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Escaras o Ulceras por presin

Las lceras por presin constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre prominencias seas o cartilaginosas. An se utiliza el trmino de lceras por decbito, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posicin supina, sino tambin en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la presin, es preferible denominarlos como lceras por presin. Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar. Los sitios ms comprometidos en ms del 80% de los casos son: sacro, trocnteres, nalgas, malolos externos y talones. Manifestaciones clnicas. Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solucin de continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas. Segn su extensin se clasifican en: Estado 1: eritema de la piel no blanqueable intacta. Estado 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis. Estado 3: necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla. Estado 4: compromiso muscular u seo. Etiologa y Patogenia. El factor causal primordial en la gnesis de las lceras es la fuerza de compresin. Ya sea fuerzas de compresin de alta intensidad por corto perodo o de baja intensidad por largos perodos pueden producir ulceraciones cutneas. Son ms sensibles los tejidos subcutneos y el msculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presin ejercida sobre el sacro y trocnteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan presiones transcutneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados. Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en presencia de: a) Friccin: determina un dao epitelial (por ejemplo: tironeo de sbanas) b) Humedad: condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin de la piel. c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxgeos profundos. Pueden causar la oclusin de los vasos glteos y/o dao mecnico de los tejidos subcutneos. El segundo componente esencial en el mecanismo de gnesis de las lceras es la isquemia., especialmente en las prominencias seas. La presin ejercida en dichas reas ocluye los vasos sanguneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritemablanqueable. En perodos ms prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente dao subcutneo y muscular.

Prevalencia e Incidencia. La prevalencia de las lceras por presin en estado 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geritricas. Ms de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 aos. La incidencia vara 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses. Factores de riesgo. Ya nombramos los factores ms importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundario a un accidente vascular enceflico. Otros son: la mala nutricin, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por s sola; es porque el fenmeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras : Regeneracin epidrmica ms lenta Disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales Menor densidad de vasos sanguneos drmicos Menor percepcin del dolor Adelgazamiento de la dermis Trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico Menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar Manejo de las lceras por presin. Prevencin Constituye la medida ms importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas: - cambios de posicin cada 2 horas como mnimo de decbito supino a decbito lateral 30. - buen estado nutricional - higiene de la piel: til mantenerlo lubricado. - uso de dispositivos anticompresin. Colchn antiescaras disminuye en un 50% aparicin de lceras. No se recomienda utilizar los picarones. - almohadones entre rodillas y tobillos. - manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora. En los casos ya se ha formado una lesin ulcerada por presin, es imprescindible evaluar peridicamente: - Nmero, tamao, estado y localizacin. - Cambios en cuanto a olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia.- Grado de extensin tejido necrtico, profundidad. Una evolucin desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la lcera o la lentitud que sta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infeccin. Es til tomar fotografas seriadas para evaluar continuamente el tratamiento. Tratamiento.

a) Sistmico: incluye - Nutricin calrica proteica adecuada. - Aporte vitamina C, Zinc. - Uso de Antibiticos por va sistmica: solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano. b) Medidas locales: - la indicacin de antibiticos tpicos y antispticos en controvertido. Los antispticos locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigacin con suero fisiolgico. No se recomienda la aplicacin tpica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrizacin por poseer un efecto txico sobre los fibroblastos. - Eliminar el tejido necrtico: promueve la cicatrizacin y previene la infeccin. Cuando est cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluacin para un debridamiento quirrgico. - El uso de apsitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin cuando se aplican sobre lceras superficiales limpias y sin tejido necrtico. Acumulan lquido seroso sobre la herida y permite la inmigracin de clulas epiteliales. No tienen utilidad sobre lceras profundas.

