Está en la página 1de 52

EQUIOP2 ANAYA GARCA CLAUDIA I. ROMERO PLAZA RASHIDF SANDOVAL DAZ M.

CECILIA SEPLVEDA SNCHEZ DIANA VALDEZ CERVANTES MARIANA

Ictericia

EXAMINAR AL PACIENTE CON LUZ NATURAL

BILIRRUBINA

ELASTINA

Concentracin

srica normal de bilirrubina: 0.3- 1 mg/Dl

Concentracin de bilirrubina CON ictericia: >3 mg/dL

HIPERCAROTINEMIA

80-85 %

15-20%

MEDULA SEA BAZO CAPILARES

BILIRRUBINA CONJUGADA O DIRECTA

Bilirrubina no conjugada o indirecta

cido glucurnico

ligada a la albmina

BILIRRUBINA CONJUGADA O DIRECTA

bilirrubina

LIGANDINAS Y&Z membrana sinusAL

retculo endoplsmico cido glucurnico + BILIRRUBINA G l u c o r o n i l t r a n s f e r a s a heptica

ENERGA

MONOGLUCORONATO

DIGLUCORONATO

90% de se eliminar por heces

10% se reabsorber a ciclo entero-heptico.

TRANSFORMACIN EN COLN

Bacterias
hidrolizan hidrogenan oxidan

bilirrubina no conjugada urobilingeno, estercobilingeno estercobilina y urobilina.

CLASIFICACIN.

Sndrome ictrico: a) Ictericia hemoltica. b) Ictericia hepatocelular. c) Ictericia obstructiva. d) Colestasis.

Fisiopatologa: a) Aumento de la bilirrubina no conjugada. b) Aumento de la bilirrubina conjugada

Clasificacin patognica: A) Colestasis intra B) Extraheptica.

B. Hepticas

Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorcin de grandes hematomas. Disminucin del aporte de bilirrubina: Insuf. Cardiaca congestiva

-Alteracin de la captacin: Sx de Gilbert -Disminucin en la conjugacin: -ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa - Hereditaria:Sx de Crigler-Najjar -adquirida: frmacos, hepatopata -Inmadurez transitoria: neonatal

A. Prehepticas

Predominio de la bilirrubina directa


Trastornos de la excrecin: Sx de DubinJohnson Lesin hepatocelular: Hep viral, frmacos, alcohol, cirrosis Colestasis intraheptica: Aguda: frmacos, embarazo, sepsis, posoperatorio Crnica: cirrosis bilira, conlangisits esclerosante, sarcoidosis, linfomas, colestasis benignas.

Colestasis extrahptica: Coledocolitiasis. Neoplasias (cabeza de pncreas, conductos biliares, ampolla de Vater.

A. Hepticas:

B. Poshepticas

ANAMNESIS
Antes de los 30 aos- hepatitis viral Despes de los 50- litiasis biliar, cncer de pncreas y de va biliar y cirrosis alcohlica Despes de los 60 aos- obstruccin benigna y maligna Mujeres- litiasis biliar: 40 aos, obesa y multpara y cirrosis biliar primaria Hombres- cirrosis por alcoholismo Sexualidad y drogadiccin- hepatonecrosis, hepatoma y cirrosis por VHB y VHC Alcoholismo- esteatosis heptica, hepatitis alcohlica y cirrosis alcohlica nutricional de Laennec

EDAD Y SEXO

HBITOS Y TXICO
EXPOSICIN Y CONTACTOS

Riesgo laboral- exposicin a sangre y secreciones Transfusiones de sangre- entrada viral

INGESTA DE MEDICAMENTOS COMIENZO


PRESENCIA DE FIEBRE Y ESCALOFROS

Isoniacida, rifampicina, furosemida, clortalidona, warfarina, metotrexato, captopril, entre otros.


Brusco- hepatitis viral inducido por drogas y litiasis coledociana Lento e insidioso- neoplasia de pncreas y a la cirrosis Fiebre- hepatitis viral, hepatitis toxicas, litiasis e hgado de sepsis. Escalofros- obstruccin por litiasis y hepatitis alcohlica. Dolor tipo clico de instalacin brusca, en hipocondrio derecho y epigastrio, propagado al dorso y al hombro derecho es caracterstica de litiasis Dolor sordo, profundo, en epigastrio y propagado al dorso sugiere patologa pancretica. Dolor, pesadez o plenitud en hipocondrio derecho se da en hepatitis viral

DOLOR ABDOMINAL

PRURITO

Sntoma del sndrome de colestasis intraheptica o extraheptica, puede ser universal o predominar en plantas y palmas.

