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MANEJO INICIAL Dr. Nstor M.

Olivero

TRAUMA
- 3ra CAUSA DE MUERTE (1-45 AOS)

- ARGENTINA: 45.OOO MUERTES TRAUMATICAS/ AO


450.000 ADMISIONES HOSPITALARIAS - MAYOR NUMERO DE AOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS (AVPP) QUE LAS ENFERMEDADES C.V. Y ONCOLOGICAS - 1 CAUSA DE MUERTE ENTRE LOS 0 Y 64 AOS 22 % DEL TOTAL DE AVPP - COLISIONES VEHICULARES: 5% MUERTES TRAUMA/AO 100.000 AVPP POR AO

Trauma Abdominal Enfoque Inicial

Son importantes: el mecanismo de lesin, localizacin y el estado hemodinmico del paciente Las lesiones abdominales no reconocidas, continan siendo causa de muerte prevenibles

La evaluacin inicial, se ve afectada por intoxicacin alcohlica, drogas, lesin cerebral, mdula espina, costillas, pelvis. etc.

EPIDEMIOLOGIA

El 2 % de las consultas por trauma corresponden a trauma abdominal Casi el 90% requiere internacin y algo menos de la mitad una laparotoma exploradora Las lesiones abdominales no reconocidas son la causa de muerte prevenible PT mas frecuente

Trauma Abdominal Mecanismo de Lesin


A. Trauma cerrado - Compresin o aplastamiento Pncreas, duodeno, tero grvido Cinturn de seguridad Desgarro de mesenterio, ruptura de intestino delgado y colon, trombosis de ilaca y de aorta, fractura vertebral Desaceleracin Lesin de mesos, hgado, bazo B. Trauma penetrante Arma blanca Arma de Fuego Otros: Empalamientos, perforaciones iatrognicas

FISIOPATOLOGIA

Traumatismos cerrados: generalmente por mecanismos de aceleracin y desaceleracin bruscas o lesiones por hper presin (golpe directo, aplastamiento u onda expansiva) Las vsceras solidas son las mas vulnerables (hgado, bazo y rin, en este orden) Las vsceras huecas por mec. de asa cerrada (estallido) Traumatismos abiertos: la posibilidad de lesin es directamente proporcional al tamao del rgano (I.D., hgado, estomago y colon respectivamente. En HAF en visc. huecas dao perforativo contusin. En visc. macizas D.P D.C efecto de cavitacin.

ANATOMIA
Esquemticamente al abdomen se lo divide en: Cavidad Intraperitoneal:
Regin superior o toracoabdominal: diafragma,

hgado, bazo, estomago y colon transverso (mvil) Regin inferior: intestino delgado, porcin intraper. del colon y la vejiga intraper.

Espacio Retroperitoneal:
Contiene parte del duodeno y colon, los riones, urteres, grandes vasos, vejiga ep y al recto (dif diag.)

MANEJO INICIAL

Etapa Prehospitalaria:
Cubrir las heridas II. Inmovilizar objetos empalados III. Evaluacin: (ausc)
I.

Inspeccin rpida (lesiones de piel y partes blandas) Palpacin (defensa y dolor)

Etapa Hospitalaria: manejo inicial


Examen primario: A, B, C, D y E II. Examen secundario: Evaluacin del abdomen (en aquel presuntamente estabilizado)
I.

Llega

el paciente politraumatizado

Trauma Abdominal Enfoque Inicial


A.

Colisin vehicular: Tipo de impacto (frontal o lateral),

Historia Clnica

posicin del paciente en el vehculo Trauma penetrante: tipo de arma, tiempo transcurrido

B. Examen fsico

Inspeccin: lesiones Auscultacin: R.H.A. Percusin: Matidez Palpacin: rebote, resistencia muscular Evaluacin de heridas: por el cirujano en condiciones estriles, anestesia local Estabilidad plvica: fracturas Perin, genitales, T.R. Sangre en meato urinario, hematoma de escroto, prstata cabalgada, T.R. con presencia de sangre; Ex. vaginal

Trauma Abdominal Enfoque Inicial

Sonda gstrica :

Alivia dilatacin gstrica Reduce riesgo de broncoaspiracin Facilita un probable lavado peritoneal Mejor va oral, si hay fracturas faciales graves (lmina cribiforme)

Sonda vesical :
Monitoreo de gasto urinario Precaucin: sangre en meato urinario,

hematoma escrotal, prstata cabalgada

Uretrografia Retrgerada
Si hay lesin uretral : Talla vesical

Trauma Abdominal

Enfoque Inicial Muestras de Sangre y Orina

Grupo y Rh Glucosa Amilasa Potasio Niveles de alcohol H.G.C. (embarazo) Orina: sangre. drogas

Trauma Abdominal
(Medidas Generales)
1.

