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Definicin de voz: Es una caracterstica personal, biolgica y psicolgica que expresa nuestros sentimientos. Los trastornos de la voz a causa del reflujo gastroesofgico constituyen una entidad de relativa frecuencia, que a menudo no es diagnosticada ni tratada. Se estima que alrededor de dos tercios de los pacientes que consultan a un otorrinolaringlogo con trastornos larngeos y de la voz padecen reflujo gastroesofgico como causa primaria.
La extensin del dao epitelial del esfago depende de la frecuencia con que se produzca el reflujo y el tiempo de contacto de dicho contenido con la mucosa. (componentes de el reflujo son: Pepsina, acido y sales biliares).
La relajacin del esfnter esofgico inferior es ms comn luego de las comidas, y mas comn an luego de comidas con alto contenido en grasas, ya que estas demoran el vaciamiento gstrico, y su presencia a nivel de duodeno es un estmulo para la relajacin del esfnter esofgico inferior.
Muchas son las patologas larngeas asociadas con el reflujo, y las manifestaciones larngeas varan considerablemente. EL EDEMA LARNGEO : Es la marca del reflujo laringofarngeo. Adems de la ulceracin y de granulomas encontrados en estos pacientes, en muchos de ellos se asocia el reflujo al mal hbito vocal. Se caracteriza por una inflamacin gradual o aguda de la laringe .
EDEMA DE REINKE: Tambin conocido como Corditis Polipoide crnico. Se caracteriza por presentar una inflamacin producto de una irritacin crnica por abuso vocal usualmente en pacientes fumadores y con reflujo . Un incremento anormal en la presin por acumulacin de lquido de toda la capa superficial de la lmina propia de los pliegues vocales y al aumento de la permeabilidad vascular. Por lo general es bilateral. La voz es ronca y con un tono grave.
Estenosis larngea: Causado por el reflujo, siendo este factor el segundo en importancia luego del trauma. Esta manifestacin incluye la estenosis subgltica y la estenosis larngea posterior, y en sus comienzos se observa como edema generalizado con formacin de tejido de granulacin, el cual se organiza posteriormente llevando a la estenosis por fibrosis. Cancer de laringe: El reflujo gastroesofgico acta como un factor de riesgo en algunos casos, siendo favorecido en este tipo de pacientes por la combinacin del etanol y el tabaco que predisponen el reflujo. El tabaco y el alcohol influyen adversamente en casi todos los mecanismos antirreflujo: retardan el vaciamiento gstrico, disminuyen la presin del esfnter esofgico inferior y la motilidad esofgica, disminuyen la resistencia mucosa e incrementan la secrecin cida del estmago.
DIAGNOSTICO
Cuando un paciente se presenta con disfona, disfagia, carraspera crnica, tos crnica, entre otros sntomas que sugieren la posibilidad de reflujo gastroesofgico, y no han sido derivados por un especialista, nosotros como Fonoaudilogos debemos derivarlos a un Otorrinolaringlogo, ya que nosotros no somos quienes diagnosticamos, sino realizamos el tratamiento terapeutico de voz e higiene vocal. Es el otorrinolatinglogo quien realizar un completo examen clnico y una fibrolaringoscopa, fotografiar la laringe y considerar el monitoreo del pH (en 24hs.), y en algunos casos la esofagografa con bario (Trgo de bario). El monitoreo del pH en 24 horas tiene mucha importancia en el diagnstico de este tipo de patologa, ya que tiene gran especificidad y sensibilidad.
TRATAMIENTO
Comparada con el esfago, la laringe es mucho ms susceptible al efecto del reflujo, ya que esta no tiene un mecanismo de clearence como el esfago, y adems su mucosa es mucho ms delgada y delicada, no adaptndose al reflujo. Se ha demostrado en experimentos con perros, que la aplicacin de cido y pepsina (tres veces por semana solamente) en la regin subgltica result en lesiones de la mucosa, ulceracin cricoidea y estenosis subgltica. Por lo tanto, se requiere un ptimo tratamiento de la accin adversa del cido sobre la laringe. El tratamiento del reflujo laringofarngeo, debe ser individualizado y adecuado a la sintomatologa del paciente. En general hay varias pautas de tratamiento: Cambio de hbitos y dieta para reducir el reflujo Medicacin para reducir el cido estomacal Ciruga para prevenir el reflujo
TERAPIA FONOAUDIOLGICA
El tratamiento Fonoaudiolgico, se basa fundamentalmente en Terapia de Voz, relajacin y prevencin orientndose siempre desde la individualidad de cada patologa que evidencie previamente el ORL, quien nos deriva al paciente.
