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ALUMNOS: Contreras Calero, Elias Cordova Segil, Jorge Cornejo Pezo, Erick Crisanto Mechato, Katherine
21/09/2012
ndice
O DEFINICIONES
O EPIDEMIOLOGA O FACTORES DE RIESGO O ETIOLOGIA
DEFINICIN
O NOMBRE : Sepsis Bacteriana
del Recin Nacido O CDIGO CIE-10: P36 II. DEFINICIN O Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal.
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GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO, MINSA, 2007
DEFINICIONES
SRIS: 2 de los 4 criterios, 1 de los cuales debe ser temperatura anormal o recuento leucocitario anormal. SRIS mas una infeccin confirmada y SEPSIS:
sospechada SEPSIS GRAVE: sepsis complicada por la disfuncin de rganos y la hipotensin.
SHOCK SPTICO: En los nios y recin nacidos, se caracteriza en general por taquicardia (RC >180 / min) con signos de de la perfusin (aumento del tiempo de llenado capilar > 3 seg, y la hipotensin 2 DE por debajo del rango normal para la edad) requiriendo fluido y tratamiento inotrpico.
SDOM: funcin orgnica alterada de tal forma que no puede mantenerse la homeostasis sin intervencin medica Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
SRIS
O Temperatura central >38,5 o < 36 C. O Taquicardia: Frecuencia cardaca media > 2 DE por encima de lo
normal para la edad, en ausencia de un estmulo externo, frmacos crnicos, o estmulos dolorosos; O elevacin persistente inexplicable durante un perodo de tiempo de 0,5 a 4 horas; O para los nios <1 ao de edad: bradicardia, definida como una frecuencia cardaca media <Percentil 10 para la edad, en ausencia de estmulo vagal externo, frmacos bloqueantes o enfermedad cardaca congnita durante un perodo de tiempo de > 0,5 horas. O Frecuencia respiratoria > DE por encima de lo normal para la edad o la necesidad de ventilacin mecnica por un proceso agudo, no asociada enfermedad neuromuscular o anestesia general. O Recuento de leucocitario elevado o disminuido para la edad (no secundario a quimioterapia inducida por leucopenia) o 21/09/2012 de 5 > 10% neutrfilos inmaduros. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1
Disfuncin HEMATOLOGICA:
Recuento de plaquetas <80,000 / mm3 o una disminucin del 50% en el recuento de plaquetas a partir de ms alto valor registrado en los ltimos 3 das (hematologa crnica / pacientes oncolgicos) O razn normalizada internacional >2
Disfuncin RENAL:
La creatinina srica 2 veces el lmite superior de lo normal para la edad o 2 veces ms en la creatinina basal heptico
Disfuncin HEPATICA:
La bilirrubina total 4 mg /dL (no aplicable para el recin nacido) O ALT 2 veces el lmite superior de lo normal para la edad
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INFECCIN Probada: Un hemocultivo positivo o una PCR positiva con la 10 presencia de signos clnicos y sntomas de infeccin (ver Tabla 2 para los signos y sntomas). Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
INFECCION nosocomial: Una infeccin que se produce 48 horas despus del ingreso en un beb que no tenan evidencia de una infeccin en la admisin, que se caracteriza por el crecimiento de un patgeno no est relacionado con la infeccin en otro sitio de 21/09/2012 infeccin o una PCR positiva en presencia de caractersticas 11 clnicas de la infeccin (Tabla 2)
Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
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SEPSIS PRECOZ
CARACTERSTICAS Edad de inicio Presencia de factores de riesgo maternos INICIO MUY PRECOZ < 12 hr Casi siempre INICIO PRECOZ > 24 hr y <3 das Frecuente
Tasa de mortalidad %
PRECOZ
Streptoccocus grupo B (Ia, Ib, Ic, II, III ), E. coli (K1), Listeria monocytogenes, Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus sp, Streptoccocus grupo A, Staphyloccus aureus
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21/09/2012 16 GBS:Streptococcus del grupo B, IAP:Profilaxis antibitica intraparto. Adaptado de Benitz et al. Pediatra. 1999; 103: E77.
FACTORES DE RIESGO
33% al 505
6-8% 8% 40%
JOSE L.TAPIA I. ALVARO GONZALES M. NEONATOLOGIA. 2008. 3 EDICIN. EDIT. 21/09/2012 MEDITERRANEO .
