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ANESTESIA EN OBSTETRICIA

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INTRODUCCION

La paciente embarazada presenta al anestesilogo un gran desafo, ya que enfrenta dos pacientes en forma simultnea, con una fisiologa diferente a la habitual, cada uno en estrecha relacin con el otro y con la posibilidad de presentar patologas que los pueden comprometer gravemente.

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La paciente obsttrica presenta una serie de

cambios fisiolgicos, por lo cual se le debe prestar especial atencin ya que condiciona mayores riesgos con determinados procedimientos.

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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO

El organismo de la mujer embarazada presenta una serie de modificaciones fisiolgicas y

bioqumicas, que abarcan casi a todos los rganos y sistemas.

Estos cambios representan la respuesta del organismo a la demanda metablica impuesta por el feto.

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Va area superior

Se produce ingurgitacin venosa y edema desde la nasofaringe hasta la traquea, lo que significa una disminucin del dimetro endotraqueal y por lo tanto se requerirn tubos orotraqueales de menor calibre (6.5 7.0). aumento del riesgo de hemorragia por trauma con mayor incidencia de hemoaspiracin, y mala visualizacin de la va area.

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Torax

Mama aumenta 800ml aprox. (lo cual dificulta maniobras de colocacion de tubo endotraqueal). Agrabado tambien por el aumento del diametro ant-post. Diafragma se eleva (4cm) disminuye el VR pero no asi la CV por compensacion ant-post.

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La respiracin es principalmente costal durante el embarazo La resistencia de la va area disminuye en el 3 trimestre del embarazo, debido probablemente a la accin relajadora de la progesterona sobre el msculo liso bronquial

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Durante el embarazo el trax y abdomen cambian su configuracin por el crecimiento del tero. El dimetro AP torcico aumenta en 57cm, el diafragma se eleva en aproximadamente 4 cm y

el ngulo costofrnico aumenta en 68 a 103, lo cual elimina la funcin de los msculos abdominales en la respiracin.
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Disminuye CFR. CPT, CV y CI permanecen sin cambios. El aumento de consumo de O2 es compensado por un aumento del 70% de la ventilacion alveolar (aumenta 40% volumen ventilatorio y 15% frecuencia resp).

La disminucion de la CFR condiciona aceleracion de induccion, despertar y mayor riesgo de hipoxia en periodos cortos de apnea, obstruccion o 7/30/12

Motivo por el cual la preoxigenacion es importantes antes de una induccion (tecnica secuencia rapida). PCO2: cercano a 32 (x aumento de ventilacion) Ph: 7.4 (se mantiene por disminucion renal del CO2H)

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Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una acidosis se pierde la capacidad buffer plasmtica por la baja concentracin de HCO3 y en segundo lugar que en cada contraccin uterina se produce hiperventilacin con el consiguiente aumento de la alcalosis metablica, lo cual disminuye el estmulo al centro respiratorio y se produce hipoventilacin entre contracciones. como un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de afinidad de la

as 7/30/12

Sistema cardiovascular

A partir del 2 trimestre el corazn se desplaza hacia arriba, afuera y adelante en el trax, de

modo que el choque de la punta est desplazado hacia arriba.

Se reconoce histolgicamente una hipertrofia miocrdica como respuesta a una mayor sobrecarga de volumen durante el embarazo.

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Adems existe mayor contractilidad miocrdica, que pueden relacionarse con

modificaciones en la conduccin elctrica, pueden determinar una leve desviacin del eje elctrico hacia la izquierda y ondas T aplanadas El dbito cardaco aumenta en un 30 50%, de un volumen de 4.5 lts/min en la 7/30/12 no embarazada

en el 2 y 3 trimestre aumenta slo levemente

cuando la madre adopta la posicin en decbito lateral izquierdo. Este incremento es consecuencia de un aumento del 20% de la frecuencia cardaca y 25% del volumen ex pulsivo.

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En las ltimas semanas del embarazo el dbito cardaco se incrementa considerablemente en

decbito lateral, ya que en decbito supino el tero grvido dificulta el retorno venoso hacia el corazn.

Se produce redistribucin de flujo sanguneo, con un aumento al rin por la necesidad de depuracin ms elevada, tambin a las

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En la 1 fase del trabajo de parto el dbito cardaco aumenta en forma moderada y en el

perodo expulsivo el aumento es mayor durante los esfuerzos de pujo. El aumento del dbito cardaco desaparece casi totalmente dentro de los 10 das postparto.

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La frecuencia cardaca aumenta aproximadamente en un 32% (1520 latidos/minuto) durante el embarazo.

La presin diastlica muestra una progresiva reduccin durante los 2 primeros trimestres del embarazo, llegando a estabilizarsedesde la semana 28 hasta la 32, con valores en promedio 10 7/30/12 mmHg ms bajos que en la

En el 3 trimestre se produce un retorno progresivo hacia los valores de la no gestante, llegando a valores promedio de 72 mmHg a la semana 40.

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Perfusin uterina

Las arterias uterinas se encuentran mximamente dilatadas, lo que no permite autorregulacin del flujo, sino que dependen estrechamente de la PAM materna. En cada contraccin se produce disminucin del flujo sanguneo, por lo tanto en estados de polisistola uterina o de hipotensin materna existe un elevado riesgo de SFA.

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Sensibilidad neuronal

Aumenta la sensibilidad a anestsicos locales y a la analgesia inhalatoria, esto se debe parcialmente al efecto anestsico de la progesterona a nivel del SNC. al efecto b2 de las endorfinas que producen hiperanalgesia y a la disminucin del HCO3 plasmtico que aumenta la concentracin de anestsicos locales no ionizados y por lo tanto potencia su efecto anestsico.

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Sistema gastrointestinal

El tono y la motilidad del estmago se encuentran disminuidos durante el embarazo,

probablemente por el efecto relajador de la progesterona sobre el msculo liso. Existe un aumento en el volumen gstrico, una disminucin del pH gstrico, una incompetencia del esfnter gastroesofgico inferior secundario a la modificacin del ngulo esfago 7/30/12

Aumento de la acidez del contenido gastrico debido a la gastrina de origen placentaria. Mayor riesgo de colestasis por menor movilidada de la vesicula. Debido a lo antes dicho son consideradas como estomago lleno independientemente de la horas de ayuno, y por lo tanto esta indicada induccionde secuencia rapida. operatoria minima con

Preparacion 7/30/12

Sistema Renal

Pelvis y ureteres renales se dilatan des de la Sem 12 por causas hormonales y obstructivas, Flujo y tasa de filtracion aumentan casi un 60% BUN, CREATININA y BICARBONATO disminuidos. Mayor predispocicion a infecciones urinarias esperables se corresponden al 50% menos que en mujeres no

Valores 7/30/12

Sistema hematologico

Volumen plasmatico aumenta 40% Volumen de hematies 20% Anemia relativa x hemodilucion (hb 11-12 g/dl) Leucocitos y plaquetas dentro de los parametros de no gestante. Leucositosis leve al final del embarazo.

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Fibrinogeno aumenta en un 50%. Colinestearasa plasmatica disminuye en un 20%. Concentracion de proteinas decrece a <6gr/dl a expensas de la albumina y la glicoproteina a-1-acida. Diminuye la presion coloideosmotica.

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Favorece a un estado de hipercoagulabilidad a eso sumado el periodo de inmovilizacion del postoperatorio de una cesarea hay mayor riesgo de trombosis. Los cambios de coagulacion y el aumento del volumen sanguineo son encargados de la proteccion ante la perdida sanguinea. 300 500 ml Parto vaginal. ml Cesarea.

600-1000 7/30/12