Está en la página 1de 54

ENFERMEDAD

PULMONAR

OBSTRUCTIVA

CRÓNICA

M A R C O

A .

G A L A N

L A N D E R O S

M I P

DEFINICIÓN

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

1.

Limitación del flujo de aire

a. Progresiva

b. Parcialmente reversible

c. Respuesta inflamatoria anormal a particulas y/o gases nocivos.

2.

Prevenible y Tratable

3.

Repercusiones extrapulmonares.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

EPOC

EPOC Enfermedad heterogénea Involucro:  Bronquios  Bronquiolos  Parénquima pulmonar MacNee, Pathogenesis of
EPOC Enfermedad heterogénea Involucro:  Bronquios  Bronquiolos  Parénquima pulmonar MacNee, Pathogenesis of

Enfermedad heterogénea

Involucro:

Bronquios

Bronquiolos

Parénquima pulmonar

 Bronquios  Bronquiolos  Parénquima pulmonar MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary

MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479513

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 765

Mannino, Global burden of COPD: Risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 76573

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO

En el INER, la EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbi- mortalidad anual.

La EPOC se ubica entre el 6o y el 4º lugar en cuanto a mortalidad.

La prevalencia es igual entre hombres y mujeres.

y el 4º lugar en cuanto a mortalidad.  La prevalencia es igual entre hombres y

Clínica de EPOC, INER, 2007

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO

EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO Programa Nacional de Salud 2007 - 2012
EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

FACTORES DE RIESGO

Contaminación

Exposición ocupacional:

Minería del carbón

Minería del oro

Polvo de algodón para textiles

Deficiencia de alfa 1 antitripsina

TABAQUISMO

para textiles Deficiencia de alfa 1 antitripsina TABAQUISMO Mannino, Global burden of COPD: risk factors, prevalence,

Mannino, Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future Trends, Lancet 2007; 370: 76573

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO En México 13% de los hogares cocinan con combustibles sólidos (leña, carbón o

En México 13% de los hogares cocinan con combustibles

sólidos (leña, carbón o queroseno).

En Oaxaca y Chiapas más de 40% de la población está expuesta a aire contaminado dentro de sus viviendas.

Programa Nacional de Salud 2007 - 2012

HISTOPATOLOGÍA

Bronquitis Crónica

Tos con expectoración la mayoría de los días durante 3 meses en 2 años consecutivos.

se

La

inflamación

crónica

de

la

vía

aérea

asocia con:

1. Aumento en la producción de moco

2. Reducción del aclaramiento mucociliar

3. Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial.

3. Aumento de la permeabilidad de la barrera epitelial. MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary

MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479513

HISTOPATOLOGÍA

Enfisema pulmonar

Distensión de los espacios aéreos secundario a

la destrucción de las paredes alveolares.

1. Centrolobular o centroacinar

2. Panlobular o panacinar

1. Centrolobular o centroacinar 2. Panlobular o panacinar MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary

MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479513

Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Mechanisms of Airflow Limitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269

Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269 - 280

PATOGÉNESIS

Proteólisis Inflamación Reparación crónica de matriz extracelular inefectiva
Proteólisis
Inflamación
Reparación
crónica
de matriz
extracelular
inefectiva
Reparación crónica de matriz extracelular inefectiva MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary
Reparación crónica de matriz extracelular inefectiva MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary
Reparación crónica de matriz extracelular inefectiva MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary

MacNee, Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Clin Chest Med 28 (2007) 479513

Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Inflammatory Mechanisms in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269 - 280

Barnes P. N Engl J Med 2000;343:269 - 280

Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019
Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019

Shapiro S. N Engl J Med 2005;352:2016-2019

CUADRO CLÍNICO

EPOC Disnea de Tos Expectoración esfuerzo
EPOC
Disnea de
Tos
Expectoración
esfuerzo