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Factores de riesgo para todas las causas de Sepsis de inicio precoz en los neonatos que pesan menos de 2.000 g al nacer en la era de la profilaxis antibitica intraparto
PREDICTOR ODDS RATIO MULTIVARIABLE (95% INTERVALO DE CONFIANZA)
NO USO DE ANTIBITICOS DURANTE EL PARTO (N= 1568) Temperatura> 101.5 F (38,6 c) 6) Rotura de membranas> 12 h Bajo recuento absoluto de neutrfilos para la edad Nio asintomtico 5.78 (1.57 a 21.29) 2,05 (1,06 a 3,96) 2,82 (1,50 a 5,34) 0,27 (0,11 a 0,65) USO DE ANTIBITICOS DURANTE EL PARTO (N= 1217) 3.50 (1.30 a 9.42) No significativo 3,60 (1,45 a 8,9 ) 0,42 (0,16 a 1,11) No significativo 21/09/2012 18
Meconio en el lquido 2,24 (1,19 a 4,22) Adapted from Escobar et al. Pediatrics. 2000;106:256263. amnitico NeoReviews Vol.9 No.12 December 2008
SEPSIS TARDIA
O Se manifiesta ms de 72 horas despus
O O O O
del nacimiento. ANTES: ms all de 1 semana de edad. Problema comn grave en RN prematuros y RN en unidades de cuidados intensivos. Diagnstico difcil Difcil distinguir de meningitis
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SEPSIS TARDIA
CARACTERSTICAS Edad de inicio Complicaciones maternas Prematuridad INICIO TARDIO Nacimiento - 7 das Poco comn Varia INICIO MUY TARDIO > 30 das Varia habitual, especialmente < 1000gr medio ambiente/ comunidad Multisistmico o focal <5
Fuente de microrganismos
CATTERES INTRAVASCULARES
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL INTUBACIN/VENTILACIN PROCEDIMIETOS INVASIVOS MEDICAMENTOS DURACIN DE HOSPITALIZACION
Manifestaciones clnicas
Tasa de letalidad
Pronstico a corto plazo para la Sepsis de aparicin tarda de acuerdo con el Agente etiolgico
AGENTE ETIOLGICO Bacterias Grampositivas Bacterias Gramnegativas Hongos CHOQUE SPTICO 8,5% MORTALIDAD 7% a 11%
45%
20% a 74%
45%
32% a 50%
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TARDIA Streptoccocus grupo B (III ), Staphyloccus aureus, Staphyloccus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Listeria monocytogenes, pseudomoas, Enterobacter.
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INCIDENCIA
O La incidencia de sepsis neonatal vara de
1 a 5 casos por cada 1.000 nacidos vivos. O La incidencia de sepsis neonatal precoz en recin nacidos a trmino es de 1 a 2 por cada 1000 nacidos vivos, con una mortalidad de aproximadamente 3%.
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CONDICIONES
RPM > 18 horas SGB positivo (sin profilaxis)
SGB positivo (con profilaxis) SGB positivo y RPM > 18 horas o fiebre o prematuridad Corioamnionitis SGB positivo y corioamnionitis
INCIDENCIA DE SEPSIS
1% 0.5 1%
0.2 0.4% 4 7% 3 8% 6 20%
4 6% 3 4%
Mortalidad Neonatal
O En la era preantibitica, era casi siempre
mortal. O Las tasas de mortalidad disminuyeron dramticamente despus de la introduccin de agentes antimicrobianos y con los avances tecnolgicos en la atencin neonatal. O Desde 1990, la tasa de letalidad por enfermedades infecciosas neonatales ha seguido disminuyendo y ahora es del 5% al 20% de sepsis de inicio temprano y el 5% para la sepsis de aparicin tarda 21/09/2012
Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed.,
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Mortalidad
O La tasa de mortalidad neonatal ms alta en el
mundo ocurre en Asia del Sur donde se estima que 51 muertes se producen por cada 1000 nacidos vivos (n.v.). Cada ao, solo en Asia del Sur, 2 millones de nios mueren sin llegar a cumplir su mes de vida. O Para comparar, la tasa de mortalidad en frica es de 42 x 1000 n.v., en Latinoamrica de 25 x 1000 n.v., en Bolivia de 27 x 1000 n.v. y en Europa y Norteamrica es menor a 10 x 1000 n. v.
