Sepsis en Obstetricia

Dr. Tefilo Jara Mori

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Materno Instituto Nacional Materno Perinatal

UNIDAD DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO

Sala Principal

Definiciones de Sepsis y De Falla Orgnica

Infeccin: Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la invasin por parte de estos a tejidos del husped normalmente estriles Bacteriemia: La presencia de bacterias viables en la sangre.
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Mdicos de Trax y de la Sociedad de Cuidados Crticos. Agosto de 1991. Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996. Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000 Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9 Critical Care Medicine Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

SIRS : Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.

Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de injurias clnicas severas. El diagnstico de este sndrome se hace si

encontramos dos o ms de los siguientes criterios:

1. Temperatura > 38 C o < 36 C. 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto o una Pa CO2 < 32 mm.Hg 4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/mm3, o >10 %de

formas inmaduras (bastones).

Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Mdicos de Trax y de la Sociedad de Cuidados Crticos. Agosto de 1991. Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996. Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000 Intensive Care Med (2001) 27 : S3-S9 Critical Care Medicine Official Journal of the Society of Critical Care MedicineVol 32 November 2004

Sepsis : La respuesta sistmica a la infeccin, manifestada

por dos o ms de las siguientes consecuencia de la infeccin: 1.Temperatura: > 38 C < 36 C. 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o condiciones como

una Pa CO2 < 32 mm.Hg.

4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, < 4000/ mm3, > 10% de formas inmaduras (bastones)
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Mdicos de Trax y de la Sociedad de Cuidados Crticos. Agosto de 1991. Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996. Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000 Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9 Critical Care Medicine Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

Sepsis severa : Sepsis asociada con disfuncin orgnica,

Hipoperfusin, o Hipotensin. La Hipoperfusin y las anormalidades de perfusin pueden incluir, aunque no se limitan

a la acidosis lctica, la oliguria, o a una alteracin aguda del

estado mental.

Shock sptico : Sepsis con hipotensin (Presin sistlica

< 90 mm.Hg. o una reduccin de 40 mm.Hg. de la basal) a pesar de una resucitacin adecuada con fluidos, con disfuncin orgnica y anormalidades de la perfusin (acidosis lctica, oliguria, o a una alteracin aguda del estado mental) en ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple

MODS
Es una lesin de causa inflamatoria que se produce
cuando las defensas del husped contra la respuesta

inflamatoria son sobrepasadas.

No es necesaria la infeccin para que se produzca el sndrome
Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Mdicos de Trax y de la Sociedad de Cuidados Crticos. Agosto de 1991. Clinics in Chest Medicine, volumen 17,number 2, June 1996. Critical Care Clinics vol 16 number 2 April 2000 Intensive Care Medicine (2001) 27 : S3-S9
Critical Care Medicine Official Journal of the Society of Critical Care Medicine- Vol 32 November 2004

INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION

Bacteremia

Otros

INFECCION
Fungemia

SEPSIS

SRIS

Trauma

Parasitemia Viremia Otros Infeccin de origen sanguneo

Quemaduras
Pancreatitis

Progresin del SIRS

Shock Sptico : Fisiopatologa

El sndrome sepsis comienza cuando los
microorganismos o sus componentes son reconocidos por clulas inmunolgicamente activas, principalmente macrfagos y clulas endoteliales

Sepsis por Gramnegativos

Se desencadena por el lipopolisacrido conocido como endotoxina (LPS) La LPS es vertida a la circulacin donde se enfrenta a una primera lnea de sustancias naturales que intentan bloquear la infeccin: Anticuerpos Albmina Lipoprotenas de alta densidad (HDL) BPI ( bactericidal permeability increasing protein)

Conocimientos Actuales en la Fisiopatologa de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. N 03

Sepsis por Gramnegativos

La LPS que contina circulante se une a la LBP (lipopolysaccharide binding protein) que es una protena producida por el hgado.
Conocimientos Actuales en la Fisiopatologa de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. N 03

Actuacin de la LPS sobre la membrana celular y seales celulares conocidas y probables desencadenadas por la misma.

