Anemia de la insuficiencia renal crnica

Su gravedad se correlaciona estrechamente con el grado de insuficiencia renal

CRNICA GRAVE ARREGENERATIVA

La causa de la anemia es multifactorial; aunque el mecanismo primordial es la deficiencia en la sntesis de eritropoyetina por el rin.

Comienza temprano y empeora en el curso de la declinacin de la funcin renal Causa de mltiples sntomas y disminucin de la calidad de vida de los pacientes

CAUSAS DE ANEMIA EN IRC

Dficit de EPO por menor masa de tejido renal funcionante. Sangramiento Disminucin vida media GR Disminucin de respuesta medular a EPO Dficit vitaminas y otros nutrientes Ferropenia Alto nivel de uremia Hemolisis Inflamacin crnica

La presencia de reflujo gastroesofgico reduce la probabilidad de acalasia

La acalasia asociada a carcinoma se caracteriza por un intenso adelgazamiento y un rpido deterioro

Diagnstico
Rx. Trax
-Revela ausencia de la cmara gstrica.

-Masa mediastinica tubular junto a la aorta.

-Presencia de un nivel hidroareo en el mediastino, cuando el paciente esta en bipedestacin

Diagnstico
Rx. con bario
-Evidencia de un esfago dilatado megaesfago, de mayor intensidad en el esfago distal. -La columna de bario termina en punto agudizado pico de pjaro que marca el esfnter cerrado, no relajado.

Diagnstico
Manometra -Prueba diagnstica de eleccin.
-La presin basal del EEI es normal o alta y la relajacin inducida por la deglucin no se produce o presenta una reduccin de grado, duracin y regularidad. -El cuerpo esofgico muestra una elevada presin en reposo. -Durante la deglucin aparecen contracciones simultaneas de baja o gran amplitud.

Diagnstico
Siempre se debe realizar una endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia, aunque los hallazgos radiolgicos sean caractersticos: Excluir causas de acalasia secundaria Evaluacin de la mucosa esofgica previa a cualquier manipulacin teraputica.

COMPLICACIONES
Esofagitis
Carcinoma esofgico

Aspiracin broncopulmonar

TRATAMIENTO
La lesin nerviosa degenerativa de esta enfermedad no puede corregirse. Se trata de mejorar los sntomas y evitar complicaciones.

Todos los tratamientos intentan disminuir la presin del EEI y mejorar el vaciamiento por accin de la gravedad.

DILATACIN CON BALN

-Primer tratamiento que se debe intentar.

-Efectividad inicial en el 85% de los pacientes. -Se puede llevar a cabo la ciruga si la dilatacin fracasa. -Principales complicaciones: Perforacin y hemorragia. -Contraindicada en presencia de esfago sigmoide.

TRATAMIENTO MDICO

-Agentes con efecto relajante sobre las fibras de msculo liso del EEI.
Nitritos Calcioantagonistas Nitroglicerina 0.3 a 0.6 mg. Sublingual. Antes de las comidas.
Nifedipino 10 a 20 mg. VO o Sublingual.

Dinitrato de isosorbida 2.5 a 5 mg. Sublingual. Antes de las comidas. Sildenafilo

TOXINA BOTULINICA -Inyeccin endoscpica en el EEI. -Responden mejor las personas ancianas y con acalasia vigorosa. -Se requieren inyecciones repetidas al reaparecer los sntomas. -Pueden desencadenar fibrosis y complicar el tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO -Reduce la presin del EEI. Pacientes jvenes(dilataciones eficaces menos del 50%) Pacientes de alto riesgo para dilataciones( esfago distal corto, divertculos, ciruga previa de unin GE) Pacientes que eligen la ciruga por mejores resultados a largo plazo.

Tratamiento quirrgico
Miotoma de Heller Tipo de funduplicatura parcial 270 posterior o 90 anterior por va torcica o abdominal.
Reseccin esofgica

Sustitucin por estmago tubulizado. Tratamiento definitivo a la anomala esofgica. Se utiliza al fracasar operaciones, en estenosis no dilatables o en pacientes con megaesfago que tal vez no se vaciara adecuadamente incluso despus de esofagomiotoma.

Complicaciones: neumona, RGE.

ESPASMO ESOFGICO DIFUSO

Trastorno caracterizado por mltiples contracciones espontneas o inducidas por la deglucin, que son de comienzo simultneo, de gran amplitud, de larga duracin y repetitivas.

Fisiopatologa

Las contracciones no peristlticas se deben a una degeneracin nerviosa segmentaria localizada en las prolongaciones nerviosas. El espasmo esofgico puede avanzar a acalasia

Clnica

-Aparece para slidos y lquidos -Es intermitente -Varia de intensidad a lo largo del da. -No es lo suficientemente grave para producir perdida de peso.

-Retroesternal -Intenso -Se presenta tanto en reposo como desencadenado por la deglucin. -Presenta irradiaciones: espalda, ambos brazos, .ngulos de la mandbula y costados del trax

-Asociada a RGE. -Puede evolucionar a acalasia

Edad media de presentacin: 40 aos

Diagnstico
Esofagograma con bario -Contracciones simultneas no coordinadas, bajo el cayado artico, que confieren un aspecto de espiral. -Ondas mltiples, fondos de saco o pseudodiverticulos esfago en sacacorchos

Diagnstico
Manometra - Mejor estudio para su diagnstico. - Contracciones repetitivas, de gran amplitud y simultneas que comienzan en la parte inferior del esfago. - Hipertension del EEI, que si se relaja durante las degluciones.

Una prueba manomtrica normal descarta acalasia (ya que por definicin no hay relajacin del EEI).

Mientras que prueba normal no descarta espasmo esofgico difuso ( dada la transitoriedad del trastorno)

TRATAMIENTO

Frmacos relajantes de la fibra muscular lisa antes de las comidas. -nitroglicerina sublingual. -dinitrato de isosorbida -nifedipino -diltiazem

En aquellos pacientes en que el tratamiento farmacolgico falla puede intentarse la dilatacin con baln en la parte inferior del esfago

Miotoma longitudinal de la capa muscular circular, junto con una tcnica antirreflujo.

ACALASIA Relajacin incompleta del EEI siguiendo a la deglucin Normal o aumentada Contracciones simultneas de baja amplitud( acalasia clsica) y de gran amplitud y duracin (acalasia vigorosa)

ESPASMO ESOFGICO DIFUSO Relajacin durante las relajaciones. Aumentada Disminucin de la amplitud de las contracciones esofgicas, que pueden ser peristlticas o no.

EEI

PRESIN BASAL DEL EEI CUERPO ESOFGICO DURANTE LA DEGULUCIN