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Antecedentes Personales
Nombre: A.K Edad: 79 aos Sexo: masculino Estado civil: Viudo Hijos: Si, 5 (3 mujeres y 2 hombres) Direccin: Comuna de Independencia. Nivel educacional: no refiere. Trabajo: Jubilado Religin: No refiere Previsin: Fonasa C
Antecedentes Familiares
Vive con sus hijos, no logra identificar cuales slo al menor que tiene sndrome de down. Viudo desde hace 10 aos
Hbitos
Alcohol: (-) Tabaquismo: (-) Drogas: (-) Higiene: Bao da por medio. Sueo-vigilia: 8-10 hrs Diursis: Normal. 5-6 veces Deposiciones: todos los dias Actividades: no se consulta. Alimentacin : refiere consumir cecinas, que son sus favoritas.
Motivo de consulta: Asiste a curacin de pie diabtico en APS y es derivado a la urgencia del Complejo Hospitalario San Jos para evaluacin de Cirujano.
Historia: El paciente ingresa el 9 de Agosto del 2012 al servicio de urgencia del Hospital San Jos derivado de APS , se encontraba hace 15 das en tratamiento por pie diabtico (derecho), con tratamiento antibitico completo (Ciprofloxacino y Metronidazol), el mismo da se observa Pie derecho con aumento de volumen, eritematoso, con calor local, disminucin de pulsos y placa necrtica. Se realiza el ingreso y el dia 10 de agosto del mismo ao, ingresa a pabelln para amputacin del segundo ortejo del pie derecho.
Valoracin 13/08/2012
Signos Vitales: Frecuencia cardaca: 77 x, ritmo regular y simtrico en ambas arterias radiales. Presin arterial: 159/96 Temperatura: 36.2C EVA: 0/10 Pulsos pedios: Derecho 60 x, Izquierdo 64 x; simtricos, dbil.
Paciente consciente, tranquilo, con episodios intermitentes de desorientacin. Se encuentra metablicamente estable sin requerimientos de IC, normocardico, hipertenso asintomtico, afebril y sin dolor. Piel y mucosas limpias e hidratas. Abdomen blando, depresible e indoloro a la palpacin. Extremidades superiores con equimosis. La extremidad superior derecha con VVP permeable, sin signos de flebitis. Extremidades inferiores sin signos de cianosis, tibias al tacto, y pulso pedio simtrico y dbil en ambas extremidades. La extremidad inferior derecha presenta una herida quirrgica en el segundo rtejo con apsitos fijos, secos y limpios, al descubrir se encuentran gasas con exudado serohematico antiguo, la herida es cavitaria de 1.5 a 2 cm de profundidad se observa con tejido esfacelado, necrtico y granulatorio; piel circundante eritematosa sin calor local. El paciente refiere dolor EVA 0/10 espontaneo en la extremidad y 4/10 al momento de curar. Diuresis (+) espontnea, deposiciones (+).
Tratamiento no farmacolgico
Reposo Absoluto
Tratamiento farmacolgico
Medicamento Metamizol Paracetamol Ceftriaxona Metronidazol Dosis 1gr 1 gr. 1 gr. 500 mg Horario Cada 8 hrs. Cada 8 horas Dia Cada 8 horas
Ranitidina
Metoclopramida Captopril Losartan Haldol (IM) HGT
300gr
100mg 2gr. 5 gr 1gr ----
Dia
Cada 8 horas PA > 180/110 Cada 8 horas. S.O.S Cada 6 horas. (IC segn esquema)
3- Necesidad de hidratacin y alimentacin: Rgimen liviano. Al presentar demencia senil, requiere de ayuda para alimentarse. Apetente. Al examen fsico presenta: Mucosa oral limpia, hmeda, indemne. Dentadura: incompleta. Lengua limpia, rosada y hmeda
4- Necesidad de eliminacin: Paciente con reposo absoluto, y demencia senil. Contiene esfnter. Su orina es de aspecto concentrado de aroma normal. Al examen fsico encontramos: Abdomen blando depresible e indoloro a la palpacin VVP en el tercio medio del antebrazo derecho. Herida quirrgica: Amputacin del 2 ortejo del pie derecho. Mucosas rosadas e hidratadas, tibias
5- Necesidad de movimiento: El paciente se encuentra con reposo absoluto. Movilidad corporal mantenida en la cama y desplazamiento limitado por la indicacin mdica No presenta edemas en las extremidades.
6- Necesidad de dormir y descansar: El paciente refiere que duerme bien, nadie lo molesta y descansa.
8-Necesidad de Higiene: Paciente que requiere ayuda de un tercero para mantener su higiene Al examen fsico se observa: Cabello con aspecto de transpiracin. Escleras limpias Conjuntivas rosadas Pupilas simtricas, isocricas. Pupila derecha con pelcula blanquesina. Piel limpia e hidratada. Uas medianamente largas , limpias, cncavas, perfusin distal con llenado capilar < 1.5seg. Genitales: Limpios, sin heridas. Son sacra indemne
9-Necesidad de evitar peligros del entorno: Paciente consciente, con episodios de desorientacin. Habilidad acstica disminuida en ambos odos. Prdida de la visin alterada, refiere solo notar sombras, desde hace 1 ao. Ambiente: barandas en alto, con contencin S.O.S Con piso limpio sin elementos que pongan en riesgo al paciente. Luminosidad funcional. 10-Necesidad de comunicacin: Paciente expresivo, verborreico. Con historias sin conduccin temporo-espacial. Responde las preguntas que se le hacen con vocabulario atingente, pero no 100% satisfactorias.
12- Necesidad de autorrealizacin: Paciente relata que est contento con la vida que llev y cumpli. Ahora sus hijos lo regalonean.
Problemas reales
Dolor Desorientacin Dificultad para alimentarse Limitacin para asearse para asearse rea sensorial disminuida Limitacin de la deambulacin
Problemas Potenciales
Dolor intermitente r/c curacin de herida quirrgica m/p EVA 4/10 referido por el paciente
Objetivos: El paciente no presentar dolor durante las curaciones de su herida en la estada hospitalaria Actividades: Explicar al paciente cada procedimiento durante la curacin. Planificar administracin de analgesia cercana a la hora de curacin y registrar. Realizar la curacin lo ms rpido posible, pero de buena calidad. Evaluacin: el paciente no siente dolor durante la curacin en la herida quirrgica.
Desorientacin temporo-espacial intermitente r/c deterioro cognitivo m/p discurso incoherente en tiempo y espacio, fallo de memoria a corto plazo
Objetivo: el paciente no ver afectado su tto y actividades por la desorientacin durante su estada en el hospital. Actividades: Indicar al personal tcnico que debe asistir al paciente en horarios de comida y registrar. Indicar al personal tcnico que debe asistir al paciente en su aseo matinal y registrar. Indicar al personal tcnico consultar cada 4 horas aprox. Al paciente sus deseos de eliminar y asistir. Administrar medicamento indicados por el medico Mantener comunicacin con el paciente para evaluar su estado de desorientacin. Aplicar escala de riesgo de cadas en cada cambio de turno Mantener barandas en alto Contencin S.O.S Evaluacin: El paciente completa su tto y actividades sin verse afectadas por la desorientacin.