Funciones Vitales 2. Ventilacin: trquea, trax inestable 3. Va: Fludos, PVC 4. SNG 5. Sonda Vesical: 40-60 ml/h 6. PVC Alta: Taponamiento cardaco Baja: Hipovolemia 7. Fluidos: SF , Sangre, Ringer 8. Grupo, Rh, Hto. seriado 9. Vacuna para ttanos 10. Antibiticos adecuados

La evaluacin del abdomen no intenta realizar el diagnstico de cul es el rgano lesionado, sino determinar si existe o no la necesidad de una laparotoma inmediata. La mayora de las veces no se trata de casos claros, (a diferencia del trax) debiendo el mdico esmerarse y profundizar su capacidad diagnostica (anamnesis, testigos, evaluacin minuciosa y repetida, y la combinacin de mtodos diagnsticos). El dolor y los signos de hipovolemia son la forma mas frecuente de presentacin.

Trauma abierto o penetrante

Heridas de arma blanca


Menor dificultad diagnostica Constatar la penetracin peritoneal Exploracin de la herida Localizar el o los proyectiles y su trayectoria (rx) Determinar compromiso peritoneal Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos, y la gravedad de las mismas, debe indicarse la laparotoma exploradora inmediata En heridas penetrantes de trax inferior tener en cuenta la elevacin de el diafragma

Heridas de arma de fuego


Trauma cerrado o contuso


Sin duda son los que mas dificultades diagnosticas

ofrecen Se trata de determinar la presencia de algn elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotoma La mayora de las veces es la presencia de sangre intra peritoneal, pero tambin puede ser aire extra visceral o retroperitoneal, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique lesin GI La ausencia de signos iniciales no descarta hemoper. Requiere la utilizacin de mtodos complementarios, alguno en particular o la combinacin de varios.

PUNCIN ABDOMINAL

Es el mas antiguo de todos los mtodos usados Tiene solo un 60% de sensibilidad para el

diagnostico de hemoperitoneo Actualmente no se la considera dentro de los protocolos de manejo

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO


Tiene un 98% de sensibilidad para detectar

hemoperitoneo, tal es as que su mayor crtica es la sobre indicacin de laparotomas (neg) Tcnica. Indicaciones:
Examen abdominal equvoco (lesiones, contract) II. Examen fsico no confiable (tec, intoxicados) III. Examen semiolgico impracticable
I.

Contraindicaciones: I. Que ya exista ind de laparotoma (absoluta) II. Adherencias intracavitarias, coagulopatas, la obesidad mrbida, cirrosis descompensada, embarazo avanzado (relativas)

Criterios de positividad I. La aspiracin de mas de 5 ml. de sangre u otro liquido como orina, bilis, o material entrico. II. La salida del liquido por un tubo previamente colocado en el paciente (sonda vesical o sng) III. En caso de dudas se enva una muestra de liquido al laboratorio. Tienen valor +, el hallazgo de mas de 100.000 gr o 500 gb por mm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, o cifras de amilasa superiores a 175 ui El LPD tiene un 2% de falsos negativos La utilidad del LPD est en relacin a la

deteccin de lesin intraabdominal y no a la necesidad de reparacin quirrgica.

ECOGRAFA
El mtodo diagnostico de mayor difusin actual

como primer mtodo a utilizar en la contusin abdominal. Tiene alta sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal Es de rpida implementacin, no invasivo, bajo costo y fcil repeticin para el seguimiento del paciente. No requiere traslado. Si bien puede realizar diagnostico de lesin en algunos traumatismos de vsceras solidas, durante el manejo inicial del paciente solo se requiere que diagnostique la presencia intraperitoneal de lquido.

Los espacios a investigar en el examen ecogrfico

inicial son:
I.

