HIPERTENSION

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DIABETES Slides before 1st Section Divider HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

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PROTOCOLOS ADAPTADOS A CONSULTA EXTERNA

DEFINICIÓN
Aumento anormal de la tensión arterial durante el embarazo:
• PA >= 140 mmHg sistólica o 90mmHg diastólica. • Una elevación de 30 mmHg en la presión sistólica o de 15 mmHg en la presión diastólica respecto a valores anteriores

• El síndrome hipertensivo del embarazo que se presenta después de la semana 20 y se acompaña de proteinuria (> 300 mg. en 24 horas, o 2+ en tirilla), y presencia de edema significativo, independiente del edema del embarazo, se conoce como preeclampsia.

CLASIFICACION
 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL O TRANSITORIA:
Elevación de las cifras de tensión arterial durante la gestación sin proteinuria asociada. Despues del embarazo puede diferenciarse en una HTA Crónica o una HTA transitoria

 PREECLAMPSIA MODERADA:
Aumento de las cifras de tensión arterial diastólica por encima de 90 mm Hg pero menor de 110 mm hg . Proteinuria en 24 horas mayor de 300 mg y menor de 2 g Ausencia de síntomas que sugieran vasoespasmo en SNC (cefalea, fosfenos, tinitus) y ausencia de compromiso de otro órgano blanco es decir sin deterioro en los paraclínicos ( recuento de Plaquetas, creatinina pruebas hepáticas).

 Presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en paciente sin antecedente de cuadros convulsivos.  Oliguria menor de 30 ml/hora o menor de 400 ml en 24 horas.000 /ml.  Síntomas o signos sugestivos de compromiso de órgano blanco:  Escotomas. pérdida del bienestar fetal.  Proteinuria mayor o igual a 5 gr.  Evidencia ecográfica de compromiso fetal: restricción del crecimiento intrauterino. visión borrosa. o mas de 3+ en muestra aislada. oligohidramnios. . en forma persistente. cefalea. dolor en hipocondrio derecho. hemólisis. dolor epigástrico. en orina de 24 horas.  Edema pulmonar  Síndrome Hellp: trombocitopenia.  Trombocitopenia menor de 100. elevación de las enzimas hepáticas. PREECLAMPSIA SEVERA:  Tensión arterial igual o mayor a 160/110 mmHg.

 ECLAMPSIA: Es la presencia de convulsiones tónico-clónicas generalizadas. o diagnosticada por cambios en la fundoscopia durante la gestación. asociado a proteinuria y demás síntomas de preeclampsia.  HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Paciente con HTA Crónica que durante la gestación presenta elevación de las cifras tensionales previamente controladas.  HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA: Cifras de TA elevadas desde antes de la semana 20 de gestacion o que persisten después de 6 semanas postparto. sin antecedente convulsivo previo y en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no están relacionadas con otras condiciones. en unapaciente pre-eclámptica. .

. Algunos casos especiales de preeclampsia lejos del término se pueden manejar en forma expectante pero intrahospitalarios. NO ES PRUDENTE REALIZAR MANEJO EXPECTANTE AMBULATORIO DE LA PREECLAMPSIA.TRATAMIENTO  Preeclampsia: Desembarazar a la paciente. Toda preeclampsia de aparición después de la semana 36 se puede desembarazar inmediatamente.

. deben ser remitidas para su control prenatal por la consulta de Alto Riesgo. ya sea con o sin proteinuria.Manejo inicial en NIVEL 1: Pacientes identificadas con factores de riesgo como preeclampsia o eclampsia en embarazo anterior. o Enfermedad Renal Preexistente. SIEMPRE QUE SE DETECTEN CIFRAS DE TA ELEVADAS. Dibetes Mellitus o Gestacional. la paciente debe ser remitida a un centro de atención de nivel 2 o 3 para ser valorada en forma urgente por el especialista. HTA crónica.