Escaras o Ulceras por presin


Las lceras por presin constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada sobre prominencias seas o cartilaginosas. An se utiliza el trmino de lceras por decbito, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posicin supina, sino tambin en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la presin, es preferible denominarlos como lceras por presin. Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar. Los sitios ms comprometidos en ms del 80% de los casos son: sacro, trocnteres, nalgas, malolos externos y talones. Manifestaciones clnicas. Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial, solucin de continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas. Segn su extensin se clasifican en : Estado 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta. Estado 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis. Estado 3 : necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla. Estado 4 : compromiso muscular u seo. Etiologa y Patogenia. El factor causal primordial en la gnesis de las lceras es la fuerza de compresin. Ya sea fuerzas de compresin de alta intensidad por corto perodo o de baja intensidad por largos perodos pueden producir ulceraciones cutneas. Son ms sensibles los tejidos subcutneos y el msculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir cambios irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presin ejercida sobre el sacro y trocnteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan presiones transcutneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados. Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en presencia de : a) Friccin : determina un dao epitelial (por ejemplo: tironeo de sbanas) b) Humedad : condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin de la piel. c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxgeos profundos. Pueden causar la oclusin de los vasos glteos y/o dao mecnico de los tejidos subcutneos. El segundo componente esencial en el mecanismo de gnesis de las lceras es la isquemia., especialmente en las prominencias seas. La presin ejercida en dichas reas ocluye los vasos sanguneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritemablanqueable. En perodos ms prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente dao subcutneo y muscular. Prevalencia e Incidencia.

La prevalencia de las lceras por presin en estado 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geritricas. Ms de la mitad de los casos correesponden a pacientes mayores de 70 aos. La incidencia vara 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses. Factores de riesgo. Ya nombramos los factores ms importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundario a un accidente vascular enceflico. Otros son : la mala nutricin, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por s sola; es porque el fenmeno del envejecimiento trae consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras : regeneracin epidrmica ms lenta disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales menor densidad de vasos sanguneos drmicos menor percepcin del dolor adelgazamiento de la dermis trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar Manejo de las lceras por presin. Prevencin Constituye la medida ms importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas: - cambios de posicin cada 2 horas como mnimo de decbito supino a decbito lateral 30. - buen estado nutricional - higiene de la piel: til mantenerlo lubricado. - uso de dispositivos anticompresin. Colchn antiescaras disminuye en un 50% aparicin de lceras. No se recomienda utilizar los picarones. - almohadones entre rodillas y tobillos. - manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora. En los casos ya se ha formado una lesin ulcerada por presin, es imprescindible evaluar peridicamente: - Nmero, tamao, estado y localizacin. - Cambios en cuanto a olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia.- Grado de extensin tejido necrtico, profundidad. Una evolucin desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la lcera o la lentitud que sta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infeccin. Es til tomar fotografas seriadas para evaluar continuamente el tratamiento. Tratamiento.

a) Sistmico: incluye - Nutricin calrico proteica adecuada. - Aporte vitamina C, Zinc. - Uso de Antibiticos por va sistmica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano. b) Medidas locales: - la indicacin de antibiticos tpicos y antispticos en controvertido. Los antispticos locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigacin con suero fisiolgico. No se recomienda la aplicacin tpica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrizacin por poseer un efecto txico sobre los fibroblastos. - Eliminar el tejido necrtico: promueve la cicatrizacin y previene la infeccin. Cuando est cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluacin para un debridamiento quirrgico. - El uso de apsitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin cuando se aplican sobre lceras superficiales limpias y sin tejido necrtico. Acumulan lquido seroso sobre la herida y permite la inmigracin de clulas epiteliales. No tienen utilidad sobre lceras profundas. Bibliografa http://escuela.med.puc.cl

LCERAS POR PRESIN

Conceptos Etiopatogenia Clasificacin y localizacin Tratamiento 1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA

Complicaciones

Prevencin

La lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Se desecha en la actualidad el trmino lcera por decbito por no hacer referencia a la presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han aparecido en decbito. Es un problema comn en el cuidado de los pacientes con enfermedades crnicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusin econmica y social. Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos. Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y 69 aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su incidencia en atencin primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores de 70 aos.

