Transtorno Obsessivo-Compulsivo: Viso Psicanaltica

O transtorno obsessivo-compulsivo marcado por uma ambivalncia que se estende por todos os aspetos de sua vida. Acarreta sofrimento pessoal e social. O indivduo reconhece que as obsesses ou compulses so excessivas e irracionais, mas atormentado por esmagadora descarga de ansiedade se no obedece aos desgnios da doena. Na introduo do Homem dos Ratos, Freud (1909) diz que a neurose obsessivocompulsiva no algo em si fcil de entender muito menos fcil do que um caso de histeria. A linguagem de uma neurose obsessiva, ou seja, os meios pelos quais ela expressa seus pensamentos secretos, presume-se ser apenas um dialeto da linguagem da histeria" (Freud, 1909, pg. 143). O termo obsessivo etimologicamente deriva dos timos latinos ob (que quer dizer: contra, a despeito de...) mais stinere (que significa: uma posio prpria, tal como parece em des-tino, luta-se contra si mesmo). A terminologia j mostra a situao de ambigidade e ambivalncia no sujeito obsessivo. Da mesma forma que acontece com outras estruturas da personalidade e/ou transtornos psicolgicos, tambm o de natureza obsessiva diz respeito a forma e ao grau como organizamse os mecanismos defensivos do ego diante de fortes ansiedades subjacentes. O DSM-IV (manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais) categoriza os transtornos obsessivocompulsivo em transtornos de ansiedade, pois a ansiedade o sintoma primrio ou a causa primria de outros sintomas. Zimerman (1999) lembra que embora a obsessividade possa ser um elemento comum em diversas pessoas diferentes, indispensvel que se faa uma discriminao entre os seguintes estados: traos obsessivos em uma pessoa normal, ou como traos acompanhantes de uma neurose mista, uma psicose, perverso, etc.; carter marcadamente obsessivo; neurose obsessiva-compulsiva. As duas ultimas se diferenciam pelo fato de que uma caracterologia obsessiva implica a presena permanente e predominante dos conhecidos traos de meticulosidade, controle, dvida, intolerncia etc., sem que isso altere a harmonia do individuo ou que o faa sofrer exageradamente, embora ele apresente algumas inibies que o desgastam e possam estar infligindo algum sofrimento aos que convivem mais intimamente. A terminologia clssica de Neurose Obsessiva-Compulsiva , no DSM-IV e CID-10, modificada para a denominao de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).

O TOC caracterizado pela necessidade ego distnica de realizar rituais de forma compulsiva, com o objetivo de aliviar a ansiedade provocada por pensamentos obsessivos. O Transtorno de personalidade obsessiva-compulsiva caracteriza-se por traos que so egosintnicos e que pertencem mais ao escopo do pensamento (Chachamorich e Fetter, 2005). Pode se dizer que uma pessoa portadora de um carter obsessivo, desde que no excessivo, rene aspectos desejados socialmente, como mtodo, disciplina, ordem etc. J a neurose obsessiva acarreta um grau de sofrimento a si prprio e aos demais , e tambm prejuzo a vida familiar e social. Os sintomas obsessivos e compulsivos compostos por dvidas ruminativas, pensamentos cavilatrios, controle onipotente, frugalidade, obstinao, rituais e cerimnias, atos que so feitos e desfeitos continuamente sem nunca acabar, podem atingir um alto grau de incapacidade total do sujeito, para uma vida livre, gerando uma gravssima neurose, se aproximando da psicose. O DSM-IV exige para o diagnstico sofrimento pessoal e comprometimento funcional para diferenciar o transtorno obsessivo-compulsivo de pensamentos ou hbitos comuns ou levemente excessivos. E aponta como critrios diagnsticos: a presena de obsesses e/ou compulses que acarretem sofrimento e prejuzo pessoal e social para