El manejo en Alto Riesgo Obstetrico y si la paciente se estabiliza se contraremite para su control al 1 nivel con las recomendaciones del caso. etc. anticalcicos. se instaura manejo con Betabloqueadores selectivos como Metoprolol (iniciar con 50mg/dìa y ajustar según respuesta) o Alfametil Dopa (iniciar a 250mg vo c/6hrs y ajustar según respuesta hasta 3gm/día). . Suspender medicaciones anteriores de tipo IECA.

Aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como son: sufrimiento fetal. . Traduce una insuficiente adaptación a la insulinoresistencia que se produce en la gestante.DEFINICION Es toda aquella alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo. macrosomía. muerte intrauterina y problemas neonatales.

. antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica. glucosuria. ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de primer grado). • RIESGO ALTO: Uo más de los siguientes factores: obesidad importante (IMC > 30).CLASIFICACION Y TAMIZAJE • RIESGO BAJO: Menores de 25 años. •RIESGO MODERADO: 25 o más años de edad y ningún otro factor de riesgo. normopeso. antecedentes familiares de diabetes en primer grado => Test de O´Sullivan en la primera visita. => Test de O´Sullivan entre las semanas 24-28. entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36. y que no pertenezcan a un grupo étnico de alto riesgo => No sería necesario realizar ningún tipo de tamizaje. ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o de malos antecedentes obstétricos.

La sensibilidad de este test es del 80%. No es necesario una dieta especial en los días previos Si resultado >140 mg/dl =>Test de O„Sullivan positivo y se debería realizar una sobrecarga oral de glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.TEST DE O„SULLIVAN Valoración de la glicemia una hora después de la ingesta oral de 50gr de glucosa. . en cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa.

Criterios diagnósticos de diabetes gestacional con la sobrecarga oral de glucosa: si dos o más valores son iguales o superiores a lo normal. de glucosa y determinación de glucemia al inicio. en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con dieta los tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150gr/ día de hidratos de carbono y actividad física normal. 1hora. Si solamente un valor excede los límites => intolerancia a la glucosa en el embarazo => repetir prueba en tres o cuatro semanas. Se debe realizar por la mañana. 2 horas y 3 horas. sentado y abstenerse de fumar. es necesario mantenerse en reposo. Durante la prueba.DIAGNOSTICO: Se realiza prueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 gr. .

se inicia dieta recomendada y se remite a la Consulta de Alto Riesgo Obstétrico con una Curva de Tolerancia a la Glucosa .TRATAMIENTO • OBJETIVO: Mantener glicemias 1 hora postprandial < 140 mg/dl o 2 hrs. • MANEJO INICIAL EN NIVEL 1: Se realiza el diagnóstico de la alteración con O„sullivan. postprandial < 120mg/dl. con el fin de evitar la morbimortalidad materna y fetal asociada a esta entidad.

200kcal/día. no siendo inferior a 1600 k cal ni superior a 2. Divididas en: desayuno. onces. comida y refrigerio.30% de grasas y 20% de proteínas. almuerzo. El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos. .DIETA 25 a 35 cal/kg/día. nueves.

MANEJO 2 Y 3 NIVEL • • • • Control y manejo por la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico Control de la Glicemia Dieta para gestantes diabéticas Insulina: si la dieta no es eficaz por si sola Se inicia a 0.5 U/Kg/día repartidos en 2/3: una dosis 15 minutos antes del desayuno y 1/3 en una dosis 15 minutos antes de la comida. • Glicemia o glucometría pre y post 2 a 3 veces por semana en la paciente controlada con dieta. La dosis de la mañana de divide en 2/3 de Insulina de Acción Lenta (NPH) y 1/3 de Insulina de Acción Rápida (Cristalina). La paciente en manejo intrahospitalario con insulina debe tener glucometría pre y post de cada comida y a las 04:00 am mientras se ajusta la dosis. una vez controlada se puede dar salida con glicemia o glucometría pre y post desayuno 3 veces por semana. . La dosis de la noche se divide en ½ de NPH y ½ de Cristalina.