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

CUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO Cooper, The Connection Between Chronic Obstructive Pulmonary Disease Symptoms and Hyperinflation and Its

Cooper, The Connection Between Chronic Obstructive Pulmonary Disease Symptoms and Hyperinflation and Its Impact on Exercise and Function, The American Journal of Medicine (2006) Vol 119 (10A), S21S31

CUADRO CLÍNICO

Sx de Rarefacción

Inspección

Torax en tonel

Palpación

VsVs

Palpación VsVs

Percusión

Hiperclaridad

Auscultación

en tonel Palpación VsVs Percusión Hiperclaridad Auscultación RsRs R ennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

RsRs

en tonel Palpación VsVs Percusión Hiperclaridad Auscultación RsRs R ennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966
en tonel Palpación VsVs Percusión Hiperclaridad Auscultación RsRs R ennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966
en tonel Palpación VsVs Percusión Hiperclaridad Auscultación RsRs R ennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33
Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33

Sarkar, Evaluation of the Dyspneic Patient in the Office, Prim Care Clin Office Pract, 33 (2006) 643657

EXPLORACIÓN FÍSICA

Azul abotargado Soplador rosado Cianosis Sin cianosis Retención de líquido Caquexia Sibilancias Disminución del
Azul abotargado
Soplador rosado
Cianosis
Sin cianosis
Retención de líquido
Caquexia
Sibilancias
Disminución del murmullo
vesicular

Otros:

Datos de dificultad respiratoria

Aumento de la fase espiratoria

Pérdida de peso

Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

Looking at the Patient with COPD

Looking at the Patient with COPD R ennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

Rennard S. N Engl J Med 2004;350:965-966

DIAGNÓSTICO

Sospecha:

1.

Paciente >40 años

2.

Factores de riesgo

3.

Disnea

De esfuerzo

Progresiva

Persistente

4.

Tos

5.

Expectoración

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

DIAGNÓSTICO

Espirometría

1.

Ayuda a establecer el diagnóstico

2.

Valores normales excluyen el diagnóstico

de EPOC

3.

Establece un estadio

4.

Valora la progresión

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

ESPIROMETRÍA

¿Cómo se realiza?

Paciente sentado y tranquilo

Inhalar completamente

Colocar los labios y sellar con ellos el tubo

Exhalar lo más rápido y completamente.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

ESPIROMETRÍA

Mediciones:

1. Capacidad vital forzada (FVC)

2. Volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (FEV1)

Relación FEV1/FVC

Resultados Basados en % de predicción, de acuerdo a:

a) Raza

b) Sexo

c) Edad

d) Peso

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

ESPIROMETRÍA

Relación FEV 1/ FVC <70% indica limitación del flujo de aire.

Siempre deben de considerarse los mejores

valores obtenidos en 3 tomas.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

ESPIROMETRÍA

ESPIROMETRÍA Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.

Ferri: Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 7th ed.

ESPIROMETRÍA

ESPIROMETRÍA The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

Pulmonary Hyperinflation in Patients with COPD

ESPIROMETRÍA

Pulmonary Hyperinflation in Patients with COPD ESPIROMETRÍA Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med

Sutherland E and Cherniack R. N Engl J Med 2004;350:2689-2697

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed.

Mettler: Essentials of Radiology, 2da ed.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Goldman: Cecil Medicine, 23 ed.

Goldman: Cecil Medicine, 23 ed.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

1.

Asma

2.

ICC

3.

Bronquiectasias

4.

Tuberculosis

5.