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Claudia V. Rios V. Factores de riesgo asociados a sepsis neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005
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ETIOLOGA
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Viridans streptococci
Enterococcus species Staphylococcus aureus Streptococcus Grupo D
67(16)
16(4) 15(4) 12(3)
Especies de pseudomonas
Otros bacilos gram-negativos entricos Otros TOTAL
9(2)
16(4) 37(9) 408(100)
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Early onset, <7 days of age. Adapted from Hyde TB et al:Trends in incidence and antimicrobial resistance of earlyonset sepsis: Population-based surveillance in San Francisco and Atlanta. Pediatrics 110:690, 2002
ORGANISMO
Staphylococcus coagulasa-negativos Staphylococcus aureus Candida albicans
Escherichia coli
Klebsiella Candida parapsilosis Enterococcus species Pseudomonas Estreptococo del grupo B Otras bacterias Otros hongos TOTAL
64 (5)
52 (4) 54 (4) 43 (3) 35 (3) 30 (2) 197 (15) 30 (2) 1313 (100)
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Infants were all very low birth weight (<1500 g). Blood cultures were obtained after 72 hours of life. Adapted from Stoll BJ et al: Lateonset sepsis in very low birth weight neonates: The experience of the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 110:285, 2002
TRANSMISIN
O Transmisin transplacentaria:
O Parto vaginal.
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O Adiccin a drogas
O Desnutricion O ETS O Colonizacin materna con EGB
O RPM
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sistema inmune O Mecanismos bsicos de barrera (indemnidad de la piel, acidez gstrica, etc)
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negativos(endotoxinas, polisacaridos de la pared celular o antiguos de membrana especficos como los antgenos O, H, K de E. coli).
O Bacterias gram positivos
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*PEDIATRA. Meneghello. J. Meneghello, E. Fanta, E. Paris, T.F. Puga. Editorial Panamericana. 5 Edicin.
Componentes principales del sistema inmunolgico: la innata (natural, no especfico) y la adaptativa (adquirida, especfica).
Despus del nacimiento, hay una maduracin de la respuesta inmune dependiente de la edad.
*El paso transplacentario de anticuerpos IgG (subclase IgG1) de la madre al feto es probablemente el ms importante.
*La inexperiencia antignica y la prevalencia de factores de supresin durante la vida fetal son responsables de la "fisiolgica" la inmadurez.
*innato y adaptativo estn involucrados y, simultneamente, por lo general pueden participar en la respuesta contra la infeccin.
*Gaetano Chirico, Development of the Immune System in Neonates, J. Arab Neonatal Forum 2005; 2: 5-11 Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007 Inmunologa ABBAS 6Ta Edicin
citocinas
funcin
TNF IFNa
Pro inflamatoria, activacin de los neutrfilos, respuesta de las cel. T H1 Antiviral, contribuye a la respuestas de las vacunas. Importante para expresin del MHC I. Activacin de los macrfagos, induccin de la IL2, respuesta de las cel. T H1. p40-p35 activa heterodmero inmunidad mediada por clulas. De adhesin endotelial, fiebre, respuesta de fase aguda. respuesta de fase aguda, inhibe los neutrfilos tisulares, inhibe las cel. T reg. Quimiotrayente de neutrfilos Antiinflamatoria, inhibe produccin TNF, IL1 y IFN
IFN IL 12 IL1 IL 6
IL 8 IL 10
Exposicin prenatal y postnatal -activar la inmunidad innata acelera proceso de maduracin, (exposiciones repetidas).
Proporciona una proteccin sin la necesidad de sensibilizacin previa al antgeno extrao y representa una barrera rpida primera lnea contra los patgenos
Las barreras de la piel y las mucosas, los neutrfilos, monocitos, macrfagos, clulas dendrticas, las clulas asesinas naturales, complemento, defensinas, lisozima, entre otros.
Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007 Inmunologa ABBAS 6Ta Edicin pg. 19- 25
RN VS ADULTO
Barreras naturales: Piel - capa crnea inmadura mayor permeabilidad a microorganismos. vernix caseoso mejora la funcin de barrera.
mayor nmero de folculos pilosos Mucosas rpidamente colonizados al nacimiento. RNPT mayor cell caliciformes Depsito mayor de microorganismos comensales (sta apidermidis). El uso de ATB, hipoxia, infeccin alteran la barrera mucosa. Disminucin del aclaramiento ciliar. Quimiotaxis Defectos en la fagocitosis Enzimas glicolticas Generacin defectuosa de factores quimiotcticos Anomalas en opsonizacin.