DETERIORO DEL ESTADO GENERAL

Prdida de peso sugerir diagnstico de cncer de cabeza de pncreas.

OTROS

Intolerancia a la ingesta de grasas- litiasis biliar Cirugas previas en las vas biliares- litiasis residual Enfermedad inflamatoria intestinal- colitis ulcerosa

Px con ictericia obstructiva

Impresin de + ictericos que enfermos

Enfermedad hepatocelular

Ictericia moderadas o leves Mayor compromiso del estado general

Prdida de peso

Consuncin muscular

Coexistencia de anemia e ictericia leve Enfermos + plidos que ictricos

Lesiones hepatocelulares

Ictericia flavnica (amarillo plido)

ictericia rubnica (amarillo rojizo)

Ictericia verdnica (verde aceituna)

Ictericia melnica (amarillo pardusco)

Px con colestasis

Colestasis crnicas, [bilirrubina] elevadas, prurito y lesiones de rascado

formacin de melanina

Xantelasmas de los prpados, manos, tronco y tendn de Aquiles

Px con obstruccin crnica de va biliar intraheptica

Palidez debido a la anemia

Cirrosis

Telangiectasias aracniformes (spiders) o papel moneda Rinofoma, eritema palmar, distribucin feminoide del vello pubiano en varn y circulacin colateral en abdomen (estigmas de hepatopata crnica)

Abdomen globoso y ginecomastia = hbito de Chvostek

Adenomegalias generalizadas

Px con itericia

mononucleosis infecciosa con compromiso heptico o infiltracin heptica en un linfoma

Ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow o


centinela)

neoplasia pancretica o gstrica con metstasis hepticas

Px con hepatitis viral aguda

Hepatomegalia no siempre reconocible Blanda y dolorora

metastsica e hgado de estasis es dolorosa

Cirrosis heptica Ascitis

Consistencia firme y borde filoso En estadios finales se retrae y no palapable

Signo de tmpano Consistencia ptrea Explorar lbulo izquierdo

Hepatomegalia macronodular

Marcelo, de 62 aos, con antecedentes de alcoholismo consulta por distensin abdominal. A la inspeccin se comprueba ictericia, spiders y hbito de Chvostek. Usted sospecha el diagnstico de cirrosis alcohlico-nutricional con ascitis.

Qu otros hallazgos del examen fsico orientan hacia el diagnstico de hipertensin portal? Cmo evala, sin ayuda del laboratorio, la existencia de insuficiencia hepatoctica?

Los dos grandes sndromes que acompaan a la cirrosis heptica tienen traduccin semiolgica. La hipertensin portal, adems d producir ascitis se expresa por circulacin colateral en el abdomen y por esplenomegalia. Insuficiencia heptica palmas hepticas y ginecomastia (por hiperestrogenismo), edemas en MI y anasarca (hipoalbuminemia), hematomas (trastornos de la coagulacin) y trastornos neurolgicos.

Se ignora nivel o causa de obstruccin Px ictrico con dilatacin de la va biliar extraheptica Colangiografia transparietoheptica percutnea (CPT)

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Tambin con fines teraputicos- extraccin de clculos, esfinteropapilotoma, colocacin de prtesis, drenaje biliar

Pacientes con hepatocelular difusa o focal sin de la va biliar extraheptica


Biopsia heptica

Endoscopia digestiva alta


Vrices en esfago o techo gstrico ante

sospecha de hipertensin portal

Ecografa TC Colangiorresonancia

Para evaluar: Ecoestructura heptica (esteatosis) El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple) Las caractersticas de la va biliar intraheptica y extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis, colecistitis) La estructura del pncreas.

Estudio inicial Bajo costo y alta sensibilidad para detectar patologas de hgado, vescula, coldoco y con < exactitud, pncreas.

Dependiente del operador y del equipo utilizados


Hgado: tamao, morfologa y lesiones como abscesos, quistes o metstasis. Vescula: paredes, si hay engrosamientos, colelitiasis. Coledoco: diametro, dilatacion, sitio de obstruccion Pancreas: forma y ecogenicidad

Patrn Colestasico

A) Ictericia por colestasis

Determinar

Extraheptico

Intrahepatico

dilatacin de los conductos NO

ECOGRAFIA

SI INTRAHEPATICO

EXTRAHEPATICO
CirrosiS

CONFUSIONES

Colangitis esclerosante

ECOGRAFA

>

sensibilidad para detectar lesiones del pncreas. > costo Invasiva + nefrotxico por uso medio de contraste determinar niveles de creatinina srica. permite puncin para biopsias o drenaje en neoplasias o abscesos.

