JAIME BUSTOS A. Medicina F.U.S.

M 020211-041115

CETOACIDOSIS DIABTICA

CONCEPTO
Etapa Final evolutiva metablica de la Diabetes Mellitus Descompensada.
Es caraterstica de la DMTI pero puede producirse en DMTII

CARACTERSTICAS
Se caracteriza por un trastorno variable del sensorio

Acidosis Deshidratacin Hiperosmolaridad Desequilibrio Electroltico (deficit de la accin de la Insulina)

HEMATOLOGA ELECTROLITOS GLICEMIA UREA Y CREATININA EQUILIBRIO CIDO BASE CUERPOS CETNICOS EN SANGRE DENSIDAD URINARIA

Hemoconcentracin Leucocitosis Hipokalemia -hipernatremiahiponatremia Hiperglicemia Elevadas Acidosis metablica Presentes. Elevada. Positivos Positivas Elevada

CUERPOS CETONICOS EN ORINA SUSTANCIAS REDUCTORAS EN ORINA OSMOLARIDAD EN SANGRE

Manifestaciones Clnicas
- Poliuria. - Polidipsia. - Datos clnicos de deshidratacin. - Hiperventilacin. - Alteraciones de la conciencia. - Dolor abdominal. - Prdida de peso. - Vmitos.

ALTA
HGADO
aumenta la captacin de glucosa. sntesis de glucgeno ausencia de glucogenolisis Lipognesis ausencia de cetognesis
mayor captacin de

BAJA
produce glucosa glucogenolisis

gluconeognesis. no lipognesis cetognesis

disminuye glucogenolisis
oxidacin ac grasos

MSCULO

glucosa sntesis de glucgeno oxidacin de glucosa sntesis de protenas

proteinolisis

TEJIDO ADIPOSO

captacin de glucosa captacin de triglicridos

no disminuye lipolisis liberacin de acidos

sntesis de lpidos

grasos

Celulas - = Glucagn = Insulina

Fisiologa Aumento de la Glucosa = Secrecin de Insulina Estimula entrada de glucosa en las clulas Estimula Fosforilacin Se obtiene glucosa 6 fosfato

Fisiopatologa
Imposibilidad de la Glucosa para entrar a la clula Aumenta concentracin Plasmtica de glucosa Se produce Hiperglucemia Tubulo Proximal Se rebasa la capacidad mxima de reabsorcin de Glucosa Aparece la Glucosuria Se produce la diuresis osmtica (afinidad por el agua) Se produce Poliurea

Deshidratacin Extracelular Activacin de Lipasa Adipoltica (Tisular u Hormonosensible) Empieza la Liplisis (Triglicridos) Aumento de Glicerol y Acidos Grasos Libres (AGL) en Plasma Dficit Energtico= Uso de AGL en Tejidos Higado AGL AciloCoa Falta de Insulina + Desinhibicin de Carnitina Acil Transferasa Penetracin de AciloCoa AcetilCoa

Escasez de Glucosa + Formacin y Acumulacin de AcetilCoa = Desviacin de AcetilCoa hacia formacin de Cuerpos Cetnicos Por qu? -Glucosa no participa en el Ciclo de Krebs (Piruvato) -Sntesis de Acidos Grasos (ausencia de NADPH) Cuerpos Cetnicos Acido Acetoactico Acido -Hidroxibutrico Acetona (Conversin Espontnea)

Los cuerpos cetnicos no se aprovechan metablicamente Aumenta la Cetonemia Los cuerpos Cetnicos producen hidrogeniones ( + pH) Se eliminan los cuerpos cetnicos por orina (aumenta prdida hidroelectroltica)

FISIOPATOLOGIA
HIPERGLICEMIA CETOACIDOSIS

GLUCOSURIA

EXCRECIN DE

EXCRECION K+ REABSORCIN DE AGUA Na+ REABSORCIN DEFICIT K+ (disminuye) PO4 concentracin luminal de Na DFICIT PO4

DESHIDRATACIN

DFICIT DE Na+

Hormonas Contrareguladoras
Fisiologa Homeostasis Glucosa-Lpidos (Insulina Hormonas Contrareguladoras) Cambios Hormonales responsables de la Fisiopatologa Diferencia relativa o absoluta de la Glucosa Aumento de Glucagn

Causa Primaria Deficiencia de Insulina

Rapidez de los procesos catablicos = Aumento hormonas contrareguladoras

Glucagn
Inhibicin de glucagn (mediada por la somatostatina) disminuye la severidad de la Cetoacidosis o retarda la aparicin.