Fondo de saco de Douglas (recto-vesical o rectovaginal) II. Espacio de Morrison (heptico renal derecho) III. Lecho esplnico IV. Parietoclico derecho V. Parietoclico izquierdo
Estos son los puntos declives en la posicin de

decbito dorsal donde se suele acumular la sangre libre en cavidad.

Tambin se podr informar sobre las

caractersticas del parnquima heptico, esplnico, renal, urter y vejiga, retroperitoneo, hemopericardio, hemotorax.

La sensibilidad reportada para la deteccin de

hemoperitoneo es cercana al 90%, la especificidad de 100% y la exactitud de 97%

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA


Es un excelente mtodo diagnostico con una

sensibilidad cercana al 92% para detectar sangrado intraperitoneal, y con una alta especificidad de lesin. La gran ventaja es que permite la evaluacin simultanea de varias vsceras y puede identificar el sitio de lesin, sobre todo en rganos slidos. Mtodo de eleccin para pncreas y retroperitoneo, funcionalidad renal y rbol vascular con el contraste endovenoso.

Su interpretacin es menos operador dependiente

que la ecografa.

El inconveniente que presenta es trasladar al

paciente a otro lugar fuera del shock-room, el tiempo de ejecucin, por lo que solo puede implementarse en pac. termodinmicamente estables y bajo un continuo control.

Su costo es mucho mas elevado.

L.P.D. Documentar sangrado en P.A. Diagnstico temprano 98% confiable

Ecografa Documentar lquido en P.A.

TAC Documentar lesin de un rgano en P.A. Normal

Indicacin

Ventajas

Diagnstico temprano Ms especfico para lesiones No invasivo Repetible 92- 98% confiable 86 97% confiable Depende del operador Se distorsiona con gas intestinal subcutneo No detecta lesiones en diafragma, intestino y poco en pncreas Costoso y consume tiempo No detecta algunas lesiones de diafragma, intestino y pncreas

Desventajas

Invasivo No detecta lesiones de diafragma retroperitoneo

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN


Forma parte del examen secundario, por lo cual se

indica si fueron insuficientes los datos que brindan las placas de trax y pelvis. Los signos que se pueden encontrar estn referidos a lesiones de partes oseas que hacen sospechar compromiso visceral concomitante. La presencia de aire libre en cavidad (neumoperitoneo), sugiere la lesin de una vscera hueca La presencia de aire retroperitoneal demarcando el psoas, sugiere una ruptura del duodeno o colon retroperitoneal. (perfil)

UROGRAMA EXCRETOR URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA

ARTERIOGRAFIA
ENDOSCOPIA ESTUDIOS CONTRASTADOS G.I.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS ESPECIFiCOS

LAPAROTOMIAS:
Teraputicas (necesarias) en las que se encuentran

lesiones que requieren maniobras quirrgicas reparadoras (suturas, resecciones) No teraputicas (innecesarias)

Inadecuadas: ausencia de penetracin peritoneal y

de lesiones retroperitoneales (falsos +) Negativas: presencia de lesiones pero que no requieren tratamiento quirrgico, incluyendo la perforacin del peritoneo

VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Permite la exploracin y visin directa del

abdomen Presenta buena sensibilidad para el diagnostico de lesiones hepticas, gstricas, colnicas y diafragmticas; as como para certificar el compromiso peritoneal en las heridas penetrantes No es tan til para las de I.D. y esplnicas, y tiende a subestimar el vol. del hemoperitoneo La sensibilidad global encontrada fue de 87% y para deteccin de lesiones de visc. hueca 18% Inconveniente del neumoperitoneo y anestesia

Objetivos de Laparoscopia en Trauma


-

Diagnstico precoz de lesiones Evitar intervenciones innecesarias Orientar teraputica Tratar determinadas lesiones Disminuir longitud de la incisin

Abdomen Agudo y Laparoscopia

INDICACIONES
Trauma abdominal cerrado - Inconciencia - Trauma mltiple - Hipotensin inexplicable
-

Posibilidades Teraputicas
-

Sutura de vscera hueca


Sutura de diafragma Hemostasia de vscera slida Limpieza y drenaje

TRATAMIENTOS NO OPERATORIOS DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES

Grupos de trabajo en centros especializados, en casos seleccionados, han implementado protocolos no operatorios para su tratamiento Este tipo de conductas solo puede llevarse a cabo en centros de alta complejidad y experiencia en trauma, y cumpliendo estrictas normativas de observacin y seguimiento

Trauma Abdominal
Indicaciones de Laparotoma
1.