salvo otra indicación obstétrica y evidencia de maduración pulmonar antes de esto. • Vía del Parto: vaginal salvo alguna indicación obstétrica de cesárea.• Vigilancia Fetal • Hemoglobina Glicosilada en el 1er trimestre a la paciente con Hemoglobina Glicosilada en el momento del diagnóstico nuevo de diabetes durante la gestación. evaluar ILA y peso. . • A partir de las 28 semanas: •Ecografía de tercer nivel: descartar embriopatía diabética. •Ecografía Obstétrica en semana 38-39 para estimar el peso fetal •Perfil Biofísico quincenal o según necesidad •Monitoría semanal o según necesidad • Protocolo de maduración pulmonar (tener en cuenta que hasta 48 horas después de la última dosis puede haber alteraciones de la glicemia) • Pruebas de madurez pulmonar en semana 37-38 • Terminación del Embarazo: • Al término con 40 semanas idealmente.

realizar ejercicio y dieta equilibrada. • Al cabo de 10 años entre un 30 y un 50 % presentan una diabetes tipo 2 establecida. . para reclasificar a la paciente como normal. • Si la sobrecarga es normal se realizarán glucemias basales cada año y se recomendará evitar sobrepeso.CONTROL POSPARTO • Glicemia o Glucometría diaria por 1 semana. glucemia basal alterada. • A las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará SOG con 75 gr.intolerante a la glucosa o diabética. midiéndose la glucemia basal y a los 120 minutos.

Aborto . Enfoque dirigido a ubicar a la paciente dentro de una de las tres posibilidades clínicas: .Embarazo molar .DEFINICION Sangrado vaginal que se produce durante las primeras 22 semanas de la gestación.Embarazo ectópico .

con historia de retraso menstrual y con uno o más de los siguientes síntomas: sangrado genital.ABORTO Interrupción de un embarazo menor de 22 semanas o con un feto de 500 gr. o menos. cuello dilatado o útero más pequeño de lo esperado. cuando la edad gestacional es desconocida (OMS). y tardío si se presenta entre las semanas 12 a 22. Temprano si ocurre antes de las 12 semanas de gestación. cólico hipogástrico. El aborto puede ser además espontáneo o provocado (inducido). . expulsión parcial o total de los productos de la concepción. Considerar en toda mujer en edad reproductiva.

. • Aborto retenido: El embrión o feto muerto está retenido dentro del útero. • Aborto completo: Los productos de la concepción se han expulsado en forma completa. • Aborto incompleto: La pérdida del líquido amniótico seconstituye en un aborto incompleto.CLASIFICACION • Amenaza de aborto: El embarazo sigue su curso. • Aborto séptico: Complicado por infección. • Aborto inevitable o aborto en curso: El embarazo no puede continuar y en cualquier momento pasará a ser un abortocompleto o incompleto. • Aborto realizado en condiciones de riesgo. Puede haber un sangrado escaso.

y analgésicos antiespasmódicos (acetaminofén y/o butil-bromuro de hioscina por vía oral) Hacer seguimiento al sangrado evaluarse mediante ecografía la viabilidad fetal. Remitir a segundo nivel :Aborto en curso. según el estado de ansiedad de la paciente. Si es necesario se pueden administrar sedantes. . Aborto incompleto MEDIDAS ESPECÍFICAS: Amenaza de aborto: Manejo ambulatorio Recomendar evitar la actividad física y sexual. la existencia de un embarazo ectópico o de un embarazo molar.TRATAMIENTO Evaluación rápida del estado general de la paciente. Aborto retenido. no es necesario el reposo en cama.