o indivduo; em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivduo reconheceu que as obsesses ou compulses so excessivas e irracionais; as obsesses ou compulses consomem mais de uma hora por dia e interferem significativamente na rotina, no seu funcionamento ocupacional e social. Caso o paciente apresente outros transtornos, as obsesses e compulses no devem estar restritas a ele. A sintomatologia no deve estar ligada a efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral. O DSM-IV define obsesses como: pensamentos impulsivos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbao so experimentadas como intrusivas, inadequadas e causam acentuado sofrimento e ansiedade; no so meras preocupaes excessivas com problemas da vida real; o indivduo tenta ignora-los, ou suprimilos ou neutraliz-los com algum outro pensamento ou ao; o sujeito reconhece as obsesses como produto de sua prpria mente. As compulses so definidas pelo DSM-IV como: comportamentos repetitivos ou ato mentais que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas; visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar

algum evento ou situao temida, entretanto, eles no tm uma conexo realista com o que visam neutralizar ou evitar ou so claramente excessivos. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais - DSM-IV prope como critrios para o diagnostico do transtorno obsessivo compulsivo. (1) Preocupao to extensa com detalhes, regras, listas, ordem, organizao ou horrios, que o ponto principal da atividade perdido (perfeccionismo que interfere na concluso de tarefas). (2) Devotamento excessivo ao trabalho e a produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades. (3) Excessiva conscienciosidade, escrpulos e inflexibilidade em assuntos de moralidade, tica ou valores. (4) Incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inteis, mesmo quando no tem valor sentimental. (5) Relutncia em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se submetam o seu modo exato de fazer as coisas. (6) Adoo de um estilo miservel quanto a gastos pessoais e com outras pessoas. (7) Rigidez e teimosia. Para fazer o diagnostico, pelo menos quatro desses sete critrios devero ser encontrados. Neto e Elkes (2007) destacam duas novas tendncias na abordagem do TOC. Uma a idia de espectro obsessivo-compulsivo que abrange uma srie de quadros relacionados, como por exemplo, o comprar compulsivo e o jogo patolgico. A outra a idia de que o TOC um transtorno heterogneo que requer a delimitao de subgrupos mais homogneos dentro dessa categoria nosogrfica. Os autores concluem esse estudo concluindo que o conceito de TOC est intimamente ligado ao modo de pensar de uma poca. Fica-se diante, no simplesmente de um transtorno, mas de uma tentativa de adaptao humana, de uma forma de organizao e controle (que curiosamente escapam completamente ao controle). a forma obsessiva-compulsiva de responder s demandas e frustraes. No inicio do sculo XX a neurose obsessiva era considerada como parte da loucura, ela era categorizada como doena mental. Pinel se referia a neurose obsessiva como uma loucura raciocinante. Esquirol classificou-a nas monomanias, considerando-a um delrio parcial. Chartier (2006) aponta que a primeira boa descrio de desse transtorno devida a Morel (1886), que falava ainda de delrio emotivo, mas com Luys (1883) que se v aparecer o termo obsesso, a partir de um artigo intitulado Das obsesses patolgicas. A partir de ento a obsesso aproximada da neurose. Mas a origem intelectual ou emocional da obsesso compulsao ainda vai dividir muitas opinies. Essa manifestao psicopatolgica introduz a problemtica dos vnculos entre a vida intelectual e a vida emocional de uma forma aguda.

