ASFIXIA PERINATAL

PEDIATRIA ALVARO TORRICO G.

CONCEPTO
Falta de respiracin o falta de aire
Sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica.

GENERALIDADES
A menudo acompaada de isquemia. Puede ocurrir antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como tambin despus del nacimiento. La asfixia afecta todos los rganos y sistemas en diverso grado. El dao depender de la medida en que se altera la entrega de oxgeno a los tejidos.

EPIDEMIOLOGIA
En pases desarrollados: 0.3 a 1.8%. En pases en vas de desarrollo: 6.1 por 1000 nacidos vivos. Letalidad del 31% al 66% de manera general, siendo mayor en los RN pretrminos y en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga mas de 5 minutos.
MORTALIDAD NEONATAL SEGN APGAR AL 5 MINUTO DE NACIDO

0-3 RN pretrmino RN Trmino 244/1000 35/1000

7-10 5/1000 0.2/1000

ETIOLOGIA
La mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino
5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto 85% durante el parto y expulsivo 10% restante durante el perodo neonatal

CAUSAS
Maternas: mecanicas y generales Placenta Cordon umbilical Fetales Neonatales

MECANISMOS DE LA ASFIXIA

Interrupcin de la circulacin umbilical

Alteracin del intercambio de gases en la placenta Riego materno inadecuado de la placenta

Deterioro de la oxigenacin materna

Incapacidad del RN para la inflacin pulmonar y transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal

FISIOPATOLOGIA
Alteraciones en la fisiologa respiratoria y circulatoria. La hipoxia produce una sucesin de eventos Perodo de respiraciones rapidas Apnea primaria Perodo de respiraciones profundas y jadeantes Apnea secundaria

MECANISMOS DE RESISTENCIA A LA ANOXIA

Mayor masa eritrocitaria

Elevada proporcin de hemoglobina fetal Elevada frecuencia cardiaca Baja tasa metablica de los tejidos con gran reserva de glucgeno

Posibilidad de utilizar la va metablica anaerbica

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS

Aumento de la tensin arterial, adrenrgicoinducida, con vasoconstriccin perifrica y redistribucin del gasto cardiaco Incremento de actividad funcional de shunts fetales (foramen oval y ductus arterioso)

OTRAS MODIFICACIONES
Modificaciones bioqumicas 1. Predominio de la gliclisis anaerobia: acidosis metablica 2. La interrupcin del intercambio gaseoso: acidosis mixta Modificaciones celulares 1. Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular: edema cerebral 2. Alteraciones ultraestructurales: destruccin celular

CLINICA
La asfixia fetal produce compromiso multisistmico Los mas afectado son el rin, el SNC, el cardiovascular y el pulmn.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Es el rgano mas vulnerable Encefalopata hipxica isqumica
LEVE I Irritabilidad Hiperalerta Tono normal MODERADO II Letargo Convulsiones Tono diferenciado (piernas>brazos) (ext. cuello>flexores) Succin mala, requiere nutricin por sonda ng Predominio parasimptico (bradicardia, miosis, secreciones abundantes) GRAVE III Coma Convulsiones prolongadas Hipotona grave

Succin dbil Dominio simptico (taquicardia, dilatacin pupilar, mucosas secas)

Ausencia reflejo succin Coma, precisa apoyo respiratorio

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Isquemia miocrdica transitoria. Signos de insuficiencia cardaca. Hay aumento de creatininfosfoquinasa.

SISTEMA RESPIRATORIO
Sndrome de Aspiracin de meconio Asociado con frecuencia a diverso grado de Hipertensin Pulmonar Persistente Disminucin del surfactante Edema (intersticial/perivascular; alveolar)

RION Y VIA URINARIA

Causa ms frecuente de Insuficiencia renal aguda en el perodo neonatal. Hay disminucin de la perfusin renal y la hipoxemia, explican el compromiso renal SIAD Clnicamente: oliguria, retencin nitrogenada e hipertensin. Parlisis vesical.

SISTEMA DIGESTIVO
Disminucin del trnsito intestinal. Ulceras de stress y necrosis intestinal. Enterocolitis necrosante. Perdida de mucosa Perforacion

SISTEMA HEMATOPOYETICO E HIGADO

Leucopenia, leucocitosis y trombocitopenia CID Elevacin de transaminasas (SGOT, SGPT), gamma glutamil transpeptidasa y amonia sangunea. La protrombina puede estar disminuida.