Trauma cerrado con L.P.D. ecografa positiva

2. Trauma cerrado con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin 3. Datos tempranos de peritonitis 4. Hipotensin con herida penetrante 5. Sangrado de estmago, recto tracto genitourinario por trauma penetrante 6. Herida por arma de fuego que compromete cavidad peritoneal retro peritoneal 7. Evisceracin

8. Aire libre en cavidad peritoneal, retro peritoneal ruptura de diafragma


9. TAC contrastada que muestra ruptura gastrointestinal, lesin de vejiga. lesin de pedculo renal lesin severa parenquimal

CONTROL DEL DAO

Se denomina Control del dao al tipo de intervencin quirrgica en la que se efectan rpidas y simples maniobras para el control de la hemorragia y de las lesiones viscerales (que originan perdida de sustancias contaminantes) seguidas de cierre inmediato de la laparotoma.

INDICACIONES:
Hipotermia (temp 35C o menos) Coagulopatia (tp 16 o >; kptt > de 55) Acidosis (Ph menor de 7,30 por inadecuada

perfusin tisular) Determinacin del cirujano de lesin masiva sangrante no pasible de reparacin primaria Transfusin de mas de 10 unidades(grd) Arritmia severa intra-operatoria Situacin de necesidad

Hipotermia
Leve: de 32 a 35C II. Moderada: de 28 a 32C III.Grave: de 20 a 28C IV. Profunda: menos de 20C
I.

Por grandes transfusiones de sangre y cristaloides utilizados para la resucitacin del shock, de la baja temperatura ambiental que son expuestos necesariamente los pacientes al ser desvestidos o por falla de termorregulacin en ciertos TEC graves.

Coagulopatia

La hipotermia lleva a la disfuncin plaquetaria, y el recambio de la volemia produce el lavado de los factores de coagulacin y de las plaquetas producindose deficiencia en el sistema de la coagulacin

ETAPAS DEL MTODO


1ra Etapa: Control de la hemorragia y de la contaminacin:
Laparotoma de emergencia, se evacuan cogulos y

se realiza rapidamente un packing de los cuatro cuadrantes Control del sangrado vascular, visceral y cierre de perforaciones de vsceras huecas. Cierre de cavidad abdominal (completo, piel solamente, o abdomen abierto y contenido para prevenir el sndrome compartimental adominal)

2da Etapa: resucitacin en UTI:


Correccin de acidosis Correccin de coagulopata (trasfusin de 2 a 4

UPFC y 6 a 12 U de plaquetas por cada 10 UGRD transfundidos) Correccin de hipotermia (recalentamiento activo interno y externo) La resucitacin lleva entre 24 y 72 hs Las indicaciones para reintervenir al paciente de urgencia son:
o Resangrado o Presencia de sndrome compartimental abdominal

3ra Etapa: Tratamiento definitivo de las lesiones:


Una vez que el paciente ha sido resucitado Se reopera para efectuar las reparaciones

definitivas Se retiran los packs, se controla la hemostasia y se completa el tratamiento de las lesiones viscerales

COMPLICACIONES

Morbilidad: 35-45% Las causas mas frec.


Resangrado (15%)

Abscesos abdominales (18-23%)


Abscesos perihepticos (10-15%) Necrosis heptica parcial por isquemia (5-8%)

Fstula biliar e intestinal


Sndrome compartimental abdominal (15%) Obstruccin intestinal

Mortalidad: 40% La causa mas frecuente es la falla multiorgnica

SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (S.C.A.)


Se denomina al conjunto de signos y sntomas que reflejan la disfuncin progresiva de los distintos rganos y sistemas debido a un aumento agudo de la presin intraabdominal.

CAUSAS MAS FREC. DE S.C.A.

