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EXPEDIENTE CLNICO Damin Rubio Ricardo Adrin

Instrumento para la regulacin del expediente

Sistematizar Homogeneizar Actualizar

Mdico Jurdico Acciones preventivas De enseanza Curativas Investigacin Rehabilitatorias Evaluacin Administrativo Estadstico
OBLIGATORIED AD Sectores: Pblico Social y privado

OBLIGATORIOS
Criterios: Cientficos, tecnolgicos y administrativos

Elaboracin Integracin Uso Archivo

Territorio nacional

Obligatorias

Sectores pblico, social y privado Consultorios

Prestadores de servicios mdicos


Obligados a integrar y conservar el expediente

Expediente Clnico 5 ao s

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento Nombre de la institucin a la que pertenece Razn y denominacin social del propietario Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario Los dems que sealen las disposiciones sanitarias

Prestadores de servicios
Otorgarn la informacin verbal Resumen clnico Solicitado por escrito

Autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos


Autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia, autoridades sanitarias.

Discrecin Confidencialidad Principios cientficos y ticos

Slo podr ser dada a conocer a terceros mediante autoridad competente o CONAMED

Notas mdicas, reportes y otros documentos Apegarse a las NOMs

Nota mdica
Nombre completo del paciente, edad, sexo, nmero de cama y/o expediente Notas Fecha, hora, nombre completo; firma de quien la elabora Lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, enmendaduras, tachaduras, con letra legible, y conservarse en buen estado Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico Requisitos de la NOM El expediente clnico se integrar: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.

HC

Interrogatorio Exploracin fsica Resultados previos y actuales de laboratorios y gabinete Terapetica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos Nota de evolucin Nota de interconsulta

Inicial
Fecha y hora en que se otorga el servicio Signos vitales Motivo de la consulta Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso Diagnsticos o problemas clnicos Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Tratamiento y pronstico.

Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista deber quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista.

De referencia/traslado.

Ingreso HC Nota de evolucin Nota de referencia/ traslado

Nota Pre-operatoria
Nota Pre-anestsica Nota Post-operatoria Nota de egreso

Hoja de enfermera

Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento

Grficas de signos vitales Fecha y hora del estudio Administracin de Identificacin del solicitante medicamentos, fecha, hora, Cartas de Estudio solicitado dosis y va consentimiento Problema clnico en estudio bajo Procedimientos realizados informacin. Resultados del estudio Observaciones Incidentes (si los hubo) Identificacin del personal que realiza el estudio Nombre completo y firma del personal que informa

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.