio

8.
9. 10.

BNP CIATICO SUBGLUTEO

BF
ST

BNP CIATICO SUBGLUTEO HCUCH

BF ST

BNP CIATICO SUBGLUTEO V/S CLASICO POSTERIOR

Tiempo de localizacin menor 32 s. 60 s. Profundidad a la que se localizo menor 54 cm. 67 cm. xito similar Disconfort menor en subgluteo

BNP CIATICO ANTERIOR


Videos\CIAT ANT CADAV.mov Videos\CIAT ANT PERS.mov

BNP CIATICO ANTERIOR


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Indicaciones : Ciruga de rodilla , tibia, tobillo y pie Posicin : decbito supino , piernas extendidas Puntos de reparo: ligamento inguinal. Lnea paralela a la anterior por el T mayor . Aguja: aguja de 100 mm , neuroestimulador E. nerviosa: Twitch tibial posterior (flexin plantar ) , o peroneo comn (flexin dorsal)-0.3 -0.5 mA. Volumen: 20 A 30 ml xito : hasta 95%. Latencia: 15 a 30 min. Duracin: 12 a 20 hrs. Complejidad : avanzado

BNP CIATICO ANTERIOR TECNICA

BNP CIATICO ANTERIOR TECNICA

Vlodka Hadzic ,Anestesia Analgesia 2001 ,460-462

Moore 2004

BNP CIATICO ANTERIOR TECNICA

BNP CIATICO ANTERIOR TECNICA

BLOQUEO CITICO A NIVEL DEL HUECO POPLITEO

Bloqueo Poplteo Posterior (Intertendinoso) Bloqueo Poplteo Lateral Bloqueo Poplteo Supino

BLOQUEO POPLTEO POSTERIOR

Indicaciones : ciruga de Tobillo y Pie , cx ambulatoria Posicin : decbito prono Puntos de reparo: pliegue poplteo , Lateral M bceps femoral , medial semimembranoso, semitendinoso (7 -10 cm a ceflico, lateral aa popltea) E. Nerviosa: respuesta motora TP o PC 0.3 -0.5 mA. Anestsico local: 30 a 35 ml xito : hasta 98%. Latencia: 30 m Duracin: 15 hrs. Nivel de complejidad : Intermedio

BLOQUEO POPLTEO POSTERIOR ANATOMIA


A nivel de la rodilla Nervios Tibial (TP) Peroneal Comn (PC) 50-115 mm Sobre el Pliegue Poplteo Promedio a 7 cms de este

BLOQUEO POPLTEO POSTERIOR

BLOQUEO POPLTEO POSTERIOR INDICACIONES

BLOQUEO POPLTEO POSTERIOR

( Intertendinoso)
Posicin del Paciente Esta tcnica se realiza con el paciente en decbito ventral

BLOQUEO POPLTEO POSTERIOR Puntos de Reparo Anatmicos


1.- Pliegue poplteo 2.-Tendones de los Msculos Semimembranoso y Semitendinoso hacia medial 3.-Tendn del Msculo Bceps Femoral hacia lateral 4.- Lnea horizontal que coincide con el Pliegue Poplteo 5.- Desde el punto medio de esta lnea una lnea vertical que pasa por la mitad del espacio que separa ambos tendones 5.- Un punto que queda a 7 sobre la lnea recin mencionada de caudal a ceflico

CIATICO POPLITEO POSTERIOR

. .

SM ST

BF

www.mellafe.cl

BLOQUEO POPLTEO POSTERIOR RESPUESTA ESPERADA

ACCESO SUPINO

BLOQUEO POPLTEO LATERAL


Indicaciones ciruga de Tobillo y Pie ,til cx ambulatoria Posicin : decbito supino Puntos de reparo: Bceps femoral , vasto lateral, epicondilo lateral femoral (7 -10 cm a ceflico), E. Nerviosa: respuesta motora TP o PC 0.3 -0.5 mA Anestsico local: 30 a 40 ml xito : hasta 98%. Latencia: 30 min. Duracin: 15 hrs. Nivel de complejidad : Intermedio

BLOQUEO POPLTEO LATERAL Puntos de Reparo Anatmico


1.- Vasto Lateral del Msculo Cuadriceps 2.- Msculo Bceps Femoral 3.- Surco entre ambos msculos 4.- Epicndilo del Fmur 5.- Sobre la lnea descrita, 7 cm. desde el epicndilo hacia ceflico se

BLOQUEO POPLTEO LATERAL

BLOQUEO POPLTEO LATERAL

BLOQUEO POPLTEO LATERAL

BLOQUEO POPLTEO LATERAL

BNP POPLITEO POSTERIOR V/S LATERAL Mayor tiempo de localizacin Mayor profundidad xito similar Eficaces para anestesia en su territorio
Hadzic A,anethesiology 1998;1480-1486

BLOQUEO DE TOBILLO
Permite la analgesia para la ciruga del pie bloqueando las 5 ramas nerviosas que se encuentran a nivel del tobillo
1.

2.
3. 4. 5.

Nervio Nervio Nervio Nervio Nervio

Peroneal Profundo Peroneal Superficial Tibial Safeno Sural.

Es una tcnica efectiva, de bajo riesgo ,tiene una alta tasa de xito.

BLOQUEO DE TOBILLO

La duracin del bloqueo con bupivacaina al 0.5% es de 11.5 hrs.