Edema intramural del I.D y retroperitoneo


(Por injuria del shock hipovolmico y repercusin)

Packing heptico y retroperitoneal Hematomas retroperitoneales Hemorragias postoperatorias


(cirugas vasculares, injurias de rganos slidos)

Dilatacin intestinal severa


(importantes leos postoperatorios, colec. spticas)

Grandes colecciones
(en el postoperatorio)

Fisiopatologa:
o La presin abdominal normal es 0 pudiendo variar

con los movimientos respiratorios o El aumento de la presin abdominal por encima de 20mmhg produce diversos cambios funcionales en los distintos rganos y sistemas.
Alteraciones reno-urinarias:

Alteraciones cardiovasculares:
Alteraciones respiratorias: Alteraciones hepticas: Alteraciones cerebrales:

o Si esto no es solucionado crea un circulo vicioso

que lleva al shock, que produce mas edema intestinal y retroperitoneal. CLINICA

MEDICION DE PRESION ABDOMINAL


I.

Punzando el abdomen una aguja tipo Verres o Abbocath Punzando la vena femoral A travs de una sonda Foley intravesical

I. I.

Tratamiento

Si se presenta algn sntoma de S.C.A. y La presin abdominal es mayor de 20 mmhg. TTo de urgencia:
LAPAROTOMIA DESCOMPRESIVA ABDOMEN ABIERTO Y CONTENIDO

TRAUMATISMO HEPATICO
Es uno de los rganos mas afectados tanto en los traumat. penetrantes como contusos Su lesin grave es uno de los factores resp. de la mortalidad prehospitalaria Es el causal del 16% de las muertes por accidentes Siempre debe ser sospechado en pacientes sometidos a desaceleracin brusca, fracturas costales bajas ,cadas, HAB, etc

Signos y sntomas:
Los referidos a la hipovolemia

Los del hemoperitoneo (shock clsico o en 2T)


Los del coleperitoneo

Diagnostico:
ECO
TAC

Clasificacin: se adjunta filmina Tratamiento:

Toda lesin grave o que se acompae de

descompensacin hemodinmica o de presuncin de coleperitoneo y/o lesiones asociadas debe ser explorada sin perdida de tiempo (50%)

Clasificacin de lesiones hepticas

Traumatismo Heptico Clasificacin


Grado I Capsular, laceracin 1 cm, No sangra Lesin parenquimatosa superf. 1 -3 cm Sangra Lesin parenquimatosa perofunda 3 10 cm Sangra Lesin parenquimal 25 75% de un lbulo > 10 cm Lesin estrellada 75% de un lbulo Lesin vasos perihepticos (cava v. hepticas) Observacin Sutura Coagulacin Hepatorrafia (c/s epiplon) M. de Pringle Hepatorrafa No se controla con M. de pringle Taponamiento heptico Hepatorrafa Hepatectoma atpica Exclusin vascular M. Atrio cava Taponamiento heptico

Grado II

Grado III

Grado IV

Grado V

Maniobra Atrio-cava

Complicaciones:
Hemorragia
Hemobilia Bilirragia

Necrosis heptica
Infeccin Hematomas

Abscesos
Ictericia

TRAUMATISMO ESPLENICO
Ocupa el primer lugar en frecuencia de lesin en los traumatismos cerrados (vivos) Ocupa el quinto lugar en las lesiones penetrantes del abdomen Se debe sospechar ante mecanismos de desaceleracin brusca, accidentes vehiculares o cadas, especialmente con fracturas costales o heridas en dicha reg.

Signos y sntomas:
Los referidos a la hipovolemia Los referidos al hemoperitoneo (en forma progresiva o solapada, o con shock hem)

Diagnostico:
ECO TAC

Clasificacin: se adjunta filmina Tratamiento:


Laparotoma exploradora Tratamientos conservadores no operatorios (esplenorrafia, ligadura de arteria esplnica, esplenectomas parciales, autoimplante esplnico)

Clasificacin de las lesiones esplnicas

Traumatismo Esplnico Clasificacin


Grado I II Descripcin Injuria capsular No sangrado Injuria Capsular y Parenquimal menor con sangrado Ruptura parenquimal mayor Ruptura y fragmentacin localizada Tratamiento Observacin Agentes hemostticos

III IV

Esplenorrafa Malla de Vycril Esplenectoma parcial

Lesin vasos hiliares Ruptura difusa

Esplenectoma

Complicaciones:
Hemoperitoneo (+ frec. en las esp. parciales) Infeccin de la herida Abscesos sub frnicos Infecciones intercurrentes en otros rganos Hematomas del lecho Pancreatitis y/o fstula de cola de pncreas

Complicaciones alejadas:
Mayor incidencia de infecciones y sepsis (estreptococo, meningococo, escherichia coli, haemophilus influenza o diferentes virus)