Sepsis por Grampositivos

Puede desencadenarse por dos mecanismos al menos:

Produccin de exotoxinas que actan como sperantgenos A partir de componentes de la membrana celular que actan como desencadenantes :

Peptidoglicanos cido lipoteicoico Lipoprotenas Modulina soluble en fenol

Conocimientos Actuales en la Fisiopatologa de la Sepsis. C Ortiz Leyba. J Guerrero Peralta. Medicina Intensiva. Abril 2005. Volumen 29. N 03

Esquema de la actuacin de un superantgeno en una sepsis por grampositivos.

SEPSIS Y GESTACIN
CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
1.- SOSPECHA CLNICA (signos primarios) : - Fiebre - Escalofros - Sensorio alterado - Taquicardia - Hipotermia 2.- BUSCAR PUERTA DE ENTRADA : - Instrumentacin quirrgica - Cuerpo extrao (accesos vasculares). - Leucocitosis - Hiperventilacin

SEPSIS Y GESTACIN
CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO
3.- DETERMINAR EL CURSO CLNICO : a.- Buscar agente etiolgico por cultivos (virulencia) b.- Evaluar caractersticas de la paciente (estado de mecanismos de defensa) : Presencia de flora microbiana normal Funcin fagoctica Barreras mecnicas Inmunidad humoral Respuesta inflamatoria inespecfica Inmunidad celular

SEPSIS Y GESTACIN CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO

4.- EVALUAR GRAVEDAD INICIAL (Disfuncin Orgnica):
- Hipotensin - Oliguria - Trombocitopenia - Anuria

- Hemorragia
- Ictericia - Leucopenia - Sopor/coma

- Cianosis
- Insuficiencia cardiaca - Acidosis metablica

SEPSIS Y GESTACIN MONITOREO

Estado de conciencia
Electrocardiograma Gasto urinario Temperatura corporal Lnea arterial para medicin real de la PA

Anlisis repetidos de AGA, monitoreo de PVC

Perfil hemodinmico completo con catter de Swan Ganz, oximetra de pulso, cuando sea

requerido

SEPSIS Y GESTACIN TRATAMIENTO Lineamientos Generales

A) Prioridad uno: Mantener una Presin arterial media
razonable que permita al paciente sobrevivir. B) Prioridad dos: Identificar y eliminar el foco infeccioso usando drenaje quirrgico, terapia antimicrobiana o ambos. C) Prioridad tres: Interrumpir la secuencia patognica que conduce al Shock sptico

SEPSIS Y GESTACIN

OBJETIVOS DE LA TERAPIA
1. Obtener una PAM > 60 mm Hg. o PAS > a 90 mm Hg. 2. Obtener un Gasto urinario > 0.5 ml/Kg./hr o > a 30 ml/hr. 3. Obtener una PVC de 14 cm H2O una PCWP de 12 15 mm Hg. 4. Obtener una PaO2 > de 60 mm Hg. 5. Estado mental normal.

6. Normalizacin de la oxigenacin y perfusin tisular.

7. Erradicacin del foco infeccioso.

SEPSIS Y GESTACIN PROTOCOLO DE MANEJO

1. Expansin rpida de volumen con Cl Na 9%0 (1000 ml), seguido por 150 a 200 ml/hora 2. Administrar O2 para mantener PO2 > 60 mmHg 3. Iniciar Terapia Antibitica Emprica : Sepsis severa foco urinario : Ceftriaxona 1gr. EV c/24 horas

SEPSIS Y GESTACIN
PROTOCOLO DE MANEJO
Shock Sptico: Amikacina 1gr. EV c/24 horas Clindamicina 900 mg EV c/8hrs , O

Cefalosporina de 4 generacin (cefepime)

1gr. EV c/12horas Amikacina 1 gr. EV c/24 horas

Metronidazol 500 mg EV c/8 horas

SEPSIS Y GESTACIN PROTOCOLO DE MANEJO

4. Investigar por un foco infeccioso y tratamiento quirrgico de

ser posible
5. Si no hay respuesta clnica a carga de fluidos, colocar catter para PVC para gua de fluidos y terapia vasopresora.