Janet props sua teoria da diminuio da energia psquica e tentou ligar a psicastenia e as obsesses, que so para ele uma espcie de resduo do nvel da atividade psquica mais elevada. Com Pitres e Regis a origem emocional da neurose obsessiva foi admitida; mas foi com Freud que veio um entendimento psquico, atravs de sua distino entre os destinos do representante ideativo e do afeto. As primeiras idias de Freud sobre o transtorno obsessivo-compulsivo surgem em 1894 (As psiconeuroses de defesa), 1895(Obsesses e Fobias) e em 1896 (Novos comentrios sobre as psiconeuroses de defesa). A partir de 1907 em Atos Obsessivos e Prticas Religiosas, comea a se aprofundar e construir uma teoria mais consistente o substancial sobre o tema. nesse livro que Freud declara que a religio uma neurose obsessiva universal, e a neurose obsessiva, uma religio em particular. Em 1908 Freud lana Carter e Erotismo Anal, em 1909 vem o famoso Homem dos Ratos (Notas sobre um caso de neurose obsessiva). Em 1912 Freud em Totem e Tabu relaciona o funcionamento mental do obsessivo aos sistemas sociais nos totens. Em 1913 surge A disposio neurose obsessiva; em 1916 O sentido dos sintomas; 1918 o to complexo Homem dos Lobos (Da historia de uma Neurose Infantil); em 1926 a vez de Inibies, Sintomas e Angstia. No Homem dos Ratos, Freud (1909) pela primeira vez reconhece o conflito entre amor e dio como uma possvel base para a neurose. Charchamorich e Fetter (2005) apontam este estabelecimento do conceito de ambivalncia psquica por Freud como um grande passo no sentido de reconhecer o conflito interno, em sua origem e no apenas em seu desenvolvimento. No texto de 1913 Freud descreveu uma organizao primitiva pr-genital da libido, caracterizada por uma preponderncia de componentes pulsionais anais-sdicos, apreendendo que os sintomas da obsesso eram resultado da regresso da libido a esse estgio anal como forma de evitao angstia de castrao. Esse ltimo tema especialmente tratado em Inibies, Sintomas e Ansiedade de 1925, onde Freud retoma o Homem dos Lobos (1916) e estabelece a estreita relao entre os sintomas fbicos e obsessivos e angstia de castrao. Zimermam (1999) aponta como principais fatores etiolgicos a existncia de: 1. Pais obsessivos que impuseram um superego por demais rgido e punitivo;

2. Uma exagerada carga de agresso que o ego no conseguia processar, e, igualmente, uma falha da capacidade do ego na funo de sntese e discriminao das permanentes contradies que atormentam o obsessivo; 3. Do ponto de vista estrutural, h um constante conflito inter-sistmico (o ego est submetido ao superego cruel e pressionado pelas demandas do id); e h ainda um conflito intra-sistmico (dentro do prprio id, as pulses de vida e de morte podem estar em um forte conflito; ou nas representaes do ego, o gnero masculino e o feminino no se entendem entre si). 4. O entendimento da importncia da defecao para a criana, com as respectivas fixaes anais que se organizam em torno das fantasias que cercam o ato de defecar. Kaplan (1997) aponta no transtorno obsessivo-compulsivo quatro tipos de sintomas principais. O problema mais comum a obsesso de contaminao, seguida pelo lavar ou pela evitao compulsiva; a ansiedade a resposta emocional mais comum ao objeto temido, mas a vergonha e o nojo obsessivo tambm so recorrentes. O segundo tipo mais comum a obsesso da dvida, seguido pela compulso de verificao; os pacientes tm uma dvida obsessiva e sempre se sentem culpados de terem esquecido ou cometido alguma coisa. No terceiro tipo de sintomatologia h pensamentos intrusivos sem compulso. O quarto tipo a necessidade de simetria ou lentido que pode levar a compulso e a lentido. Holmes (1997) destaca tambm, como obsesso clinicamente comum, pensamentos reiterados de violncia (matar ou prejudicar algum). Funcionalmente as obsesses podem interferir com os pensamentos normais e prejudicar as habilidades do