NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

GALVAN CAMACHO ANA KAREN MIP

DEFINICIN
Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax producido por dicha infeccin, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos

EPIDEMIOLOGA
Mayor incidencia en invierno. Tx ambulatorio: 80%

S. pneumoniae. El ms frecuente. 60%. M. pneumoniae y virus. En fumadores, mayores de 65 aos y con comorbilidades = H. influenzae.

Tx hospitalario: H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, Legionella y virus y Polimicrobiana. (10% cada uno).

EPIDEMIOLOGA

ETIOLOGA

DIAGNSTICO CLINICO
SINTOMATOLOGA Fiebre Escalofros Disnea Taquicardia Dolor Pleurtico Astenia/ Adinamia Tos C/Sin Esputo Purulento Hemoptoico Sntomas Gastrointestinales Shock Sptico EXPLORACIO FISICA Taquipnea Cianosis Tiraje Percusin mate o submate Incremento del fremito vocal Crepitas Frote Pectoriloquia Soplo tubario

DIAGNSTICO CLNICO
Buscar intencionadamente sntomas y signos:

ATIPICAS

DIAGNSTICO CLNICO
En la mayora no buena correlacin entre la Clnica y el agente causal. Son de comienzo lento. Hay disociacin clnicoradiolgica. Atpico (Bacterias intracelulares): 1. Legionella pneumophyla 2. Chlamydia pneumoniae 3. Chlamydia psittaci 4. Mycoplasma pneumoniae 5. Coxiella burnetii 6. algunos virus respiratorios) El dolor pleurtico frecuente en la NAC bacteriana. NAC neumocccica de comienzo brusco.

COMPLEMENTOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de NAC es clnico, los mtodos complementarios permiten:
1. 2. 3. 4. 5.

Confirmarlo. Conocer su extensin Identificar la etiologa Categorizar la gravedad Reconocer complicaciones.

COMPLEMENTOS DIAGNSTICOS
BH para el pronstico: Denotan gravedad. Hematocrito< 30% Leucopenia Leucocitosis La oximetra para evaluar la saturacin. La RxTx AP y lateral permite definir: Tipo de infiltrado (alveolar, intersticial). Complicaciones (derrame pleural, cavitacin); Proceso especifico (tuberculosis) Extensin (gravedad y el pronstico). La TAC de trax puede demostrar infiltrados en pacientes con RxTx normal.

COMPLEMENTOS DIAGNSTICOS
Estudios de la expectoracin: <50% tienen esputo de buena calidad: sin antibiticos previos, > 25 PMN y < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100X). Aspirado de tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma. Lavado broncoalveolar y broncoscopia. Los hemocultivos positivos en 5 a 16% de los casos, se limita a pacientes con NAC grave. Estudio de liquido pleural: Toracosentesis + citolgico y citoqumico del lquido. Las pruebas serolgicas para grmenes difciles de cultivar. Atipicos y virus

DIAGNSTICOS ETIOLGICO

PREDICTORES DE MORTALIDAD

SITIO DE ATENCIN

AMBULATORIOS

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA

ANTIBIOTICOTERAPIA

INTERNAMIENTO

TRATAMIENTO

TERAPIA INTENSIVA

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA

TERAPIA INTENSIVA

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA TRATAMIENTO

RESUMEN

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA

POSOLOGA

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA

DURACION DEL TX

ANTIBIOTICOTERAPIA
Busca eliminar al patgeno. Para S. pneumoniae no en ms de 3 das. El cuadro clnico tarda mucho ms en mejorar. Ya que depende de alteraciones fisiolgicas que persisten ms all de la eliminacin del agente infectante. En una NAC leve a moderada puede curar con 7 das de tratamiento. Los internados pueden necesitar hasta 10 a 14 das y no se justificara prolongar el tratamiento ms all.

DURACION DEL TX

ANTIBIOTICOTERAPIA
La mayora mejoran clnicamente al cabo de 3 das. La RxTx requiere mayor tiempo para su resolucin. La resolucin del infiltrado ocurre: En 2 sem en (50%) En 4 sem (2/3) En 6 sem (3/4) El tabaquismo, el alcoholismo, la presencia de derrame pleural paraneumnico, el tratamiento inadecuado y la etiologa por Legionella, S. aureus y gram-negativos entricos se asocian a una resolucin ms lenta.