Darle asesoría para conectarla con otros servicios de salud reproductiva que pueda requerir: vacunación o refuerzo para el tétano. Si es el segundo aborto consecutivo se le debe orientar para que consulte con el especialista con el fin de iniciar el estudio requerido.SEGUIMIENTO Tanquilizar a la paciente con respecto a lo que ha ocurrido y sus perspectivas favorables de un embarazo posterior exitoso. Recomendarle un tiempo prudente antes de un próximo embarazo. . vacunación antirubeola. Si la paciente es Rh negativo administrar gammaglobulina anti D con el fin de prevenir la isoinmunización. diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisiónsexual. citología cervico-vaginal. etc. Si el embarazo no era planeado se le debe dar asesoría anticonceptiva. Darle indicaciones para que reclame el resultado del estudio Histopatológico.

puede encontrarse además la presencia de masa pélvica al examen bimanual. a la presión del fondo de saco posterior y a la palpación bimanual especialmente al lado donde se encuentra el embarazo. abdomen agudo acompañado de palidez muco-cutánea. ovárico. . Características clínicas: -Embarazo ectópico no roto: Retraso menstrual o modificaciones de la última menstruación consistentes en disminución de la cantidad. dolor pélvico o abdominal.EMBARAZO ECTÓPICO Implantación de un óvulo fecundado en un sitio diferente a la cavidad uterina. hipotensión. duración o aspecto del sangrado. puede o no identificarse masa anexial. generalmente escaso y de color oscuro. puede ser poco intenso y localizado en el hipogastrio o en una o ambas fosas ilíacas. intersticial. -Embarazo ectópico roto: Dolor intenso en hipogastrio o en fosa ilíaca que puede irradiarse al epigastrio o al hombro. lipotimia y shock hipovolémico si la hemorragia es severa o no se detiene.=> síntoma más frecuente. abdominal. sangrado genital. también se puede presentar a nivel cervical. Al tacto vaginal hay dolor intenso a movilización del cuello. Más frecuente ocurre a nivel tubárico (90-95%). taquicardia.

. su ausencia establece el diagnóstico de ectópico. Los embarazos intrauterinos anormales y los embarazos ectópicos tienen alteración en la producción .AYUDAS DIAGNÓSTICAS . embrión vivo en la trompa. masas mixtas o sólidas en las trompas. -Ecografía transvaginal: detecta gestaciones intrauterinas desde la 5ª semana calculada desde la última menstruación. anillo tubárico. con tiempos de duplicación más prolongados o sin progresión en su concentración. si no es así => embarazo ectópico.Cuantificación seriada de B-HCG: en embarazointra uterino normal la concentración se duplica cada 48 a 72 horas. Otros hallazgos posibles son masa anexial extraovárica. glándulas hipersecretorasy la reacción de Arias-Stella (núcleos celulares atípicos agrandados). -Legrado uterino: Vellosidades coriales en el material del legrado. otras características histopatológicas en caso de embarazo ectópico: aumento de la decidualización. Si B-HCG es mayor o igual a 1500 UI/ml se debe observar saco gestacional en la cavidad uterina.

trompa no rota y sin hemorragia activa.000 mUI/ml. La dosis se repite si en el día séptimo la concentración de B-HCG es mayor.MANEJO Remisión El tratamiento médico se puede realizar si se cumplen los siguientes criterios: 1) Masa anexial menor de 3 cm. igual o su descenso es menor del 15% del valor del día cuarto. 2) Deseo de fertilidad futura 3) B-HCG menor de 15. El esquema más usado consiste en la administración IM de metrotexate a una dosis única de 50 mg/m2 de superficie corporal. .

vacunación antirubeola.Si el embarazo no era planeado se le debe dar asesoría anticonceptiva. -Seguimientos con B-HCG en los casos de manejo quirúrgico conservador o manejo médico. etc.SEGUIMIENTO -Recomendarle un tiempo prudente antes de un próximo embarazo. . -Si la paciente es Rh negativo se le debe administrar gammaglobulina anti D con el fin de prevenir la isoinmunización. -Darle indicaciones para que reclame el resultado del estudio histopatológico. . citología cervico-vaginal. diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual. -Ferroterapia para el manejo de la anemia. -Darle asesoría para conectarla con otros servicios de salud reproductiva que pueda requerir: vacunación o refuerzo para el tétano.