Macrfagos Nmero absoluto y porcentaje normal Complemento: la mayora de los componentes estn (3050%) RNPR < RNT VA ALTERNATIVA < VA CLSICA
INMUNIDAD EN EL PERODO NEONATAL . Dr. C. Manuel Daz lvarez. Servicio de Neonatologa. Hospital Peditrico Universitario Juan M. Mrquez. Marianao, Ciudad Habana
Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007
NEUTROFILOS CARACTERSTICAS Neutrfilos circulantes Neutrfilos de almacenamiento Adherencia Deformabilidad Locomocin 1. migracin 2. quimiotoxis unin de factores quimiotcticos seales de transduccin fagocitosis Degranulacin contenido de lactoferrina Capacidad bactericida
Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001
FUNCIN EN EL NEONATO VS ADULTO Normal Normal Algunos elementos anormales Normal ? Normal Normal, durante stres
Las clulas NK: bajo nmero y citotxicidad, ---producen niveles muy bajos de interfern-gamma a la estimulacin primaria.
La concentracin de los diversos componentes del sistema del complemento : los niveles de prcticamente todos los componentes tanto de las vas clsica y alternativa se reducen al nacer en los recin nacidos de trmino y pretrmino, con mayores dficits observados en el segundo. COMPONENTES DE LA VA ALTERNATIVA ESTN MAS DISMINUIDOS QUE VA CLSICA---> especialmente problemtico para los recin nacidos expuestos a los organismos con cpsulas de polisacridos (E.coli y strep grupo B) y no puede basarse en la activacin va clsica debido a la falta de anticuerpos especficos.
Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal and neonatal secrets. 2001 Innate immunity of the newborn: basic mechanisms and clinical correlates, IMMUNOLOGY VOLUME 7 | MAY 2007
Linfocitos anticuerpos
B,
exposicin previa y la sensibilizacin es necesaria para la respuesta adquirida especfica contra antgenos.
La inmadurez de los linfocitos T y B y clulas presentadoras de antgenos (en particular, reducir el nivel de expresin de HLA-DR, CD40, CD80, ICAM-1 e IL-12) son responsables de la deficiencia marcada de la produccin de anticuerpos en el neonato.
en la produccin de clulas T. Clulas T representan una poblacin inmadura. Funcin citotxica de las clulas T 50100% neonatal es ineficaz.
INMUNIDAD EN EL PERODO NEONATAL . Dr. C. Manuel Daz lvarez. Servicio de Neonatologa. Hospital Peditrico Universitario Juan M. Mrquez. Marianao, Ciudad Habana David A. Randolph , The Neonatal Adaptive Immune System. 2005;6;e454-e462
Neonatos los CD8 tienen la capacidad igual que los adultos , sin embargo no reciben la ayuda adecuada de CD4 Neonatos las cell T secretan menos citoquinas que los adultos y son deficientes en la produccin de respuesta Th1. (IL2, IFNg, inmunidad intracelular). Neonatos - respuestas pobres de anticuerpos en relacin con CD4 inadecuada.
La Ig M es detectada en un feto normal a partir de la semana 30, sin embargo sus niveles son mnimos al nacimiento.
La Ig M tiene una accin muy particular contra las bacterias Gram -. El Rn es capaz de producir Ig M en respuesta del Anfgeno, pero a un nivel ms bajo que el adulto.
La Ig A se detecta a partir a la semanas 20- 30 semanas. Al igual que la IgM sus niveles son bajos al nacer.
INMUNIDAD EN EL PERODO NEONATAL . Dr. C. Manuel Daz lvarez. Servicio de Neonatologa. Hospital Peditrico Universitario Juan M. Mrquez. Marianao, Ciudad Habana. EL SISTEMA INMUNE DEL RECIN NACIDO. Penagos PMJ y cols. Vol. 12, Nm. 2 Mayo-Agosto 2003
Luego del compromiso de la funcin de barrera local--> La 1respuesta del organismo a la infeccin requiere FASE DE RECONOCIMIENTO- 1 paso de la respuesta inmune.