Baja incidencia de complicaciones Estudio sobre 1300 pacientes en ciruga de pie se determinaron : 0.07% inyeccin intravascular del anestsico con convulsiones 0.4% parestesias en relacin en el Territorios del Tibial Posterior
En el ao 1996 Federic & Bouchon publicaron un artculo en Cahiers d.Anesthsiologie

BLOQUEO DE TOBILLO ANATOMIA

BLOQUEO DE TOBILLO

DISTRIBUCION

BLOQUEO DE TOBILLO INDICACIONES

BLOQUEO DE TOBILLO

TCNICA: Posicin: Paciente en posicin supina con la pierna rotada levemente hacia lateral.

BLOQUEO DE

1 TOBILLO1 NERVIO TIBIAL Ubicado medialmente al Tendn Aquiles por detrs del Malolo Interno, inyectando por delante y detrs de la Arteria Tibial posterior 2-3 de solucin anestsica.

BLOQUEO DE TOBILLO
2 Nervio Sural Este es bloqueado en la mitad de la lnea que une el Tendn de Aquiles y el borde superior del Malolo Lateral . 5 cc de solucin..

BLOQUEO DE TOBILLO
3 - 4 Nervio Peroneal Superficial Nervio Safeno Ambos nervios pueden bloquearse juntos al inyectar subcutneamente en una lnea que une el borde superior de ambos malolos.
10 ml de solucin anestsica.

BLOQUEO DE TOBILLO

BLOQUEO DE TOBILLO
5 Nervio Peroneal Profundo Inerva la zona comprendida entre el 1 y 2 Ortejo. Puede ser bloqueada entre los tendones de Extensor ortejo mayor y el Tendn del Tibial palpar el pulso arterial y a cada lado de la Arteria Tibial Anterior inyectar 5 ml de la solucin

BLOQUEO NN TIBIAL

videos yfotos\Bloqueo Regional Periferico 002.MOV

COMPARACIONES ENTRE LOS DISTINTOS ABORDAJES

TECNICAS DE LOCALIZACION

SNP v/s Parestesia Tasa de xito Calidad Seales de redireccin

T. Multiestinulacion v/s Estimulacin nica


Imgenes

ELECCION Y DOSIS DEL ANESTESICO EN EL BLOQUEO DE LA EEII

LA SOLUCIN ANESTSICA
Eleccin Pensada de anestsico local considerando : la duracin de la ciruga, los requisitos analgsicos, rehabilitacin precoz. La dosis efectiva y la concentracin ms bajas se deben utilizar para reducir al mnimo toxicidad sistmica y nerviosas La adicin del epinefrina de 1:200,000 o de 1:400,000 se recomienda para facilitar la deteccin de la inyeccin intravascular, as como disminuir niveles anestsicos locales . El papel de otros coadyuvantes se define menos; los estudios adicionales se requieren determinar la eficacia de la clonidina, de opioides, del tramadol, y de drogas antiinflamatorias no esteroidales

EVALUACION POST BNP DE EEII

EMPUJE

TIRE

PELLIZQUE

PATEA

4P : PUSH PULL PINCH AND PUNT

ANALGESIA PTIMA

Adecuado tratamiento del dolor dinmico Reduce la respuesta al estrs Mejora el outcome Disminuye la necesidad de hospitalizacin Reduce los efectos indeseables de la analgesia Individualizada para cada paciente Especfica para cada procedimiento quirrgico

Multimodal Analgesia Techniques and Postoperative Rehabilitation Girish P. Joshi


Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 185 202

Controversia analgesia duradera v/s complicaciones potenciales 1791 BNP EEII con ropivacaina 0.5% ndice bajo de complicaciones : 1 sola complicacin cada Inmovilizacin relacionadas con el acto quirrgico y la naturaleza generalmente cautelosa de los pacientes postciruga

COMPLICACIONES DEL BNP EN LA EXTREMIDAD INFERIOR

Prospectivo Complicaciones serias despus de 21.278 BNP en periodo de 5 meses Estimaron el potencial de complicaciones serias en 10,000 BNP 0 a 2.6 muertes, 0.3 a 4.1 PCR, 0.5 a 4.8 lesiones neurolgica, y 3.9 a 11.2 convulsiones.

COMPLICACIONES
1.- Hematoma. Con excepcin del Bloqueo del Nervio Obturador y del Bloqueo del Compartimiento del Psoas en general son de bajo riesgo y en zonas compresibles. 2.-Infecciones: deben ser colocados con tcnica asptica completa. 3.- Toxicidad por anestsicos locales: se debe principalmente a la absorcin de cantidades importantes de anestsicos locales 4.- Lesiones neurolgicas debido a tcnica deficiente.

CONCLUSIONES

LA ANALGESIA REGIONAL ES EL GOLD-STANDARD EN CIRUGA ORTOPDICA.

BLOQUEOS NERVIOS PERIFRICOS

Excelente analgesia Muy buen manejo del dolor dinmico Analgesia selectiva Sin alteraciones hemodinmicas Sin riesgo de hematoma epidural o infeccin neuroaxial Bajos efectos adversos Favorece la rehabilitacin

Multimodal Analgesia Techniques and Postoperative RehabilitationGirish P. Joshi Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 185 202

El BNP de EEII proporciona una incuestionable superior analgesia despus de ciruga de EEII comparada con la terapia narctica intravenosa

Excelente alternativa anestsica frente a patologas de la EEII en pacientes seleccionados

OBJETIVOS FUTURISTAS

Prolongar la duracin de la analgesia Uso de catteres perineurales Diseo mejorado de la droga Mejorar la facilidad de realizar estas tcnicas Dispositivos de visualizacin de las estructuras a anestesiar Notificar y disminuir las complicaciones Delinear el papel de la presin de la inyeccin y el diseo de la aguja

Uso de los BNP de EEII se a enseado y aplicado extensamente por todos los anestesistas no solo por los entusiastas regionales de la anestesia

J. C. Gerancher,Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 30 No. 1 JanuaryFebruary 2005

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