indivduo e limitar o comportamento. Na compulso, o comportamento que parece destinado a atingir alguma meta, mas em realidade sem sentido e intil, percebido pelo indivduo como irracional e no lhe proporciona qualquer prazer e se torna tenso e ansioso se o comportamento no desempenhado. As compulses verdadeiras no so agradveis, exceto pelo fato de que elas podem brevemente evitar a ansiedade. Zimerman (1999) diz que esse conflito entre as instncias psquicas explica os sintomas de ordem, limpeza, disciplina, escrupulosidade e afins, que caracterizam o obsessivo, sendo que a obsessividade pode manifestar-se com dois perfis caractereolgicos: um se manifesta sob uma forma passiva (corresponde a chamada fase anal retentiva) e o outro tipo de natureza ativa (corresponde fase anal expulsiva) como foram denominadas por Abraham. Os primeiros so os obsessivos considerados como sendo do tipo passivo submetido, apresentam uma necessidade enorme de agradar (ou melhor, dizer: no desagradar) a todas as pessoas, devido

a sua intensa ansiedade em poder magoar ou vir a perder o amor delas. Assim, esse tipo de obsessivo pode ficar no papel de criana intimidada aos objetos superegicos, as quais passam o tempo todo pedindo desculpas, por favor, com licena, muito obrigado..., ou adotando atitudes masoquistas. A segunda modalidade caracterolgica consiste no tipo ativosubmetedor, que resulta de um processo de identificao com o agressor, pelo qual o sujeito adquire as caractersticas de exercer um controle sdico sobre os outros, aos quais ele quer impor as suas verdades. Tanto no tipo passivo quanto no ativo, h uma permanente presena de pulses agressivas, mal resolvidas; de um superego rgido, muitas vezes cruel, ante a desobedincia aos seus mandamentos; e de um ideal de ego, cheio de expectativas a serem cumpridas. Tudo isso os mantm em um continuado estado de culpa e numa conflitiva narcsica. Nasio (1997) inicia seu captulo de discusso sobre o supereu (superego) com a clssica declarao de Ernest Jones de que o superego o inimigo do homem, bem como seu amigo. No exagero dizer que a vida psquica do homem essencialmente feita e esforos obstinados , seja para escapar dominao do superego, seja para suporta-la. Essa mxima especialmente vlida para o obsessivo-compulssivo, que na sua luta de fazer e desfazer atos e pensamentos, tenta anular seus conflitos. Mas a severidade do supereu em nada abala o desejo. Nasio (1997) declara que na verdade o supereu atesta a vitalidade do desejo e a existncia do supereu seguramente um sinal do vigor do desejo. O supereu no representa o desaparecimento do desejo, ma as renncia a experimentar o gozo que a criana conheceria se o incesto tivesse lugar. A instancia supereu carregada dos mesmos afetos de dio, amor e medo sentidos pela criana quando da resoluo final do Complexo de dipo. O dio originrio se converter, mais tarde, na severidade sdica do supereu, e a angstia no sentimento de culpa do eu. O Homem dos Ratos chega a Freud tendo como principal queixa um medo de que algo pudesse acontecer a duas pessoas das quais ele gostava muito: seu pai e uma dama a quem ele muito admirava. Tinha impulsos compulsivos de cortar a garganta com uma lmina. Freud (1909) diz que as idias obsessivas tm aparncia de no possurem nem motivo nem significao. O primeiro problema saber como lhe d um sentido e um status na vida mental do paciente, de modo a torn-las compreensveis, e mesmo, bvias. A soluo se d ao se levar as idias obsessivas a uma relao temporal com as experincias do paciente, quer