Catecolamidas
Inhiben la utilizacin de la glucosa

*Activan Glicogenolisis Gluconeognesis Liplisis

Cortisol
Impide la utilizacin de glucosa a nivel muscular Estimula la Gluconeognesis

Hormona de Crecimiento
Es lipoltica Impide utilizacin de la glucosa a nivel muscular

HORMONA GLUCAGN

ACCIN
AUMENTA LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA AUMENTA LA LIPOLISIS. AUMENTA LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA ESTIMULA LA PRODUCCIN DE CIDOS LIBRES DISMINUYE LA UTILIZACIN PERIFRICA DE GLUCOSA AUMENTA LA PRODUCCIN DE GLUCOSA

EPINEFRINA

CORTISOL HORMONA CRECIMIENTO

Factores Desencadenantes
Infecciones
Aumento Hormonas Contrareguladoras Crea un estado de insulinorresistencia

Transgresiones dietticas No administracin de Insulina o Dosis insuficiente Trauma

TRATAMIENTO
1. HIDRATACIN
2. INSULINA 3. ACIDOSIS

 Si existe hipotensin o datos clnicos de deshidratacin importante se administran 20 cc por kg. de sol. fisiolgica en 1 hora. Si persisten datos de colapso vascular se puede administrar una nueva carga.

TRATAMIENTO
Se calcula el dficit que debe ser reemplazado en 48 horas ms el mantenimiento de 2000 a 1500 cc m2 sc. No pasar de 4 litros por m2sc da.

 Calcular el Na corregido Na en sangre +2,75 meq por cada 100 mg de glucosa por encima de 100 mgr. Si el Na corregido es > de 160 meq la solucin indicada es sol. 75 meq/l Na Si el Na corregido es < de 140 meq la solucin indicada es sol 154 meq/l Na. Si el Na corregido esta entre 140 - 160 meq la solucin indicada sol 120 a 130 meq Na.

Infusin continua Iniciar con un bolo de 0.1 unidades por kg. de insulina cristalina VEV stat. Continuar con 0.1 unidades por kg. por hora por va diferente a las soluciones de rehidratacin. Prepare la solucin de insulina aadiendo 1 cc de insulina regular (100

unidades) en 500cc sol fisiolgica, quedando 0.2 unidades por cc.

Manejo con Insulina

Cuando la glicemia esta entre 250 y 300 mg y hay correccin de la cetosis se disminuye el goteo a 0.05 unidades/kg. y se aade glucosa al 5%. Si los niveles de glucosa bajan pero se mantiene la cetosis se aade glucosa al 5% pero se continua el mismo ritmo.

 Despus de retirada la infusin se continua con dosis a 0.2 unidades por kg. cada 4 horas. A las 24 horas se pasar a insulina intermedia que en los pacientes conocidos ser la dosis anteriores y en los pacientes nuevos se suman las dosis recibidas en 24 horas 2/3 partes como insulina NPH y 1/3 como cristalina.

Si ameritan complemento en la tarde se dan 2/3 de la dosis total en la maana y 1/3 parte en la tarde, siempre en la misma proporcin 2/3 de NPH y 1/3 de regular.

GLICEMIA
DOSIS TOTAL
Unidades/Kilo

IV
Unidades/Kilo

> 900 mg 600 A 900 300 A 600 < 200

2 1 0.5 0.25

1 0.5 0.25 -----

SC Unidades/ Kilo 1 0.5 0,25 0.25

FRECUENCIA

(horas)
4 4 4 4