TRAUMATISMOS GASTRICOS

Es muy infrecuente la lesin por contusin Se suelen producir por heridas penetrantes ( HAB o HAF ) La incidencia es del 0.3 al 1% y del 7 al 15% El mecanismo mas comn es un brusco aumento de la presin intraabdominal

Signos y sntomas:
Dolor con defensa muscular leo Hematemesis

Diagnostico:
Rx de trax (65%) LPD, laparoscopia, endoscopia, seriada

Categorizacin: Tratamiento:

Laparotoma con regularizacin de los bordes,

reseccin de estos en caso de HAF y sutura, piloroplastia, resecciones en cua o subtotales

Categorizacin de los traum. gstricos

complicaciones:
Absceso de pared Absceso intraabdominal Sepsis y FMO Hemorragia por SNG Dehiscencia de sutura con peritonitis y fstula

La morbilidad es del 5-7%


La mortalidad es del 0.3-0.5%

TRAUMATISMOS DUODENALES

La incidencia oscila entre el 3 y 5% de los traumatismos abdominales Las heridas penetrantes son responsables en el 75% de los casos En los traumatismos cerrados se produce por impacto directo con aplastamiento duodenal contra la columna, por desaceleracin o por cizallamiento La segunda porcin es la mas afectada y en la mayora de los casos existe les. asociada

Signos y sntomas:
Frecuentemente enmascarada por hemoperitoneo

o lesiones asociadas Sangrado por SNG Interrogatorio Clnica en retroperitoneo

Diagnostico:
Rx de abdomen y seriada TAC con doble contraste (el mas sensible)

Categorizacin: Tratamiento:
En lesiones contusas no perforantes

En lesiones perforantes

Categorizacin de los t. duodenales

Complicaciones:
Fstula duodenal Sepsis consiguiente Complicaciones de las lesiones asociadas que

son frecuentes y contribuyen a la alta morbimortalidad de estos pacientes Mltiples reintervenciones

TRAUMATISMO DE I.D.,COLON,RECTO Y ANO


En su mayor parte son debidas a heridas penetrantes Tienen alta morbimortalidad por las complicaciones spticas Las lesiones inadvertidas siguen siendo una causa frecuente de muerte evitable

Signos y sntomas:

Dolor espontaneo, defensa muscular con reaccin

Diagnostico:

peritoneal y ausencia de RHA Proctorragia, dolor abdominal o anal y fisuras en la mucosa esfinteriana
Rx de abdomen ( 65%) L.P.D. TAC, ECO, laparoscopia, anoscopia, fibrocolono

Clasificacin y categorizacin: Tratamiento:

I.D.: sutura simple o reseccin segmentaria Colon: segn clasificacin de Flint Ano: cuerpos extraos endo lum. Extraccin

lege of Medicine)

Clasificacin de los traum. Intestinales segn el mec. de produccin

Categorizacin de las lesiones de intestino delgado y colon

Clasificacin de Flint de las lesiones colnicas

Complicaciones:
La morbilidad oscila entre el 12 y el 42% y es

directamente proporcional a la demora entre la injuria y el tratamiento quirrgico La mortalidad es del 10% (por FMO) Shock hipovolmico, coagulopatias o lesiones asociadas Dehiscencia de las suturas intestinales Abscesos Peritonitis Sepsis

Fractura Plvica

Se asocia a lesiones vasculares y viscerales Mecanismos A. Compresin antero posterior Disrupcin sinfisis del pubis Fractura sacroilaca Hemorragia importante B. Compresin lateral Rotacin interna Compresin del pubis sobre vejiga uretra Poco sangrado Maniobra de compresin slo una vez por peligro de sangrado Rx. de pelvis, confirma el diagnstico clnico

Hematoma Retroperitoneal
1. Centromedial 2. Renal y perirenal 3. Plvico

Trauma cerrado

P. Inestable

P. Estable

Trauma Abdominal

Trauma Penetrante

Arma Fuego L.P.D. ECO. Peritonitis Sin Peritonitis Excepto

Arma blanca

Observ.

Observ.

P. Inestable LP, ECO, TAC, Rx, LAP

P. Estable

Sin p

Observ.

Peritonitis LPD, Eco, Rx, TAC, LAP

Laparotoma Exploradora

Observ. (?)

Muchas Gracias