Bronquiolitis Obliterante

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

CLASIFICACIÓN GOLD

Clase Grado VEF1/CVF VEF1 Clínica I Leve < 70% >80% asintomático II Moderada <70% <80%
Clase
Grado
VEF1/CVF
VEF1
Clínica
I
Leve
< 70%
>80%
asintomático
II
Moderada
<70%
<80%
Disnea
III
Severa
<70%
<50%
Exacerbaciones
agudas
IV
Muy severa
<70%
<30%
Falla respiratoria

Falla respiratoria: PaO2 menor de 60 mmHg con o sin PaCO2 mayor de 50 mmHg al aire ambiente.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

ÍNDICE DE BODE

Peso (IMC)

Obstrucción de vías aéreas (VEF1)

Disnea (Medical Research Council dinea score)

Capacidad de hacer ejercicio (caminata de 6 minutos)

Mejor información pronóstica que el VEF1 sólo y se puede utilizar para respuesta terapéutica.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

EXACERBACIONES

Episodios agudos de empeoramiento de los síntomas.

Mas frecuentes y más severos conforme

progresa el estadio de EPOC.

Procesos inflamatorios de vías aéreas y

sistémicos.

Aumento de linfocitos TCD8, macrófagos y neutrófilos.

 Aumento de linfocitos TCD8, macrófagos y neutrófilos. Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and

Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 78696

EXACERBACIONES

EXACERBACIONES Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786 – 96
EXACERBACIONES Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 786 – 96

Wedzichal, COPD exacerbations: defi ning their cause and prevention, Lancet 2007; 370: 78696

EXACERBACIONES, VALORACIÓN.

Gasometría arterial:

PaO2 < 60 mm Hg o SaO2 < 90% con/sin PaCO2 > 50 mmHg al aire ambiente es indicativo de falla respiratoria.

Acidosis moderada a severa (pH < 7.36) + hipercapnia

(PaCO2 >45-60 mm Hg) en un paciente con falla respiratoria es criterio de ventilación mecánica.

Rx de tórax

EKG: Hipertrofia ventricular izquierda.

Cultivo de expectoración

BH: leucocitosis, policitemia.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

EXACERBACIONES

Severa.

Exacerbación de disnea + aumento en la cantidad de esputo + esputo purulento.

Moderada.

2 de 3 características

Leve

1 característica +

IVAS en los últimos 5 días

Fiebre

Aumento en los estertores

Aumento en la tos

20% de aumento en FC basal

20% de aumento en FR basal

Aumento en la tos  20% de aumento en FC basal  20% de aumento en

Ann, Intern Med 2001 Apr 3; 134/7: 600

TRATAMIENTO

Metas

1.

Aliviar los síntomas

2.

Prevenir la progresión

3.

Mejorar la tolerancia al ejercicio

4.

Mejorar el estado de salud

5.

Prevenir y tratar complicaciones

6.

Prevenir y tratar exacerbaciones

7.

Reducir la mortalidad

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO

Valoración Reducir factores de riesgo Manejo del paciente estable Manejo de exacerbaciones
Valoración
Reducir factores
de riesgo
Manejo del
paciente estable
Manejo de
exacerbaciones

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO

Tratamiento Farmacológico
Tratamiento
Farmacológico
TRATAMIENTO Tratamiento Farmacológico Corticoesteroides Agonistas B2 Anticolinérgicos The Global Initiative for Chronic
TRATAMIENTO Tratamiento Farmacológico Corticoesteroides Agonistas B2 Anticolinérgicos The Global Initiative for Chronic
TRATAMIENTO Tratamiento Farmacológico Corticoesteroides Agonistas B2 Anticolinérgicos The Global Initiative for Chronic
Corticoesteroides
Corticoesteroides
Agonistas B2
Agonistas B2
Anticolinérgicos
Anticolinérgicos

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES

1. Vía Inhalada

2. Uso para alivio intermitente

3. Uso regular para prevenir y reducir la

persistencia de sintomatología

4. Broncodilatadores de larga acción >

efectividad corta acción.

5. El uso combinado de broncodilatadores es preferible a

utilizar altas dosis de un solo tipo.