TC

Detalla anatoma del hgado y va biliar intra y extraheptica Eleccin para confirmar coledocolitiasis Sin riesgos de morbimortalidad Mtodo no invasivo.

COLANGIORRESONANCIA

Colangiografa transparietoheptica perctanea (CTP) Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) Biopsia heptica

CPRE puede usarse con fines no slo diagnsticos sino tambin teraputicos: extraccin de clculos, esfinteropapilotoma, colocacin de prtesis, drenaje biliar, etc.

Detalla
Va biliar intra y extraheptica Conducto de Wirsung Papila

Ex. invasivo con morbi mortalidad baja, no despreciable. Confirmar hallazgos vistos o lograr claridad Dx Tomar citologas o biopsias para Dx histopatolgico Diagnostico coledocolitasis con papilotoma y extraccin de clculos

CPRE

Imagen de CPRE donde se visualizan mltiples clculos en coldoco y dilatacin de vas biliares

En casos sin claridad Dx


Va percutnea con aguja Bajo visin directa con laparoscopio

COLESTASIS INTRAHEPTICA

COLESTASIS EXTRAHEPATICA

Obstruccin litisica

Vescula palpable

Obstruccin mecnica de la va biliar

Carcinoma de cabeza de pncreas

Courvoisier- Terrier

Esplenomegali a

hepatocelular

hemoltica

CIRROSIS

Sndrome de hipertensin portal

TRIADA DEL SNDROME HEMOLTICO


ESPLENOMEGALIA MASIVA HEMOPATA MALIGNA

ICTERICIA FLAVNICA

HIPERTENSIN PORTAL AMILOIDOSIS (- PROBABLE)

ANEMIA

BAZO PALPABLE

COLESTASIS
HEPATITIS VIRAL

ESPLENOMEGALIA

PROBABLES ETIOLOGAS :

CON ESPLENOME GALIA


CUANDO SE ACOMPAA DE:

-COLANGITIS ESCLEROSANTE
-ENFERMEDADES INFILTRATIVAS -GRANULOMATOSAS -NEOPLASIA DE PNCREAS

INCIDENCIA QUE AUMENTA

*SX. MONONUCLEOSICO POR LOS VIRUS DE LA HEPATITIS *EPSTEIN BARR *CITOMEGALOVIRUS

MANIFESTACIONES NEUROLGICAS

INCLUYEN ASTERIXIS, ALIENTO HEPATICO

DEPRESIN DEL SENSORIO

COLOR DE LA ORINA Y DE MATERIA FECAL


ICTERICIA HEPATOCELULAR= COLOR CAOBA ICTERICIA HEMOLTICA= COLOR PARDO HIPOCOLIA O ACOLIA

HIPERCOLIA O PLEOCROMIA

HEMOGRAMA ERITROSEDIMEN TACION

-HEPATOGRAMA -ENZIMAS HEPTICAS (TRANSAMINASAS) PROTEINOGRAMA ELECTROFORTICO

Nmerosos frmacos son capaces de lesionar al hgado.

Este tipo de agresin puede ser: Hepatocelular Colangtica Mixta Patogenia: Idiosincrsica o independiente de la dosis administrada Dosis-dependiente

1.- Sospecha clnica 2.- Exposicin al frmaco (6 meses previos a la aparicin de la ictericia). 3.- Sndrome clnico (lesin heptica) 4.- Fiebre, exantema y eosinofilia (si o no)

Isoniacida Rifampicina Tetraciclinas Ketoconazol Tiabenzadol Furosemide Captopril Warfarina Fenformina

Naproxeno Alopurinol Aloperidol Clorpromazina Difenilhidantona Metotrexato

ICTERICIA?

1 2

Descartar causas de pseudoictericia y solicitar bilirrubina total y fraccionada en sangre


> Bilirrubina no conjugada: Hemlisis o Enf. De
Gilbert > Billirrubina conjugada: Lesin hepatocelular o componente colestsico

3
4

Imagenologa: Hepatopata difusa o focal o dilatacin de la va biliar


Si hay enfermedad heptica: marcadores y biopsia
Si existe dilatacin de la va biliar: causa y altura por estudios invasivos y no invasivos.