COMPROMISO METABOLICO
Acidosis metablica.
Acidticos: pH arterial < 7.11. Acidosis grave: pH < 7.0

Hipoglicemia e hipocalcemia

DIAGNOSTICO
PRENATALES (Dx de asfixia)
Liquido meconial Taquicardia/bradicardia fetal Desaceleraciones variables o tardias pH en cuero cabelludo fetal<7.20 en presencia de pH materno normal

DIAGNOSTICO
POSNATAL INADECUADA ADAPTACIN CARDIORESPIRATORIA .
Apgar 89-10 Apgar 5-6-7 Apgar 3-4 Apgar 0-1-2 Normal Asfixia leve Asfixia moderada Asfixia grave Estimulacin Oxgeno Ventilacin con AMBU Intubacin si FC < 60 Intubacin y ventilacin Masaje cardiaco Tratamiento frmacos

APGAR Normal: 1 minuto 8 a 10 puntos; 5 minutos 10 puntos

DIAGNOSTICO
POSNATAL Asfixiados: RN que presenten por lo menos dos de los siguientes antecedentes: Sufrimiento fetal agudo Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 ) Apgar =< 3 al minuto y/o =< 6 a los 5 minutos Manifestaciones asfcticas clnicas

PREVENCION
Medidas de un buen cuidado prenatal y de atencin del parto. Los antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor parte de los nios que nacern con asfixia y depresin cardiorrespiratoria,

PREVENCION - TRATAMIENTO
LEVE

MODERADA

GRAVE
Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 Y/o aparecen manifestaciones clnicas de asfixia CONDUCTA: UCI Si convulsiona: fenobarbital de 20mg/kg ev lento.

Sufrimiento fetal agudo. Se agrega: Apgar < 3 al minuto y > 7 Apgar 3 y 5 a los 5 minutos a los 5 minutos. y/o pH de arteria umbilical < pH de arteria umbilical > 7.11 (en ausencia de 7.11 sntomas). Ausencia de sntomas. CONDUCTA: CONDUCTA: Observacin por al menos 12 Control de signos vitales a 24 horas. por 4-6 hrs Si hay compromiso del Si se mantiene sensorio se debe asintomtico se enva hospitalizar. con su madre. Posterga la alimentacin

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ecografa cerebral: 72 hrs, luego semanal hasta la 3 semana. TAC: 72 h y 3 semana de vida. EEG Examen neurolgico: precoz y al momento del alta. Isoenzimas cerebrales y cardacas. Pruebas de coagulacin, electrolitos, calcemia, nitrgeno ureico, gases arteriales
Hemograma.

TRATAMIENTO ASFIXIA FETAL

Actuacin sobre la gestante
Administracin de oxgeno Administracin de frmacos para mejorar el flujo tero-placentario Cambios posturales Interrupcin quirrgica (cesrea)

TRATAMIENTO ASFIXIA NEONATAL

NACIMIENTO

Gestacin a termino? Liquido amnitico claro? Respira o llora? Buen tono muscular? no

si

Secar Aspirar

no

Hay meconio FC>100 Despejar va area Intubar

Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la va area (si es necesario) Secar, estimular, recolocar

FC<100

EVALUAR Respiracin Frecuencia cardiaca Color

EVALUAR Respiracin Frecuencia cardiaca Color

Respira FC>100 Rosado

OBSERVACION Cianosis retorna

Apneico FC<100 Cianotico

Respira FC>100 Cianotico Administrar oxigeno suplementario Rosado

Continuar administracin de oxigeno suplementario

Cianotico persisitente
Proveer ventilacin a presin positiva FC<60 FC<60 FC>100 Quitar VPP No mejora Mascara a mayor presion Recoloque No mejora Reaspire Aumente presion de ventilacion Requiere VPP + tiempo

SOG

FC>60

Proveer ventilacin a presin positiva Dar masaje cardiaco Intubar

Proveer ventilacin a presin positiva FC<60 FC<60

FC>60

Proveer ventilacin a presin positiva Dar masaje cardiaco FC<60 FC<60 Administrar adrenalina FC>60 Palidez Sospecha de perdida de sangre Expansores de volumen

Solucin salina Ringer lactato

PRONOSTICO
Difcil de precisar. Factores de mal pronstico son:
Encefalopatas Hipxica grado II y III de Sarnat. Convulsiones precoces y prolongadas. Insuficiencia cardiorrespiratoria. EEG y ECO cerebral anormales. Examen neurolgico anormal en el momento del alta.

Las secuelas ms caractersticas son:

Parlisis cerebral Convulsiones Retardo psicomotor y dficit perceptuales

GRACIAS!