dizer, ao se indagar quando foi que uma idia obsessiva particular fez sua primeira apario e em que circunstancias externas ela est apta para voltar a ocorrer; uma vez descobertas as interconexes entre uma idia obsessiva e as experincias do paciente no haver de se ter acesso a algo mais na estrutura patolgica seu significado, o mecanismo de sua origem e sua derivao das foras motivadoras preponderantes da mente do paciente. (Freud, 1909, pg. 168) De acordo com Freud (1909) a real significao atos obsessivos-compulsivos reside no fato de serem representantes de um conflito entre dois impulsos opostos de fora aproximadamente igual. Eles nos mostram uma nova modalidade de mtodo de construo de sintomas. Na histeria o que ocorre normalmente chegar-se a uma conciliao, que capacita ambas as tendncias opostas a se expressarem simultaneamente o que como matar dois coelhos com uma cajadada; ao passo que aqui cada uma das duas tendncias opostas satisfeita, isoladamente, primeiro uma e depois a outra, embora naturalmente se faa uma tentativa de estabelecer determinado tipo de conexo lgica (muitas vezes desafiando toda lgica) entre antagonistas (Freud, 1909, pg. 169). Na histeria, via de regra, as causas precipitadoras da doena so submetidas amnsia mas conseguem transformar em sintomas sua energia afetiva. Nas neuroses obsessivas geralmente a amnsia parcial e os motivos imediatos da doena so mantidos na memria. A represso utiliza-se de outro mecanismo. O trauma, em lugar de ser esquecido, destitudo de sua catexia afetiva, de modo que na conscincia, nada mais resta seno o contedo ideativo, o qual inteiramente desinteressante e considerado sem importncia. Em Notas Sobre um Caso de Neurose Obsessiva (Freud, 1909) havia evidncias de um conflito entre as predilees do filho e os desejos do pai; e uma oposio do pai em relao a vida ertica do filho. Muitos anos depois da morte do seu pai, quando experimentou a cpula pela primeira vez, irrompeu em sua mente uma idia: Que maravilha! Por uma coisa assim algum at capaz de matar o pai!. Isso foi ao mesmo tempo, um eco e uma elucidao das idias obsessivas de sua infncia. (Freud, 1909, pg.176). A idia do rato no paciente de Notas Sobre um Caso de Neurose Obsessiva (Freud, 1909), pelos fenmenos de metfora e metonmia descritos p Lacan, vai adquirindo significados complexos que vo deslizando no discurso do paciente, incitando seu erotismo anal, tomam significado de dinheiro, se equivale ao rgo sexual masculino, e podem ainda significar um beb. Freud conclui que a histria da punio com os ratos inflamara todos os seus impulsos, precocemente reprimidos, de crueldade, tanto egostas como sexual. Ele podia ver nos ratos uma imagem viva de si mesmo. Foi quase como se o prprio destino, quando o capito lhe

contou a sua histria, o estivesse submetendo a um teste de associao. O destino lhe apresentava, em desafio, uma palavra-estmulo complexa e elegera agira com sua idia obsessiva (Freud, 1909, pg.188). Zimerman (1999) aponta como mecanismos defensivos mais utilizados pelo ego, a anulao, desfazer aquilo que j foi feito sentido ou pensado; isolamento - isolar o afeto da idia; formaes reativas - como forma de negar os sentimentos que lhe geram ansiedades; racionalizao e intelectualizao - especialmente na situao analtica so muito empregadas a servio das resistncias. Existe tambm um sistema de pensar ruminativo, cavilatrio, com uma ntida preferncia pelo emprego do ou, disjuntivo no lugar do e, integrativo de sorte que a presena compulsiva e recorrente de certos pensamentos obsessivos visam justamente anular a outros pensamentos que esto significados como sendo desejos proibidos. Nas neuroses obsessivas o ego mais cenrio de ao na formao dos sintomas do que na histeria. O ego se apega com toda a tenacidade as suas relaes com a realidade e com a conscincia. O obsessivo se esfora em dissipar com um sopro no meramente as conseqncias de um evento, mas o prprio evento. Na neurose obsessiva encontrada pela primeira vez nos sintomas bifsicos, nos quais uma ao cancelada por uma segunda, do modo que como se nenhuma ao tivesse ocorrido, ao passo que na realidade, ambas ocorreram. (Freud, 1925, pg. 120) Chartier (2006) aponta que a primeira coisa que impressiona a esterelizao