NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Sergio Paulo Gonzlez Daz R1 Urgencias Medico Quirurgicas

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIN
Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital.

Distribucin anatmica
Neumona intersticial
Afeccin de intersticio pulmonar

Bronconeumona
Vas areas y compromiso de los alvolos que de ellas dependen

CUADRO CLNICO
Tos (con o sin expectoracin) Taquipnea Dolor torcico Fiebre Cianosis Ataque al estado general Taquicardia Puede haber compromiso en otros rganos

ETIOLOGA
Causan el 85% de los casos de NAC
Streptococcus pneumoniae
Sensible o resistente penicilina

Haemophilus influenzae
Sensible o resistente a ampicilina

Moraxella catarrhalis
Todas las cepas son resistentes a penicilina

Causan el 15% de los casos de NAC M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella

Burk A. Cunha Med Clin North Am 2001; 85:43-77

ETIOLOGA
Bacterias patgenas raras
Klebsiella pneumoniae (prcticamente solo en alcohlicos Staphylococcus aureus (complicacin de neumona o infecciones por influenza) Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis qustica) Otros organismos es raro (Acinetobacter)

ETIOLOGA
Microorganismos atpicos
Los sntomas no solo se confinan a los pulmones Generalmente hay manifestaciones extrapulmonares Son infecciones sistmicas que tienen un componente pulmonar

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
En el paciente ambulatorio
Radiografa de trax Los estudios de laboratorio y microbiologa son opcionales
Radiografa de trax en proyeccin posteroanterior y lateral Gram y cultivo de expectoracin Dos hemocultivos de sitios diferentes de venopuncin antes de iniciar el tratamiento. Biometra hemtica completa con diferencial, creatinina srica, nitrgeno de la urea, glucosa, electrolitos y perfil heptico, gases arteriales

En el paciente hospitalizado

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO

Radiografa de trax
til para distinguir neumona de otras patologas Etiologa especfica (tuberculosis, absceso) Evaluar la gravedad del caso

NEJM 1995;333:1618-24

RAZONES PARA DETERMINAR DIAGNSTICO ETIOLGICO

Estudios de microbiologa, utilidad
Permite seleccionar el antibitico especfico Previene el abuso de antibiticos Limita la posibilidad de generar resistencia Permite identificar patgenos de importancia epidemiolgica Legionella sp, Streptococcus pneumoniae penicilino resistentes, Staphylococcus aureus y hantavirus

RAZONES PARA DETERMINAR DIAGNSTICO ETIOLGICO

Estudios de microbiologa, utilidad
Facilita el cambio de la va parenteral a la oral (en casos hospitalizados) Permite seleccionar el antibitico de menor costo Evitar efectos indeseables Resultado negativo puede sugerir etiologa atpica. S. aureus o bacilos Gram negativos (evidenciar que no estn presentes).
Clin Infect Dis 1998;26:811-838

DIAGNSTICO ETIOLGICO
Aislamiento e identificacin de los microorganismos en muestras biolgicas
Expectoracin Sangre Lquido pleural (en el caso de que exista derrame pleural) Pruebas serolgicas.

DIAGNSTICO ETIOLGICO GRAM Y CULTIVO DE EXPECTORACIN

Sencillo y econmico Puede establecer la etiologa de la neumona Resultado negativo tambin ofrece informacin
Microorganismo atpico S. Aureus o bacilos Gram-negativos buena evidencia de que no estn presentes

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
Tincin de Gram y cultivo de la expectoracin.
Puede ser til en la evaluacin inicial Sensibilidad y especificidad muy variable No hay estudios de correlacin entre cultivos de expectoracin y muestra de lavado bronquioloalveolar Utilidad incierta

Respir Med 1991;85:313-317

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA EX PECTORACIN

Calidad de la muestra
Expectoracin profunda Antes de haber iniciado el tratamiento antibitico Procesar en las dos primeras horas despus de su obtencin. Se requiere personal con buen entrenamiento
Hay gran variabilidad interobservador.

RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIN

Criterio citolgico de aceptabilidad

Ms de 25 neutrfilos y menos de 10 clulas escamosas (pavimentosas) por campo de 10 aumentos.
(no aplicable a Legionella y Mycobacterium)

Cultivo en tcnica estndar, evaluacin semicuantitiativa. Cultivo y solubilidad en bilis, reaccin de Quellung, etc.
Clin Infect Dis 1998;26:811-838

TINCIN DE GRAM Y CULTIVO

Confirmar que la muestra es de va area baja. Previo a la toma de antibitico. Deteccin de microorganismos peniclino resistentes. 50% detecta microorganismos patgenos pulmonares. 90% de correlacin entre Gram y cultivo .
NEJM 1995;333:1618

ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
Procedimientos Invasivos
Aspirado transtraqueal Fibrobroncoscopia Puncin transtorcica aspiradora
No indicados en pacientes con NAC Pueden ser tiles en pacientes graves

Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26

DIAGNSTICO HEMOCULTIVO
Pueden ocasionar bacteremia
S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus y K. pneumoniae

El aislamiento por hemocultivo es altamente especfico para establecer la etiologa La bacteremia es un indicador de la gravedad y afecta negativamente el pronstico. La frecuencia de positividad depende de la gravedad y el antecedente de tratamiento antibitico.
Hospitalizados no graves 3%-18% Paciente grave en UCI 27%.

S. pneumoniae causa el 60% de los hemocultivos positivos

SEROLOGA
Microorganismos
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittasi, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, hongos y hantavirus

No se recomienda como parte del estudio de rutina

Intil en la evaluacin inicial

Para estudio con propsito epidemiolgico Confirmacin retrospectiva Pacientes con neumona grave que no han respondido al tratamiento.

SEROLOGA
En el caso de que se indiquen se debern hacer dos determinaciones
Al ingreso del paciente 7 a 10 das despus Se trabajan en paralelo Debe demostrarse una elevacin de cuatro veces los niveles del inicio para que la prueba sea diagnstica

Una sola determinacin no es til!

DIAGNSTICO
Consideraciones
El tratamiento no debe retrasarse por la obtencin de las muestras, sobre todo en pacientes que no pueden expectorar o estn muy graves.

Estudios invasivos
Fibrobroncoscopia, aspiracin transtorcica, transtraqueal, biopsia pulmonar
Solo para casos graves, inmunodeprimidos, que no responden al tratamiento o que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos.

FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y CURSO COMPLICADO

LABORATORIO Y GABINETE
Leucocitos < 4000 o > 30,000 Hipoxemia, hipercapnea Nitrgeno de la urea > 20 mg/dl Afeccin de ms de un lbulo, derrame pleural, cavitacin. Hematcrito < 30, hemoglobina < 9 gr
NEJM 1995;333:1618-1624 Ann Intern Med 1991;115:428 Am J Med 1990;89:713

FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y CURSO COMPLICADO

Comorbilidad asociada (epoc, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardica o heptica, hospitalizacin previa, sospecha de aspiracin, etc. Signos clnicos
FR >30, TA diastlica <60 mm Hg, sistlica <90 mm Hg; temp. > 38.3C, alteracin del nivel de conciencia.

NEJM 1995;333:1618-1624 Ann Intern Med 1991;115:428 Am J Med 1990;89:713

CLASIICACION ATS
Grupo No. I.- Pacientes externos sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar y sin factores modificables, Se excluyen pacientes con riesgo Grupo No. II.-Pacientes externos con enfermedad cardiopulmonar y/o otros factores modificables. Grupo No. III.-Pacientes que requieren internamiento pero no UCI:
Con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificables Sin enfermedad cardiopulmonar y sin factores.

Grupo No. IV.-Pacientes que tienen que ser admitidos en UCIR:

a) Sin riesgos para Pseudomonas b) Con riesgo para Pseudomonas.
Guidelines for Managemen of Adults wiht Community-acquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med. Vol 163 pp. 1730-1754, 2001.

SISTEMA DE PUNTAJE PARA LA CLASIFICACIN DE LA NAC

Caractersticas de paciente Factores Demogrficos Comorbilidad
Hombres/edad Mujeres/edad Residencia Ancianos Neoplasia Hepatopatias Insuf. Cardiaca ECV Nefropatias Deterioro Conciencia FR>30 TAS<90mm Hg Temp. <35 o >40 g. Pulso >125 l.p.m Derrame Pleural Ph<7.35 BUN >10.7 mmol/l Sodio<130 meq Glucosa >13.9 mmol/l Hto < 30% Po2 < 60mm Hg

Puntos Asignados
Aos Aos - 10 Aos + 10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10

Examen Fsico

Hallazgos de Laboratorio

CLASIFICACIN POR GRUPOS DE LA NAC(FINE)

GRUPO I
GRUPO II

<50 aos,<70 ptos, Sin comorbilidad <70 ptos

Tto Ambulatorio
Tto Ambulatorio Tto individualizado Hospitalizacin Hospit./ UCI

GRUPO III 71 90 ptos GRUPO IV GRUPO V 91 130 ptos > 130 ptos

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA NAC PAS < 90 mm/ Hg.