2.- ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA

El factor ms importante en el desarrollo de las UP es la presin mantenida. A ella se pueden asociar fuerzas de friccin paralelas y/o tangenciales, as como una serie de factores de riesgo que dependen fundamentalmente de las condiciones del paciente. Las UP precisan la existencia de trastornos de la microcirculacin en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese motivo las reas con prominencias seas son las zonas ms frecuentes de aparicin de UP. La presin mantenida sobre piel y tejidos blandos produce un aumento de la presin intersticial con obstruccin de vasos sanguneos (formacin de

microtrombos) y linfticos, que conduce a autolisis y acmulo de residuos txico-metablicos. La isquemia local prolongada conduce a necrosis y posterior ulceracin de tejidos, tanto a nivel de piel como planos profundos. La presin hidrosttica de los capilares cutneos oscila entre 16 y 32 mmHg. Toda presin que supere estas cifras disminuye el flujo sanguneo y puede producir dao isqumico incluso en menos de dos horas. Las fuerzas de roce (fuerzas de friccin paralelas a la superficie epidrmica) y las fuerzas de cizallamiento (fuerzas tangenciales que incrementan la friccin en las zonas de presin cuando la cabecera de la cama se eleva ms de 30), disminuyen la presin requerida para provocar dao tisular. Se han descrito una serie de factores de riesgo en la aparicin de la UP dependientes de las condiciones del paciente. De todos ellos la inmovilidad es el ms importante.

3.- CLASIFICACIN Y LOCALIZACIN

En la evolucin de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este punto de vista la clasificacin ms aceptada es la propuesta por la Agencia para Programas e Investigacin de los Cuidados de Salud de Estados Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), basada en la clasificacin original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios. CLASIFICACIN DE LA EVOLUCIN DE LAS UP (SEGN AHCPR) Estadio I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Estadio III: Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente. El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necrticos. La identificacin del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia y cuidados preventivos. Debe prestarse

especial atencin a los pacientes con yesos, dispositivos ortopdicos y medias de compresin, vigilando la aparicin de lesiones prximas o subyacentes a los mismos. Las localizaciones de UP ms frecuentes son el sacro y trocnter.

4.- COMPLICACIONES

Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o sistmica): Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulacin (curas, desbridamiento, cambios de posicin o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperacin en los cuidados. La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crnicos, y derivada de extracciones mltiples. La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda lcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clnicos de infeccin: inflamacin, aumento de exudado, de dolor o de tamao. . No debe olvidarse la vacunacin antitetnica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfeccin por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos). Otras complicaciones sistmicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos, fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica). Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de calidad de vida y aumento de morbimortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia.

5.- DETECCIN

Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las UP. Las ms usadas y adems recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la de Norton, la de BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA

5. Esta valoracin es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su funcin es ayudar a predecir la afectacin de los tejidos y poner en marcha medidas de prevencin.

6.- PREVENCIN Y REHABILITACIN DE VALORACIN INICIAL

VALORACIN INICIAL La evaluacin inicial es el primer paso en la prevencin. La revaluacin debe realizarse de manera regular, para detectar posibles cambios, que en estos pacientes pueden ser considerables. Una vez identificados los pacientes con riesgo se deben aplicar medidas preventivas adecuadas. Nos hemos basado en las recomendaciones de la AHCPR y del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin (GNEAUPP) para elaborar las directrices generales en la prevencin y rehabilitacin. VALORACIN DEL RIESGO

Considerar todos los pacientes potenciales de riesgo. Aplicar la escala de valoracin del riesgo Identificar los factores de riesgo. Registrar las actividades y resultados. Evaluar. CUIDADOS ESPECFICOS A) Piel Examen diario. Mantenerla limpia y seca: emplear jabones de bajo potencial irritativo. . Lavar con agua tibia, aclarar y secar sin friccin. . No usar alcoholes (romero, tanino, colonias...). . Son tiles las cremas hidratantes procurando una absorcin completa. Procurar vestir ropa de tejidos naturales. Empleo de apsitos protectores para prevenir las lesiones por friccin (poliuretanos, hidrocoloides). B) Incontinencia Tratamiento de la misma. Reeducacin de esfnteres. Uso de absorbentes, colectores.