da afetividade, pois, no obsessivo, o pensamento substitui os atos, at o ponto de haver o desaparecimento quase total da espontaneidade. Esse pensamento ir lhe servir de perpetuo anteparo entre ele e os outros. O primeiro movimento do obsessivo contrariamente a histrica de se retirar, de tomar distancia. Ele pensa e observa. H uma frieza nos gestos e ausncia de emotividade. Sua conscienciosidade lgica no nvel da fala no obsessivo, o discurso de uma prolixidade a toda prova, seu esprito como diz Chartier de uma lgica inesgotvel. Mais profundamente, o isolamento uma verdadeira inibio dos afetos sobre a qual podemos nos perguntar se, se tratar de um sistema defensivo ou de um verdadeiro empobrecimento da vida psquica. Em todo caso consiste em um desligamento em relao a si mesmo que o obsessivo exerce, em proveito de uma ordem aparente do mundo. Nesse sentido, apenas, pode-se considerar o obsessivo como algum que cortado da vida. Com efeito, o afeto latente esta a postos; quando reaparecer, com mais freqncia no contexto da passagem ao ato e da violncia (Chartier, 2006 pg. 157). Em Inibies, Sintomas e Angstia, Freud (1925) Freud diz que no obsessivo-compulsivo, mesmo onde a represso no usurpou o contedo do impulso agressivo, ela por certo livrou-se de seu carter afetivo concomitante. Como resultado, a agressividade parece ao ego no como

uma impulso, mas, como os prprios pacientes dizem, apenas um pensamento que no desperta qualquer sentimento. O que acontece que o afeto deixado de fora quando a idia obsessiva percebida aparece em um ponto diferente. O superego age como se a represso no tivesse ocorrido e como se conhecesse a verdadeira enunciao e pleno carter afetivo do impulso agressivo, e trata o ego em conformidade com isso. O ego fica cnscio de um sentimento de culpa e a arcar com uma responsabilidade pela qual no pode responder. Nos obsessivos a escolha objetal se presta a fazer a complementao dos tipos: dominador x dominado; ativo x passivo; sdico x masoquista, etc. preferencialmente encaram a sexualidade do ponto de vista da analidade(cuidados de limpeza, assepsia, sentimento de ser proprietrio ou propriedade do parceiro, controle do orgasmo e exagerado escrpulos). Tudo se passa como se o individuo fosse escalado para ser um observador do que est se passando. De alguma forma ele precisa observar pra controlar. Na anlise do Homem dos Lobos Freud (1918) identifica que as tendncias passivas haviam aparecido ao mesmo tempo em que surgiram as sdico-ativas, ou muito pouco tempo aps estas; denotando a recorrente ambivalncia do paciente. Nenhuma posio da libido que fora antes estabelecida, era jamais, completamente substituda por uma posio posterior. (Freud, 1918, pg. 38). Isso levava a uma vacilao incessante, o que era incompatvel com a aquisio de um carter estvel. Diante do reconhecimento da castrao, a incapacidade de sntese por parte do ego, leva a uma contnua ambivalncia entre correntes ativas e passivas. Chartier (2006) fala que o obsessivo depois de ter-se retirado a uma boa distancia, arma sua tenda, verifica todas as sadas, todas as fugas possveis. Depois do primeiro tempo de retirada, o segundo de investimento e controle incessante. A meticulosidade, a limpeza, a parcimnia, a obstinao so como tela de fundo, os elementos de carter mais freqentemente encontrados. Em um sistema desses, o que mais temido o imprevisto. A resposta imediata interrupo do controle obsessivo uma reao brutal, at mesmo destrutiva para seus prprios objetos de amor. Na obsesso, a angstia latente nunca recalcada por completo como na histeria e ressurge esmagadora. A depresso quando se instala, em geral grave. O obsessivo se suicida sem estandartes, de forma metdica e discreta, e em geral obtm sucesso, e mesmo ao contrario a recidiva regra.

A complexidade dos rituais obsessivos pode levar o sujeito a verdadeiros estados de despersonalizao.