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EL ESCENARIO

52 aos, Internada con Dx de Urticaria crnica, al 4to DDI fiebre de 38,5, tos no productiva. Rx con infiltrado inicial derecho, taquipnea y taquicardia. Se inicia tratamiento antibitico con ampicilina 1 gr EV c/6 hrs, 48 horas despus por mala evolucin se asocia claritromicina. 24 hrs despus es transferida a UTI

Mujer, 44 aos de edad, antecedente de absceso dental . Una semana despus, febril, con dificultad respiratoria TC muestra gas en mediastino. Se instala tubo de pleurostomia, dbito purulento franco, Cultivo con desarrollo de Peptoestreptococcus, y Enterobacter.

Paciente en su P.O. peritonitis por perforacin apendicular. Vigl, taquicrdico, PA 80/40 mm Hg PAM 48mmHg, oligrico. Tratamiento antibitico con Cefotaxima y Metronidazol, iniciado tras ciruga Reto de volumen con 1000 ml FSL Falla Renal.

Paciente de 28 aos, gestante de 41 semanas presenta RPM de 18 horas se induce el parto, presenta fiebre de 40oC y sangrado de cavidad uterina que no cede; INR 10%, fibringeno no detectable, plaquetas 50 000. Se inicia transfusin inmediata de plasma, crioprecipitados, y se translada a U.T.I.

Varn 24 aos, agresin fsica en va pblica, herida cortopunzante en muslo izquierdo. Sutura de herida y es dado de alta del servicio de Urgencias Retorna a las 24 horas con aumento de volumen muslo izquierdo, lesiones ampulares, febril, taquicardico. Ingresa a UTI

Definir Sepsis, Sepsis Severa y Choque Sptico Definir las caractersticas clnicas y laboratoriales de cada una de estas entidades. Enunciar las caractersticas del manejo inicial.

DEFINICIONES EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGA MANEJO INICIAL

DEFINICIONES EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGA MANEJO INICIAL


Sepsis: SIRS secundaria a foco infeccioso Sepsis severa: cuando se asocia a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. Shock sptico: Sepsis con hipotensin a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos. Hipotensin: presin sistlica < 90 mmHg o > 40 mmHg desde linea basal

Temperatura 38C o 36C FC 90 Lat/min FR 20/min Conteo de GB 12,000/mL o 4,000/mL o >10% neutrofilos inmaduros

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Alteracin de la conciencia Confusin Psicosis Taquipnea PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300 Ictericia Enzimas Albmina TP

Taquicardia Hipotensin PVC PCP Oliguria Anuria Creatinina Plaquetas TP/TPTa Protein C Dmero D

DEFINICIONES EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGA MANEJO INICIAL


Incidencia de Sepsis severa


300 250 200
Deaths/Year

Mortalidad por Sepsis severa


250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0

Cases/100,000

150 100 50 0 AIDS*

Colon Breast CHF Cancer

Severe Sepsis

AIDS*

Breast AMI Cancer

Severe Sepsis

National Center for

Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press).

Presente
1,800,000 1,600,000

Futuro
600,000

Severe Sepsis Cases


US Population

Sepsis Cases

>750,000 casos de sepsis severa/ao en USA*

1,400,000

1,200,000

400,000

1,000,000 300,000 800,000 200,000

600,000

400,000

100,000
200,000

*Angus DC. Crit Care Med. 2001 (In Press).

2001

2025

2050

Year

Total US Population/1,000

500,000

DEFINICIONES EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGA MANEJO INICIAL


Poblacin heterogenea de pacientes


Progresin impredecible de le enfermedad Etiologa y patognesis no claras
Inflamacin sistmica Coagulacin

Fibrinlisis alterada

Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100. Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

Sepsis: Un sistema de eventos en cascada


MEDIADORES PROINFLAMATORIOS

INFLAMACION

Protena C Activada MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS

TM

Protena C

INFECCION

Protena C Activada TF

INJURIA ENDOTELIAL

COAGULACION
TAF-1 T-PA

PAI-1

FIBRINOLISIS
Copyright 2001, Eli Lilly and Company. All rights reserved.

Activacin Sistmica de la Inflamacin en la Sepsis


Inflammacin activada en la Sepsis
14
Endotoxina (ng/L) 12 IL-6 (U/mL) 0 60 120 180 240 300 360

10 8
6

Minutos despues de la infusin de LPS


Chart adapted from: van Deventer SJ et al. Blood. 1990;76:2520-6.