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES

A G O N I S T A S

B 2

Corta acción Salbutamol Fenoterol Terbutalina
Corta
acción
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Larga acción Salmeterol Formoterol
Larga
acción
Salmeterol
Formoterol

A N T I C O L I N É R G I C O S

Corta acción Bromuro de Ipratropio Bromuro de Oxitropio
Corta
acción
Bromuro de
Ipratropio
Bromuro de
Oxitropio
Larga acción Tiotropio
Larga
acción
Tiotropio
Ipratropio Bromuro de Oxitropio Larga acción Tiotropio The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES Sutherland, Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med

Sutherland, Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, N Engl J Med 2004;350:2689-97.

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES

COMBINADO

TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES COMBINADO Bromuro de Ipratropio Bromuro de Ipratropio Salbutamol Fenoterol The
Bromuro de Ipratropio
Bromuro
de
Ipratropio
Bromuro de Ipratropio
Bromuro
de
Ipratropio
COMBINADO Bromuro de Ipratropio Bromuro de Ipratropio Salbutamol Fenoterol The Global Initiative for Chronic
Salbutamol
Salbutamol
Bromuro de Ipratropio Bromuro de Ipratropio Salbutamol Fenoterol The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Bromuro de Ipratropio Bromuro de Ipratropio Salbutamol Fenoterol The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Fenoterol
Fenoterol

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO CON

GLUCOCORTICOESTEROIDES

1.

Vía inhalada

 

2.

Recomendado para pacientes con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetitivas.

3.

Reduce

la

frecuencia

de

exacerbaciones

agudas.

4.

No modifica la progresión del descenso de

FEV1

5.

Aumenta el riesgo de neumonía

6.

No reduce la mortalidad.

 

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO CON

GLUCOCORTICOESTEROIDES INHALADOS

Budesonida
Budesonida
Fluticasona
Fluticasona
Simples Budesonida Fluticasona Formoterol
Simples
Budesonida
Fluticasona
Formoterol
Salmeterol
Salmeterol
Simples Budesonida Fluticasona Formoterol Salmeterol The Global Initiative for Chronic Obstructi ve Lung Disease

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

Fluticasona Formoterol Salmeterol The Global Initiative for Chronic Obstructi ve Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO

Vacunas:

Influenza. Anual

Neumococco. Para pacientes >65 años.

Antibióticos

Mucolíticos

Antitusivos

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO CON OXÍGENO

Uso >15 hrs/día

Indicaciones:

1.

Pacientes en estadio IV.

2.

PaO2 <55 mm Hg o SaO2 <88%, con o sin hipercapnia.

3.

PaO2 55- 60 mm Hg o SaO2 <88% +

evidencia de hipertensión pulmonar,

ICC o policitemia.

Metas:

1. PaO2 en reposo a 60 mmHg

2. SaO2 90%

T H E

G L O B A L

I N I T I A T I V E

F O R

C H R O N I C

O B S T R U C T I V E

D I S E A S E

( G O L D )

G U I D E L I N E S

L U N G 2 0 0 7

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Indicaciones de admisión hospitalaria:

1. Incremento marcado de la

sintomatología

2. Antecedentes, comorbilidades

3. Desarrollo de nuevos signos físicos.

4. Falla al tratamiento inicial.

5. Exacerbaciones frecuentes

6. Edad avanzada

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

Tratamiento ambulatorio:

1.

Aumentar la dosis y/o frecuencia de broncodilatadores.

2.

Uso de agonitas B2 + anticolinergico

3.

Uso de esteroide inhalado

4.

En caso de FEV1 < 50%, utilizar 30-40 mg de

prednisona VO de 7 10 días

The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guidelines 2007

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES

Antibioticoterapia:

1. Aumento en la disnea + aumento en la

expectoración + expectoración purulenta.

2. Expectoración purulenta.

3. Pacientes que requieren ventilación mecánica.

purulenta. 2. Expectoración purulenta. 3. Pacientes que requieren ventilación mecánica. Chest 2008 Mar; 133 (3): 756

Chest 2008 Mar; 133 (3): 756