James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479
1. reconocimiento se inicia a travs de la activacin de los receptores de reconocimiento de patrones (RRP) ,incluyendo los receptores tipo Toll. 2. reconocer los patrones moleculares asociados (PAMPs): LPS (Gram -), cido lipoteicoico (Gram +) y doble cadena de ARN (virus). TLRs puede ser activados por patrones moleculares asociados al dao.(DAMPs).
James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479
4. Produccin de citoquinas -activacin de las clulas endoteliales como el aumento de expresin de molculas de adhesin celular (CAMs) -facilitan el reclutamiento de leucocitos y diapdesis.
Existe tambin el desarrollo de un estado pro-coagulante en la microvasculatura que rodea el centro de la infeccin (mecanismo de defensa natural del husped, atrapando los patgenos invasores). Complemento opsonizacin y actividad microbicida directa. En RN a trmino y prematuros es limitado.
Citoquinas antiinflamatorias IL4 IL10, IL11, IL13 antagonizan las acciones de las proinflamatorias.
Endotelio puede ser daado cuando los PMN liberan intermedios reactivos de oxgeno (ROI)
James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479
activacin endotelial sistmica dao inflamatorio excesivo Respuesta procoagulante aumenta sin control
James L. Wynn y Hector R. Wong , Pathophysiology and Treatment of Septic Shock in Neonates. Clin Perinatol 37 (2010) 439479
Disregulacin de activacin del Complemento actividad quimiotctica- agregacin y activacin de leucocitos y permeabilidad vascular. Activa coagulacin, citoquinas proinflamatorias.
Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) y Red de Investigacin Neonatal han encontrado que:
apnea, intolerancias alimenticias, distensin abdominal o sangre positiva en heces, mayor apoyo respiratorio, letargo he hipotona,
GENERAL Fiebre, hipotermia, temperatura inestable Mal estado general Pobre alimentacin Edema GASTROINTESTINAL SYSTEM Distencin abdominal Vmitos Diarrea Hepatomegalia
RESPIRATORY SYTEM Apnea, dspnea Taquipnea, retracciones aleteo, quejido Cianosis RENAL SYSTEM Oliguria
CARDIOVASCULAR SYSTEM Palidez; piel marmrea; fria, hmeda Taquicardia Hipotensin Bradicardia CENTRAL NERVOUS SYSTEM Irritabilidad, letargia Tremores, convulsiones Hiporeflexia, hipotonia Reflejo de moro anormal Respiraciones irregulares Fontanelas abombadas Llanto agudo HEMATOLOGIC SYSTEM Ictericia Esplenomegalia Palidez Petequias, purpuras Hemorragia
Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
FIRS
Por dos o ms de los siguientes: Taquipnea (> 60 rpm) ms quejido o retracciones o desaturacin. Temperatura inestable (< de 36 > 37.9 C) Llenado capilar mayor a 3 seg. Leucocitos (< 4 mil/ul > 34 mil/ul) PCR > 10 mg/dl o > 2 DS por encima de la normal. IL-6 IL-8 >70 pg/ml Reaccin de cadena de polimerasa: positiva. Uno o ms criterios de FIRS asociado con signos y sntomas de infeccin.
SEPSIS
Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
CRITERIOS DIAGNSTICO DE SEPSIS EN LOS RECIN NACIDOS Variables clnicas Variables hemodinmicas PA con 2 DS por debajo de la normal para la edad P. Sistlica < 50 mmHg (recien nacidos de 1 da) P. Sistlica < 65 mmHg (infantes 1 mes)
FC > SD por encima de lo normal para la edad ( 180 lpm, 100 lpm)
Letargo/alteracin del estado mental Intolerancias alimenticias Intolerancia a la glucosa (glucosa plasmtica > 10 mmol/L)
Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
CRITERIOS DIAGNSTICO DE SEPSIS EN LOS RECIN NACIDOS Variables de perfusin tisular Llenado capilar > 3 seg Variables inflamatorias
Neutrfilos inmaduros > 10% Trombocitopenia < 100 mil/ul Relacin I/T > 0.2 Procalcitonina > 8,1 mg/dL o 2 SD por encima del valor normal
Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
SEPSIS SEVERO
SHOCK SEPTICO
Caracteriza en general por taquicardia (ritmo cardaco > 180 lpm) con signos de disminucin de perfusin (aumento del llenado capilar > 3 seg y la hipotensin 2 DS por debajo del rango normal para la edad) requiriendo fluido y tratamiento inotrpico.
Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
DISFUNCIN CARDIOVASCULAR
DISFUNCIN RESPIRATORIA
PaO2/FiO2 <300 en ausencia de cardiopata ciantica preexistencia de la enfermedad pulmonar
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1
DISFUNCIN NEUROLGICA Escala de Coma de Glasgow 11 Cambio agudo en el estado mental con una disminucin de la Escala de Coma de Glasgow 3 puntos desde el inicio anormal
DISFUNCIN HEMATOLGICA El recuento de plaquetas <80.000 /mm3 o una disminucin del 50% en las plaquetas contadas desde el ms alto valor registrado en los ltimos 3 das (para pacientes con enfermedades hematologa / oncologa crnicas) Cociente internacional normalizado (INR)> 2
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1
DISFUNCIN RENAL
Creatinina srica 2 veces el lmite superior de lo normal para la edad o dos veces mayor en creatinina basal.
DISFUNCIN HEPTICA La bilirrubina total 4 mg/dL (no aplicable para el recin nacido)
Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1
TEST
MICROBIOLGICOS
CULTIVOS EXAMINACIN DE LA CAPA LEUCOCITARIA (Buffy Coat Examination) ENSAYOS DE DETECCIN DE ANTGENOS
OTROS
TEST DE LABORATORIO
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
El
diagnstico definitivo de la sepsis neonatal se puede hacer slo con un hemocultivo positivo. De sangre, orina y LCR se debe obtener de todos los recin nacidos con sospecha de sepsis. Muchas de las nuevas tcnicas radiomtricas automatizados pueden detectar el crecimiento a las 8 horas y casi siempre dentro de las 24 a 48 horas despus de la recoleccin
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
HEMOCULTIVO Numero de muestras y el volumen no se ha establecido para RN. Mnimo de muestra de 0,5 ml es recomendable.
UROCULTIVO La muestra se optiene mediante cateterizacin o aspiracin vesical suprapbica. Aunque su positividad es baja en EOS, puede ser positivo en hemocultivos negativos en LOS. CULTIVO DE LCR
Controversial en casos de sepsis con neumona. En sepsis con sospecha de meningitis el diagnstico requiere examinar LCR. 10% de EOS asociado a meningitis. 10 a 15% de hemocultivos son negativos en EOS con meningitis.
OTROS CULTIVOS
C. de aspirado traqueal en casos de intubacin y clnica sugestiva de neumonia. Aspiraciones de lesiones cutneas o de lquido sinovial. Cultivo de heces para shiguella, salmonella y campilobacter. Aspirados gstricos. Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
Examen de la capa leucocitaria Frotis de leucocitos centrifugados , con tincin GRAM Para observar bacterias IC. Apoya el diagnstico de sepsis pero no identifica al microorganismo ni excluye otros focos de infeccin.
Ensayos de deteccin de antgenos Detectan ag capsular de carbohidratos y complementan al diagnstico. Las muestras disponibles solo son suero o LCR. Solo detectan ag, mas no necesariamente microorganismos viables.
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
Conteo leucocitario
Leucocitosis > 20 mil/ul leucopenia < 5 mil/ul. un recuento de leucocitos obtenido poco despus del nacimiento no es suficientemente sensibles para el diagnstico de la sepsis.
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
Son protenas producidas por los hepatocitos en respuesta a la inflamacin, incluyendo la protena C reactiva (PCR), fibringeno, complemento C3, la glucoprotena 1-cido, 1-antitripsina, y la elastasa 1-proteinasa.
Globulina que precipitado al C-polisacrido de Streptococcus pneumoniae. Implicados en la eliminacin de material potencialmente txico. Su [ ] normal en RN es 1 mg/dl Un aumento de la PCR suele ser detectable dentro de los 6 a 18 horas, y el pico de PCR se ve en 8 a 60 horas despus del inicio del proceso inflamatorio. La vida media en suero es de 5 a 7 horas. PCR tiene un bajo valor predictivo positivo y no debe ser usado solo para el diagnstico de sepsis
Proteina C reactiva
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
fibronectina
Glicoprotena de alto peso molecular producida principalmente por el hgado y las clulas endoteliales. La concentracin plasmtica Fn vara con la edad. En neonatos sanos es aproximadamente la mitad que en los adultos. Se ha encontrado que se reduce en los recin nacidos con infeccin y tambin en los recin nacidos con asfixia, sndrome de dificultad respiratoria, y la displasia broncopulmonar
citoquinas
La combinacin de IL-6 , IL 8 y protena C reactiva puede ser til en el diagnstico precoz de la sepsis a la espera de los resultados del cultivo.