Frecuencia Respiratoria > 30 r.p.m.. PAD <60 mm/ Hg. Afectacin radiogrfica bilateral. Afectacin de ms de dos lobulos en la radiografa. Aumento de tamao del infiltrado de mas de un 50% y ausencia de respuesta clnica despues de 72 hs. de tratamiento. Necesidad de Tto. Vasopresor por mas de 4 hs.(shock sptico). Creatinina > 2mg/dl o aumento de 2mg/dl en pacientes con IRC

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN DE LA NAC

NAC clasificada en grupos IV o V. NAC con criterios de gravedad. Contraindicacin de tto. ambulatorio :

-Ausencia de soporte social y familiar. -Comorbilidad:Enf. Neuromuscular,Drogadiccin. -Situacin psicolgica inadecuada. -Intolerancia digestiva. -Derrame pleural importante. -Presencia de cavitacin en la radiografa de trax

REGLA DE PREDICCIN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC

Paciente con NAC

Paciente mayor de 50 aos No

Si

Existe enfermedad asociada: Si Insuficiencia renal, cardica, heptica Neoplasia o enfermedad cerebrovascular. No Estn presente algunas de las siguientes alteraciones: Alteracin del estado mental, pulso > 125, FR >30, PS<90 mm Hg Temperatura <35C o >40C No

Asignar al paciente el riesgo que le corresponda del grado II al V

Modificado de: NEJM 1997;336:243-250

Asignar riesgo grado I

TRATAMIENTO
Paciente inmunocompetente Intentar establecer diagnstico etiolgico Inicio temprano del tratamiento antibitico Decisin de hospitalizacin o manejo externo. Tratamiento especfico Tratamiento emprico

Clin Infect Dis 1998;26:811-838

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Cuadro clnico y radiogrfico inespecfico Difcil identificar el agente etiolgico Tratamiento generalmente emprico

Sem Respir Infect 1994;9:192-198

GUAS PARA EL TRATAMIENTO

Idea razonable en el manejo antibitico inicial En la actualidad existen disponibles una gran cantidad de guas para el tratamiento Comorbilidad. Gravedad, hospitalizado o externo. Tratamiento antibitico de un espectro suficiente: beta lactmicos, fluoroquinolonas, macrlidos, aminoglucsidos, lincosamidas, tetraciclinas y trimetroprim-sulfametoxazol

TRATAMIENTO EMPRICO
Debe dirigirse a S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, (M. pneumoniae, C. pneumoniae) Mltiples patgenos
Generalmente una sola especie de microorganismo es responsable de una enfermedad infecciosa El pulmn no es la excepcin, excepto en casos de neumona por aspiracin

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

Gravedad
Depende de los factores del hospedero No depende del patgeno La virulencia es un determinante menor de la gravedad El tratamiento en trminos del agente antimicrobiano y dosis es el mismo para el paciente grave o no grave

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA

Sensible
Concentracin mnima Inhibitoria (CMI 1mcg/ml)

Sensibilidad intermedia
CMI 1-2 mcg/ml

Resistente
CMI 2 mcg/ml Las concentraciones tisulares son dos a cuatro veces mayores

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA

Macrlidos (eritrtomicina, claritromicina, azitromicina)
25% de los neumococos son resistentes en forma natural Su utilizacin como monoterapia puede aumentar potencialmente la resistencia

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA

En este momento la resistencia a la penicilina no es un problema grave (debe tomarse en cuenta) La seleccin de un antibitico que no tenga este problema potencial es fundamental para minimizar la emergencia neumococos resistentes La resistencia en los beta lactmicos es mediada a travs de protenas que se unen a la penicilina Es prudente usar antibiticos de accin intracelular
Doxiciclina, fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino), cefepime, meropenem

TRATAMIENTO
Paciente sin enfermedad subyacente
Azitromicina o claritromicina Doxicilina (alergia a macrlidos)

Paciente con enfermedad subyacente y/o factores de riesgo asociados

Cefalosporina (ceftriaxona) + macrlido Amoxicilina o amoxicilina/ac clavulnico + macrlido Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxaciono, levofloxacina)
Consenso Nal. De NAC Neumol y Cir Trax 2004; 63:67-78

TRATAMIENTO
Paciente grave
Cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) + macrlido Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)

Paciente en situaciones especiales

Pseudomonas sp
Ceftazidima, cefepime, imipenem o meropenem + ciprofloxacino o aminoglucsido

Neumona por aspiracin

Clindamicina + amoxi/clavulanato