TNF (ng/L)

DEFINICIONES EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGA MANEJO INICIAL


Una de las principales medidas para unificar criterios y protocolizar el manejo de estos pacientes fue la elaboracin de las guas del grupo Sobreviviendo a la Sepsis En las cuales se renen recomendaciones segn nivel de evidencia

Entre marzo de 1997 marzo del 2000 analiz 263 pacientes con sepsis severa y shock sptico. 130 recibieron EGDT y 133 terapia estndar.
Evidenci una reduccin de 34% en el RR y 16% en el RA Dr. Emanuel Rivers

Dead Alive Mortalidad EGDT 38 92 30.5% (*) 46.5% Control 59 74


Absolute Risk Reduction(ARR) = 16% Relative Risk (RR)= 30.5 /46.5= 0.66 (0.38-0.87 Relative Risk Reduction(RRR)= (1- 0.66) x 100= 34% Odds Ratio (OR)= a*d /b*c = 0.52 Number needed to treat (NNT)= 1/0.16= 6

Iniciar inmediatamente en pacientes con hipotensin o lactato srco >4mmol/l; (1C) Objetivos de la resucitacin: (1C)

Presin venosa central (PVC) 812 mm Hg Presin arterial media 65 mm Hg Diuresis 0.5 mL.kg-1.hr-1 Saturacin de Oxgeno Venosa Central (VCS) 70%, o de sangre venosa mezclada 65%

Si el objetivo de la saturacin de oxgeno venosa no se obtiene: (2C)


Considerar mayor administracin de lquidos

Transfundir concentrado eritocitario para alcanzar

un hematocrito 30%

PVC mayores de 12-15 mmHg si VM

Iniciar antibiticos tan pronto como sea posible, dentro de la primera hora despues de el Dx. (1B)
Re-evaluar diariamente el rgimen antimicrobiano para optimizar la eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad y minimizar costos (1C)

Debe de establecerse tan rpido como sea posible, un sitio anatmico de infeccin especfico (1C) y dentro de las primeras 6 horas de presentacin. (1D)
Evaluar formalmente en el paciente la presencia de un foco de infeccin susceptible de medidas de control. (1C)

La resucitacin con lquidos puede ser utilizando cristaloides o coloides. (1B) El objetivo de la PVC es de 8mmHg (12mmHg si se encuentra en ventilacin mecnica). (1C)
Utilizar la tcnica de dosis- respuesta mientras se asocie a mejora hemodinmica. (1D)

Administrar 1000 ml de cristaloides o 300500 ml de colides en 30 minutos. (1D) La velocidad de administracin de lquidos debe de ser reducida si las presiones de llenado cardiacas se incrementan sin mejora hemodinmica (1D)

Mantener PAM 65mmHg. (1C)


Norepinefrina y/o dopamina administrados por una va central son los vasopresores iniciales de eleccin. (1C)

Epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deben de utilizarse como los vasopresores de inicio en el choque sptico. (2C)

Utilizar dobutamina en pacientes con disfuncin miocrdica basada en presiones de llenado cardaco elevadas y gasto cardiaco bajo. (1C)

No incrementar el ndice cardiaco a niveles supranormales predeterminados.

Considerar la hidrocortisona intravenosa para adultos con choque sptico cuando exista una pobre respuesta a pesar del manejo adecuado de lquidos y vasopresores. (2C) La dosis de hidrocortisona debe de ser <300mg/da. (1A) No utilizar en ausencia de choque (1D)

Administrar clulas rojas cuando la hemoglobina disminuye a <7.0 g/dl (<70 g/L) Meta una cifra de hemoglobina de 7.0 9.0 g/dl en adultos. (1B) Un nivel mayor de hemoglobina se puede requerir en circunstancias especiales

Administrar plaquetas cuando:(2D)


La cuenta sea <5000/mm3 (5 X 109/L) aunque no

exista sangrado. La cuenta sea entre 5000 y 30,000/mm3 (530 X 109/L) y exista un riesgo significativo de sangrado. Cuenta plaquetaria 50,000/mm3 (50 X 109/L) se requiere para ciruga o procedimientos invasivos.

Mantener los niveles de glucosa en sangre <8.3 mmol/L (150 mg/dl), utilizando un protocolo validado para el ajuste de la dosis de insulina.(2C)
Interpretar con precaucin los niveles de sangre capilar, ya que estas tcnicas pueden sobrestimar los valores de glucosa plasmtica.(1B)

No utilizar la terapia con bicarbonato con el objetivo de mejorar hemodinamicamente o disminuir los requerimientos de vasopresores, durante el tratamiento de la acidosis lctica con pH 7.15 ,inducida por hipoperfusin.(1B)

Profilaxis de TVP con HBPM o HNF , empleo de dispositivos mecnicos en caso de contraindicaciones(1A)
Profilaxis de ulceras de estres con Bloqueadores H2 o en su defecto inhibidores de bomba de protones (1A)

Discutir el plan de manejo con los pacientes y familiares. Describir la evolucin probable y las expectativas de forma realista (1D).