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
Procalcitonina
PCT comienza a elevarse 4h despus de la exposicin a la endotoxina bacteriana, los picos en seis a ocho, y permanece alta durante al menos 24 h No es til en EOS por el gran aumento fisiolgico que presenta postnatal.
citoquinas
La combinacin de IL-6 , IL 8 y protena C reactiva puede ser til en el diagnstico precoz de la sepsis a la espera de los resultados del cultivo.
Fanaroff and Martins Neonatal-Perinatal Medicine. DISEASES OF THE FETUS AND INFANT. 8th ed., Copyright 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier
Definitions of bloodstream infection in the newborn Khalid N. Haque, FRCP (Lond, Edin, Ire), FRCPCH. Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)
Choosing the right empirical antibiotics for neonates (Eleccin de los antibiticos empricos adecuados para los recin nacidos)
S.N de inicio temprano hasta 48 hs de vida. Aislaron 1516 bacterias 94% fueron sensibles ( Penicilina + Gentamicina) S.N de inicio tardo desde los 2 das hasta 28 das de vida. Aislaron 3482 bacterias 96% fueron sensibles ( Amoxicilina + Gentamicina) 93% fueron sensibles (Amoxicilina +Cefotaxima)
Conclusiones: Se observo una alta taza de sensibilidad a estos ATBS. Esquemas que incluyen a la Cefotaxima deben evitarse. Se recomienda el uso emprico de ATBS el mas usado (ampicilina + Aminoglucsidos ) Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 January ; 96(1): F2F3. doi:10.1136/adc.2010.188938.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
El tratamiento se inicia antes detener los resultados de los hemocultivos, por lo que se debe comenzar con antibiticos de forma emprica para cubrir todas las posibilidades de infeccin
Esquema inicial
Debe cubrir: Gram positivos Gram negativos Listeria Se usa por lo general ampicilina y aminoglucsidos. Confirmada una infeccin por streptococo B-hemoltico del grupo B puede utilizarse monoterapia con penicilina sdica.
Manual de pediatra , orientacin diagnstica y teraputica. Adaptado de: Menenghello, Fanta, Paris (2002) PEDIATRA, pag. 613 fig. 69-1
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ESQUEMA A: EN CASO DE SEPSIS PRECOZ 1. 2. 3. 4. Ampicilina Ampicilina Ampicilina Ampicilina + + + + gentamicina amikacina ceftazidima Cefotaxima
1. Oxacilina + amikacina 2. Cefotaxima + vancomicina 3. Ceftazidima + aminoglucosido (Pseudomona) 4. Imipenen + ciprofloxacino (Enterobacterias resistentes)
1. 2. 3. 4.
DURACION DE TTO
La duracin del tratamiento es variable, si el RN est asintomtico y cultivos negativos a las 72 h suspender terapia
I.