C) Movilizacin Elaborar un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. D) Cambios posturales Encamados: hacer rotacin cada 2 horas programada e individualizada. Sedestacin: cambios cada hora; si es autnomo ensear para cambios cada 15 minutos. Mantener alineacin corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evitar contacto directo de prominencias entre s. Considerar protectores para codos y talones, as como almohadas o espuma entre rodillas y tobillos. Evitar arrastre: reducir fuerzas tangenciales en las movilizaciones. En decbito lateral no sobrepasar los 30 grados de inclinacin y evitar la inmovilidad directamente sobre trocnteres Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo: 30 grados y durante el mnimo tiempo). No usar flotadores o dispositivos tipo anillo ya que comprometen la circulacin. Usar dispositivos de alivio de presin: colchones, cojines, almohada, piel de cordero, protectores locales. Estos dispositivos slo son un material complementario que no sustituyen a la movilizacin. CUIDADOS GENERALES Tratamiento de los procesos que puedan incidir en el desarrollo de UP (alteraciones respiratorias, circulatorias, metablicas). Identificar y corregir dficits nutricionales. Asegurar un estado de hidratacin adecuado. EDUCACIN Debe incluir conocimientos bsicos sobre UP, estrategias para su prevencin y tratamientos efectivos con el fin de promover la curacin y prevencin de recurrencias. Debe incluir mecanismos para la evaluacin de su eficacia. La educacin del paciente y de la familia para la profilaxis y el tratamiento requiere instauracin precoz y seguimiento por un equipo interdisciplinar.

7.- TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR PRESIN ASPECTOS GENERALES Valorar al paciente de forma integral. Enfatizar la prevencin. Conseguir la implicacin del paciente y su familia en el programa. Desarrollar guas de prctica clnica a nivel local que impliquen a la atencin comunitaria, atencin especializada y socio-sanitaria.

Configurar un marco de prctica asistencial basado en evidencias cientficas. Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-eficacia. Evaluacin constante de la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigacin. VALORACIN Es el punto de comienzo y la base en la planificacin del tratamiento y evaluacin de sus resultados. Una valoracin adecuada es tambin esencial a la hora de la comunicacin entre cuidadores. La valoracin debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto fsico como psicosocial. Valoracin inicial: Historia clnica completa y examen fsico prestando atencin especial a: factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia...); enfermedades de interfieran en la curacin de la UP (alteraciones vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, neoplasias, psicosis, depresin...); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, frmacos. Complicaciones (dolor, anemia, infeccin...) - Valoracin nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrizacin. Utilizar un mtodo sencillo de despistaje de dficits nutricionales (caloras, protenas, niveles de albmina srica, minerales, vitaminas, aporte hdrico. Reevaluar peridicamente. - Valoracin psicosocial Valorar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa teraputico. Esta informacin es fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al individuo Valoracin del entorno: El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales). Valoracin de la lesin: Debera estar descrita por parmetros unificados que faciliten la comunicacin entre los profesionales y permitan verificar la evolucin. Es muy importante la valoracin y registro de la misma semanalmente. Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoracin debe incluir: - Localizacin de la lesin. - Estadiaje. - Dimensiones. - Existencia de fistulizaciones o excavaciones. - Tipo de tejido presente en el lecho: necrtico, esfacelo, granulacin. - Estado de piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizacin, celulitis...