productores en todos los casos de un marcador tumoral. . de comportamiento benigno o maligno. la HCG. sincitiotrofoblásticas y del trofoblasto intermedio) que histológicamente se caracterizan por su proliferación anormal o atípica.EMBARAZO MOLAR Tumores derivados del trofoblasto humano (células citotrofoblásticas.

sangrado genital en cantidad variable. pre-eclampsia. hipertiroidismo. . el cuello uterino puede estar dilatado y puede haber expulsión de tejido vesicular. cólico en abdomen inferior. quistes tecaluteínicos y dificultad respiratoria aguda por embolización de materialtrofoblástico. Menos frecuentemente se pueden presentar náuseas y vómitos. tamaño uterino mayor al esperado para la edad gestacional.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Retraso menstrual.

.Cuadro hemático. TRATAMIENTO Evacuación inmediata del útero. .000 mUI/ml. .AYUDAS DIAGNÓSTICAS . pruebas de función hepática y renal. .Ecografía pélvica: la mola hidatidiforme completa da una imagen típica de “lluvia de nieve”.Cuantificación de la B-HCG sérica: generalmente los valores alcanzados son elevados. Quimioterapia complementaria con metrotexate o actinomicina D en pacientes con criterios de alto riesgo. con enfermedad trofobástica persistente o recurrente o con diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma. pruebas de coagulación. la mola hidatidiforme parcial da una imagen similar a la de un aborto retenido o incompleto.Rx de Tórax: para descartar posibles metástasis (principal sitio). por encima de 100.

Ecografía pélvica para el seguimiento de los quistes tecaluteínicos. . .Cuantificación de la B. Se debe esperar un año a partir de la negativización de la B.HCG cada dos semanas hasta dos determinaciones consecutivas negativas.Explicación clara de la patología tratada y de la importancia del seguimiento y controles.Recomendación de un método de planificación preferiblementehormonal.SEGUIMIENTO . después del primer embarazo consecutivo a la evacuación de la mola.Cuantificación de la B-HCG seis semanas postparto. .HCG antes del siguiente embarazo. . . Lo anterior con el fin de descartar enfermedad trofoblástica persistente o un coriocarcinoma. después de lo cual se seguirán controles bimestrales durante un año.

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DEFINICIÓN Sangrado vaginal que se produce después de la semana 22 de gestación o durante el trabajo de parto antes de que se produzca la expulsión del feto. . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ubicar a la paciente dentro de una de las posibilidades clínicas: Placenta previa Abruptio placentae Ruptura uterina Ruptura de vasa previa Sangrado cervical.

del orificio cervical. -Placenta previa marginal: El borde la placenta llega justo al orifico cervical interno. Según su relación con el cuello. . CLASIFICACION -Placenta previa central total: La placenta cubre totalmente el orificio cervical interno. -Placenta de inserción baja:La placenta está insertada en el segmento inferior del útero y su reborde se encuentra a menos de 7 cm. -Placenta previa parcial: La placenta solamente cubre parte del orificio cervical interno.PLACENTA PREVIA Es la implantación de la placenta en la región cérvico-segmentaria del útero.

se debe realizar una especuloscopia cuidadosa que ayuda a descartar la etiología del sangrado originada en el tracto genital inferior. es indoloro. El sangrado puede desaparecer en forma espontánea. y si el cuello está parcialmente dilatado se puede visualizar tejido placentario. compromiso hemodinámico de intensidad variada. signos de sufrimiento fetal. SI NO SE CUENTA CON OTRAS AYUDAS diagnósticas como la ecografía. NO SE DEBE realizar examen vaginal a la paciente a menos que se realice una doble preparación. y se puede asociar a una presentación fetal anormal (presentación de pelvis o situación transversa).CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS El sangrado se caracteriza por ser de sangre fresca (rutilante). El útero está de tono normal y es indoloro. puede ser episódico e ir aumentando en cantidad. generalmente súbito y en cantidad variable. . Según la cantidad del sangrado se pueden encontrar al examen físico signos de anemia.