Sin germen aislado 7 a 10 das de acuerdo a respuesta clnica y de laboratorio (PCR) II. Sepsis con germen aislado: 10 a 14 das de acuerdo a respuesta clnica y de laboratorio. III. Sepsis con meningoencefalitis: 21 das
No obstante, este tiempo podra acortarse basndose en la monitorizacin seriada de la PCR
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SOSPECHOSO
B.- RN CON/SIN FACTOR DE RIESGO PARA SEPSIS Y CON CUADRO CLNICO SOSPECHOSO C.- RN CON TTO PARA SEPSIS Y QUE NO MEJORA
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A.- RN CON FACTOR DE RIESGO PARA SEPSIS Y SIN CUADRO CLNICO SOSPECHOSO
RN con factor de riesgo para sepsis, sin cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio negativos
RN con factor de riesgo para sepsis, sin cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio positivos
INICIAR TTO ANTIBIOTICO POR 7 A 10 DAS de no aparecer NO TRATAR Y DAR ALTA CON VIGILANCIA CERCANA
NO TRATAR
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B.- RN CON/SIN FACTOR DE RIESGO PARA SEPSIS Y CON CUADRO CLNICO SOSPECHOSO
RN con/sin factor de riesgo para sepsis con cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio positivos
RN con/sin factor de riesgo para sepsis con cuadro clnico sospechoso y estudios de laboratorio negativos
SUSPENDER ANTIBIOTICOS O segn sea el caso especfico considerar la continuacin de los antibiticos
Sepsis intrahospitalaria
Se consideran o grmenes de presentacin tarda o sospecha segn mapa microbiolgico del servicio
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Cuidados primarios
Si tiene sospecha de sepsis referirlo para cuidados esenciales, si la referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis IM cada 24 horas. Lactancia materna exclusiva.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO. MINSA 2007
Cuidados Bsicos
Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos auxiliares, brindar cuidados primarios, de lo contrario observar al recin nacido por 48 horas y evaluar exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas y velocidad de sedimentacin). Lactancia materna exclusiva. De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin referirlo para cuidados esenciales con: a) Va perifrica permeable. b) Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50 mg/Kg/dosis EV cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 horas. c) Oxigenoterapia de ser necesaria. d) Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. e) Continuar lactancia materna.
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Cuidados esenciales Lactancia materna, de ser posible. Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratacin parenteral. c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso. Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-10 das. Balance hdrico. Control de funciones vitales. Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 hrs de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a antibiograma. Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos.
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Criterios de Alta
Funciones vitales estables y conservadas. Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria). Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas. Exmenes auxiliares normales. Asegura tratamiento antibitico completo.
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Complicaciones
De presentacin posible: Shock sptico. Falla multiorgnica. Meningoencefalitis. Enterocolitis necrotizante. Coagulacin intravascular diseminada
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Por lo tanto, un estricto cuidado del material que directa o indirectamente esta en contacto con los recin nacidos es primordial.
AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.
Articulo: reflexiones acerca del lavado de manos, Revista medica del IMSS 2004
AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.
AISLAMIENTO DE NEONATOS
El objetivo de cualquier medida de aislamiento es impedir la transmisin de los microorganismos de los pacientes infectados o colonizados a otros pacientes, visitantes del hospital y trabajadores de asistencia sanitaria, y al mismo tiempo interferir lo menos posible en la asistencia al enfermo
AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.
AISLAMIENTO DE NEONATOS
El aislamiento protector mediante guantes y batas reduce la colonizacin nosocomial bacteriana y mictica, as como la tasa de infeccin en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrica (UCIN).
Se recomiendan aislamiento en habitaciones individuales para las infecciones transmitidas por contacto (directa o indirectamente por el equipo u otras superficies).
Sin embargo, las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a menudo se enfrentan con la falta de habitaciones de aislamiento o personal de asistencia sanitaria dedicada a la atencin de los recin nacidos en las mismas.
AAP, ACOG. Guidelines for Perinatal Care. Guidelines for Perinatal Care. Fifth. Washington DC: American Academy of Pediatrics, 2002:AAP, PO box 927, Elk grove Village, Illionois.
Las normas de la American Academy of Pediatrics (AAP) indican que puede ser innecesario aislar a un recin nacido (excepto en el caso de varicela-zoster neonatal o epidemia de infeccin bacteriana) en las siguientes condiciones: I. Hay personal mdico y de enfermera suficiente en guardia activa II. El espacio entre las estaciones es suficiente III. Existen dos o ms lavamanos para el lavado de manos disponibles en cada rea de la unidad de recin nacidos IV. Se brinda instruccin continua en cuanto al modo en que se propagan las infecciones (AAP 2002)
Cuidado de los catteres, evitar el hacinamiento, monitorizacin y vigilancia continuas de la infeccin nosocomial, uso de incubadoras, entre otras.
American Academy of Pediatrics (AAP)
INFECCIONES VERTICALES
Los antibiticos especficos que debern utilizarse son elegidos sobre la base de los antecedentes maternos y las tendencias de prevalencia de la colonizacin organismo y sensibilidad a los antibiticos en las cepas individuales.
El cultivo vaginal y rectal debe repetirse el estudio si han pasado ms de 5 semanas desde su realizacin hasta el parto y Recomendacin de profilaxis antibitica intraparto.