- Secrecin de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa. - Dolor. - Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre. - Antigedad. - Curso-evolucin ALIVIO DE LA PRESIN SOBRE LOS TEJIDOS El objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrizacin de las UP situando la lesin en condiciones ptimas para su curacin (fuerzas de presin, temperatura y humedad). Cada actuacin estar dirigida a disminuir la presin, friccin y cizallamiento, que podr obtenerse mediante tcnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una eleccin apropiada de superficies de apoyo. Tcnicas de posicionamiento: Sentado - Si la UP se sita sobre la superficie de asiento: evitar esta posicin. Excepcionalmente, ayudndonos de superficies de apoyo que garanticen el alivio de presin, se permitir por perodos de tiempo limitados. Si no existe lesin sobre la superficie de asiento: cambios de posicin horarios, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos mediante cambio postural o realizando pulsiones. Encamado: - No apoyar sobre la UP. - Si no es posible, debido a la situacin del paciente o al nmero de lesiones: aumentar la frecuencia de los cambios. . Pueden ser tiles las superficies de apoyo. En ambas: - Nunca emplear dispositivos tipo flotador. - Siempre realizar un programa individualizado y escrito. - Implicar al cuidador. En pacientes de alto riesgo realizar cambios ms frecuentes. Superficies de apoyo: Considerar para la eleccin la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la institucin o nivel asistencial y las caractersticas de la superficie de apoyo. Su eleccin se basa en la capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, as como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del paciente. - Su empleo es importante en la prevencin y como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios posturales.

- Si una UP no cura, deber reevaluarse el plan completo antes de cambiar una superficie de apoyo. Pueden actuar a dos niveles: - Superficies que reducen la presin: los valores de reduccin de la presin no estn necesariamente por debajo de los que impiden el cierre capilar. - Superficies que alivian la presin: los valores de reduccin de la presin en los tejidos blandos estn por debajo de la presin de oclusin capilar; adems eliminan la friccin y el cizallamiento. Directrices para el empleo de superficies de apoyo: Uso de superficies de reduccin o alivio de presin segn las necesidades especficas del paciente. - Uso de superficie esttica si el individuo puede asumir cambios de posicin. - Uso de superficie dinmica si no puede asumirlos. - Sera recomendable que los responsables de administracin de recursos dispusieran de algunas de estas superficies, por el beneficio que pueda obtenerse. Su asignacin debera depender de las circunstancias sociales y el riesgo del paciente, por lo que se sugiere el empleo sistemtico de la escala de valoracin de riesgo. Requisitos para las superficies de apoyo: - Que sea eficaz en la reduccin o alivio de presin. - Que aumente la superficie de apoyo - Que facilite la evaporacin de la humedad. - Que provoque escaso calor al paciente. - Que disminuya las fuerzas de cizallamiento. - Que tenga buena relacin coste-beneficio. - Que sea de manejo y mantenimiento sencillos. - Que sea compatible con necesidades de reanimacin cardio-pulmonar si se requiere. CUIDADOS GENERALES Prevencin de nuevas UP: Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o presentaron UP. Hacer mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes. Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y puede evitar la aparicin de nuevas lesiones. Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la dieta debe garantizar como mnimo: Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da.

Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg. Minerales: Zinc, hierro y cobre. Vitaminas: C, A y B. Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance nitrogenado positivo. Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo psicolgico y la educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el seguimiento.

CUIDADOS DE LA LCERA 1.- Plan bsico 1- Desbridamiento del tejido desvitalizado. 2- Limpieza de la herida. 3- Prevencin y abordaje de la infeccin. 4- Eleccin de un apsito. En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del paciente.

2.- Desbridamiento El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados. Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas. Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere destreza, habilidades tcnicas y material apropiado. Las pequeas heridas se pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harn en quirfano o en una sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente.

Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc., Si no cede la hemorragia habr que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un apsito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno hmedo. Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrtica y ablandan la escara previamente al desbridaje quirrgico. Se recomienda proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de humedad de la herida para potenciar su accin. Este mtodo es ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias aplicaciones lo cual encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente. Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos. Es un mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y es bien aceptado. Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si la herida est infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda y de manera ms especfica los hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opcin de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso. 3.- Limpieza de la lesin Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm. No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin son los corticoides tpicos.