Optimizar precarga y maximizar dbito cardiaco.

6. Despus que la precarga es ptima, comenzar con

inotrpicos positivos (dopamina 5g/Kg/min)

7.

Considerar digitalizacin u otro soporte inotrpico si es que

los parmetros invasivos indican insuficiencia cardiaca

8.

Control de hipertermia

Definiciones de Disfuncin Orgnica Individual: Knaus

ndice de Disfuncin Orgnica Mltiple (SOFA): J. L. Vincent

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Unidad de Cuidados Intensivos Materno Admisiones por Grupo Diagnstico - Ao 1999
1.- Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
2.- Sepsis 3.- Hemorragias Severas 4.- Enfermedades Cardiovasculares 5.- Enfermedades Respiratorias 6.- Otras Enfermedades Gestacionales 7.- Enfermedades Neurolgicas 8.- Enfermedades Digestivas

94
64 49 27 24 13 10 07

29.6%
20.1% 15.4% 8.5% 7.5% 4.1% 3.1% 2.2%

9.- Otras Afecciones Agudas

Total

30
318

9.5%
100%

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Unidad de Cuidados Intensivos Materno Admisiones por Grupo Diagnstico Ao 2003
1. Enfermedad Hipertensiva del Embarazo 2. Sepsis 3. Hemorragias severas 4. Insuficiencias Orgnicas 5. Otra Enfermedad Gestacional 6. Otros Trastornos TOTAL 153 92 33 09 04 45 336 45.5 % 27.4 % 9.8 % 2.7 % 1.2 % 13.4 % 100 %

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Unidad de Cuidados Intensivos Materno Admisiones por Grupo Diagnstico

Infecciones Severas - 2003 Diagnstico Sepsis urinaria Aborto sptico Sepsis Puerperal N 40 31 13 % 43.5 33.7 14.1

Neumona Bacteriana
Derrame Pleural T.B.C TOTAL

04
02 02 92

4.3
2.2 2.2 100

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Unidad de Cuidados Intensivos Materno Admisiones por Grupo Diagnstico

Infecciones Severas-2003 Germen ms frecuente : Sensibilidad :

E. coli 85%
85%

cido Nalidixico

Nitrofurantona
Ceftriaxona Amikacina Gentamicina

:
: : :

80%
90% 95% 50%

Estadsticas
Enero Febrero Marzo Abril Mayo

UCIM
Junio Julio

2009
Set Octubre Nov Dic

Agosto

Total 148 48 48 03 05 53 26 13 06 04 02 02 25 17 264 07

PES HELLP ECLAMPSIA ROTURA HEPATICA DPP CHOQUE SEPTICO FOCO URINARIO ABORTO INCOMPLETO RESPIRATORIO GASTROINTESTINAL DRMICO ENDOMETRITIS CHOQUE HEMORRAGICO ATONA UTERINA

17 06 03 01

12 04 06

04 02 01

10 02 02 01 01

12 06 02

18 04 05

11 03 04

08 04 02

11 04 02

19 06 11

14 05 06 01

12 02 04

01 10 02 05 03 03 00 03 03 00 07 04 02

01 04 02 01

01 02 00 00 02 00 00

01 04 02 01

03 02 00

05 01 02

04 01 02

06 04 00

01 00 00 00 04

01 01 00 00 02

00 00 01 00 02

00 00 01 01 02

01 02 00 00 02

00 00 00 00 04

00 00 00 00 02

00 00 00 00 03

00 00 00 00 01

00 01 00 01 00

02 00 00 00 00

01 00 00 00 03

02

03

03

01

03

01

04

00

00

00

00

TOTAL DE PACIENTES UCIM TOTAL DE FALLECIDAS

PREECLAMPSIA SEVERA CHOQUE SEPTICO CHOQUE HEMORRAGICO

56% 20.07% 9.47%

TOTAL DE PACIENTES

264

No todo esta perdido cuando puedes ver en el rostro de un nio su magnfica inocencia

Annimo