NAC SIN RESPUESTA A TRATAMIENTO.

Persistencia del infiltrado + fiebre, esputo, dolor o disnea. de

Ms all del tiempo estimado para su resolucin. La falta de respuesta puede ser: Temprana: A las 72 horas de iniciado. Tarda: Sin mejora radiolgica a los 40 das

DX DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO INCORRECTO
La NAC no es la nica causa de fiebre con infiltrados pulmonares. Pueden tener presentaciones similares:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Embolia de pulmn Bronquiolitis obliterante con neumona organizativa Neumona eosinoflica crnica Aspiracin de partculas o contenido gstrico noinfeccioso Enfermedades inmunolgicas (Wegener, lupica) Neoplasias (carcinoma Bronquioloalveolar, linfomas) Toxicidad por drogas (amiodarona)

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
Hidratacin En pacientes con sepsis. Cristaloides e inotrpicos Neumona por inflamacin generar edema Alteraciones en la permeabilidad.
alveolar.

Soporte nutricional Funcionamiento del sistema inmunitario. Acelerar la recuperacin . Las indicaciones para el soporte nutricional:
1.
2. 3.

Desnutricin previa, Imposibilidad de alimentacin oral Presencia de fallos orgnicos.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
Oxigenacin: Administrar O2 para corregirla a valores > a 92%. Cuando la hipoxemia es leve, se puede corregir con cnulas nasales con flujo de 1-5 L/min.
Humidificacin, kinesioterapia torcica y mucolticos: Humidificacin beneficiosa solo para traqueostomizados o con tubo endotraqueal. Mucolticos, vibracin y percusin no son de utilidad. El drenaje postural, tos asistida y la kinesioterapia torcica son tiles en expectoracin >25ml/da o atelectasias.

TRATAMIENTO NO ANTIBIOTICO
Broncodilatadores El uso de b-agonistas (como salbutamol o fenoterol) y/o Anticolinrgicos (bromuro de ipratropio) por va inhalatoria indicado en patologa obstructiva:

Asma, EPOC, bronquiectasias, enfermedad fibroqustica. Se deben administrar por (nebulizacin o aerosol con espaciador).

PRONOSTICO
Reglas de prediccin clnica para determinar mortalidad por neumona. ESCALA DE CURB-65

PRONSTICO

PRONOSTICO
Indice de Neumona Severidad de

(PSI por sus siglas en ingls)

COMPLICACIONES
Dentro de encuentran: las complicaciones ms importantes se

Shock sptico Insuficiencia Respiratoria Efusin metaneumnica Empiema Complicaciones cardiacas (angina, infarto) Localizacin infecciosa a distancia

CRITERIOS DE MORBILIDAD

TRATAMIENTO EN SITUCIONES ESPECIALES

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Se recomienda usar los antibiticos de mayor seguridad para el feto como: -lactmicos, eritromicina (etilsuccinato, no estolato) y azitromicina. Evitar usar otros macrlidos, fluorquinolonas, doxiciclina y aminoglucsidos, a menos que representen las nicas opciones teraputicas.

EMBARAZO

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Puede usarse aminopenicilina + inhibidor de b-lactamasas como monoterapia. La clindamicina es una alternativa.
BGNA: Ciprofloxacina o cefalosporina antinaerbico (clindamicina o metronidazol). de 3era +

ASPIRATIVA

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Datos controvertidos sugieren mejorara el pronstico en ellos. que agregar corticoides

EPOC

BIBLIOGRAFIA

Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en Pacientes De 3 Meses a 18 Aos en el Primer y Segundo Nivel de Atencin, del Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, del Programa Sectorial de Salud 2007-2012. Neumonia Adquirida En La Comunidad. Gua Practica Elaborada Por Un Comite Intersociedades. Medicina 2003; 63: 319-343 Neumona adquirida en la comunidad del adulto: diagnstico, valoracin y tratamiento. REV PATOL RESPIR 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 Neumona adquiridaenlacomunidad.NuevanormativadelaSociedad Espanola deNeumologa yCiruga Tora cica (SEPAR). Arch Bronconeumol.2010;46(10):543558