Adems es importante la terapia de Prevencin en cuanto al Abuso Vocal y Mal uso Vocal, que realiza el Fonoaudilogo, entregando adems pautas de Higiene Vocal.
MAL USO VOCAL: Uso incorrecto del tono y de la intensidad en la produccin de la voz. (Manual de teraputica de la voz, Prater). Dentro de las conductas que podemos reconocer se encuentran: 1) Hablar con una intensidad inadecuada. (elevada) 2) Hablar con un tono inadecuado. 3) Mantener la respiracin mientras se piensa lo que se va a decir. 4) Canto con tcnica vocal inadecuada o en malas condiciones ambientales. 5) Hablar con frases ms largas de lo que permite la cantidad de aire que se ha inspirado. 6) Apretar constantemente los dientes, o tensar la mandbula o la lengua. 7) Usar prolongadamente sonidos que no corresponden a la comunicacin.
HIGIENE VOCAL
La higiene vocal es un conjunto de procedimientos que permiten el autocuidado de la voz para una buena salud vocal. Est destinada a combatir el Abuso vocal. 1) Gritos y Chillidos 2) Ruido Ambiental. 3) Tiempo de habla 4) Emociones 5) Respiracin 6) Olores 7) Tos y Carraspera 8) Sueo 9) Hidratacin 10) Alimentacin 11) Alcohol
12) Tabaco 13) Refrescantes 14) Resfros 15) Vestimenta 16) Calzado 17) Control de salud 18) Medicamentos
19) Telfono
20) Juegos Vocales 21) No hable mucho durante una actividad fsica
TERAPIA DE RELAJACIN
Se define como la descarga de tensiones a que ha estado sometido una persona.
MTODO DE SCHULTZ Entrenamiento autgeno o auto-relajacin concentrativa. Por medio de una participacin incondicional por parte del paciente y una firme concentracin interna. Se logra a travs de una serie de imgenes mentales que tienen por finalidad la relajacin muscular. 1.-Sensacin de peso 2.-Sensacin de calor. 3.-Regulacin cardaca . 4.-Percepcin de la respiracin
MTODO DE SCHULTZ
5.-rganos abdominales 6.-Regulacin de la regin ceflica
Se realiza en un lugar tranquilo, ojos cerrados, tiempo de 15 a 20 min., el manejo de la ejercitacin completa se logra de 4 a 6 meses. Este mtodo desarrolla la capacidad de vivenciar, de sentir o percibir en forma clara las distintas sensaciones antes enumeradas,
MTODO DE DALCROZE
El propsito del mtodo Dalcroze, es lograr una progresiva independencia de los msculos para llegar a relajarse, a travs de la introduccin de elementos rtmicos. Tensin relajacin. El trabajo comienza provocando una progresiva contraccin de una parte del cuerpo, sin que se contraiga otro grupo muscular vecino o lejano, seguidamente se pasa a la distensin, como oposicin al estado anterior de contraccin. La tensin muscular puede ser una forma de concienciar su estado opuesto, es decir, la relajacin.
MTODO DE DALCROZE
Se inicia en el trabajo con el brazo dominante. Acostado en la camilla se contrae mientras se flexiona con el puo cerrado, en 4 tiempos, seguidamente se va distendiendo, bajando el brazo en 8 tiempos hasta apoyarlo en la camilla. Luego el brazo opuesto, luego con los dos brazos juntos. Se repite con los muslos uno primero y luego el otro y los dos juntos. Finalmente se realiza el mismo procedimiento con la musculatura del cuello. Cabe destacar que las sesiones pueden variar de 2 meses a 6/9 meses, dependiendo de la edad, sexo, patologa del paciente. Todos los pacientes son diferentes.
BIBLIOGRAFIA
Manual de Teraputica de la Voz. Prater. Libro de la Voz, Le Huche. Tomo 1 y 2. Fonoaudilogo Mirta Campos T.