Otras pruebas durante el sangrado son hispitalarias TRATAMIENTO Remisión .AYUDAS DIAGNÓSTICAS La ecografía obstétrica tiene una sensibilidad del 98% para establecer el diagnóstico.

o hacia la vagina y manifestarse como una hemorragia externa. . En lesiones severas de la vasculatura decidual se puede desencadenar una coagulación intravascular diseminada (CID).ABRUPTIO PLACENTAE Es el desprendimiento parcial o total de la placenta normalmente implantada en el útero antes del nacimiento del feto. ésta diseca el espacio retroplacentario formando un hematoma que luego se organiza en un coágulo. El desprendimiento placentario se origina por la ruptura de pequeños vasos deciduales produciéndose una hemorragia en la decidua basal. en otros casos puede disecar hacia el borde placentario y el saco amniótico produciéndole al líquido una coloración de “vino oporto”. El proceso puede limitarse a una zona sin consecuencias para el embarazo o disecar y completar el desprendimiento de toda la placenta.. En algunos casos el hematoma se ubica retroplacentario y la hemorragia puede no ser evidente.

-Con Coagulación Intravascular Diseminada -Sin Coagulación Intravascular Diseminada . -Grado II o Moderado: Entre el 30-50% con feto vivo. Alta mortalidad perinatal.CLASIFICACION De acuerdo a su magnitud y al grado de compromiso materno-fetal -Grado I o Leve:Menor del 30% con feto vivo. -Grado III o Severo: desprendimiento mayor del 50% con feto muerto. Pronóstico perinatal favorable.

la hemorragia externa nunca representa la verdadera pérdida sanguínea como consecuencia del abruptio. En casos severos hay shock hipovolémico. luego se hace intermitente y se localiza en el hemiabdomen inferior con propagación a la espalda. de poca intensidad. La monitoría evidencia en estos casos la polisistolia. Puede presentarse sufrimiento fetal agudo. La cantidad del sangrado es variable. El útero es hipersensible. al comienzo localizado en una región del útero. y finalmente es persistente e intenso.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Dolor y sangrado que dependen del grado de desprendimiento. El dolor es de inicio súbito. con tono aumentado. . y en los casos de abruptio severo puede haber tetanización con útero leñoso y muy doloroso. bradicardia fetal sostenida. manifestaciones clínicas de CID y muerte fetal. taquisistolia. desaceleraciones tardías o patrón sinusoidal.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS La ecografía obstétrica puede o no evidenciar el abruptio. ayuda a descartar otras causas de sangrado como la placenta previa. TRATAMIENTO Remision .

presión fúndica manual excesiva o maniobra de Kristeller. o traumática. versión externa. puede presentarse en forma espontáneacuando ocurre en un útero intacto y sin una causa externa aparente.RUPTURA UTERINA Es la aparición de una solución de continuidad en la pared uterina. instrumentación del parto) o uso inadecuado de agentes ocitócicos. cuando ocurre en un útero con cicatriz previa. como resultado de traumatismo externo (accidentes. TRATAMIENTO Remision . la más frecuente.

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 Poli u oligohidramnios  Sospecha de malformación fetal  Malformación uterina o cirugía uterina previa  Mortalidad perinatal recurrente  Presentación anormal  Riesgo de retardo del crecimiento intrauterino  Hipertensión inducida por el embarazo  Patología asociada grave .CRITERIOS DE REMISION  Cardiopatía  Diabetes mellitus  Diabetes gestacional  Edad extrema (<15 o >35 primigestante)  Multiparidad (>4 partos)  Esterilidad previa  Embarazo múltiple  Riesgo de isoinmunización  Incremento de peso excesivo o insuficiente  Infección urinaria recurrente  Periodo intergenésico menor de 12 meses con cesárea previa  Amenaza de parto prematuro  Embarazo prolongado  Endocrinopatía  Hemorragia de 2º o 3º trimestre.

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