4.- Prevencin y cuidado de la infeccin Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a UP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una UP puede estar influida por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la lesin (estadio, existencia tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona). En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento persisten los signos de infeccin local o la UP no evoluciona favorablemente, debe hacerse ensayo con tratamiento antibitico tpico frente a gram negativos, gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que infectan las UP con ms frecuencia. Los antibiticos tpicos ms utilizados en estas situaciones son la sulfadizaina argntica y el cido fusdico. Deben monitorizarse la sensibilizacin alrgica u otras reacciones adversas de estos medicamentos. Si despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con antibiticos tpicos, la lesin progresa o persiste exudacin, se deben realizar cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o bacteriemia, el paciente es tributario de atencin mdica urgente. Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido por biopsia de UP. La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har segn antibiograma. El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis. Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP. 5.- Eleccin del apsito Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan el fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida,

que mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminacin y control de exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima cantidad de residuos. Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los apsitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse slo deben emplease para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apsitos de gasa con solucin salina permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda (Mesalt). La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado. Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso". La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del producto como de la herida. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con cinta adhesiva. Apsitos de cura hmeda: Existe un nmero creciente de estos productos en el mercado. Para el clnico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un nmero limitado de ellos En general deben evitarse los apsitos oclusivos si existe infeccin clnica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infeccin o aumentar la frecuencia de cambios de apsito. 6.- Tratamientos coadyuvantes La estimulacin elctrica es la nica terapia adicional que puede recomendarse. Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados. 7.- Reparacin quirrgica Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica. Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitacin.

8.- Cuidados paliativos y UP Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se dirigir a: No culpabilizar al entorno. Evitar tcnicas agresivas. Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin. Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas. Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus, Carbonet). En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales. 9.- Evaluacin y mejora de la calidad El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma retrospectiva.

Cuidados de Enfermera en las lceras por Presin :

DEFINICIN DE LCERA : Podemos definir las lceras por presin como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos, uno las prominencias seas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geritricas . El tratamiento y la deteccin precoz acelera la recuperacin y disminuye las complicaciones .

ETIOPATOGENIA : Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una prominencia sea y un plano duro , que origina una isquemia de la membrana vascular , lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido ) , extravasacin de los lquidos e infiltracin celular . Si la presin co disminuye , se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes , trombosis venosa y alteraciones degenerativas , que desembocan en necrosis y ulceracin . Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos , con destruccin de msculos , aponeurosis , huesos , vasos sanguneos y nervios . Las fuerzas responsables de su aparicin son : 1 .- Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).La presin capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presin superior a 32 mm. de Hg., ocluir el flujo sanguineo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. 2 .- Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres 3 .- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona). OTROS FACTORES DE RIESGO :

Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos :

1 .- Fisiopatolgicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud. - Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. - Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares perifricos, stasis venoso, trastornos cardiopulmonares... - Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin, odesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.... - Trastornos Inmunolgicos: Cncer, infeccin....... - Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor, confusin, coma...... - Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis....... - Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin dolorosa.... - Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

2 .- Derivados del Tratamiento:


Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos. - Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores.......... - Tratamientos o Frmacos que tienen accin inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostticos...... - Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos: Sondaje vesical, nasogstrico......

3 .- Situacionales:
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hbitos, etc. - Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs..... - Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de roce, etc..

4 .- Del Desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduracin. - Nios Lactantes: rash por el paal... - Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.....

5 .- Del Entorno:

- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. - La falta de educacin sanitaria a los pacientes. - La falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por parte del equipo asistencial. - La falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del complementario. - La desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin especfica. - La sobrecarga de trabajo del profesional.

LOCALIZACIN : Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra,los talones,las tuberosidades isquiticas y las caderas.

ESTADOS :

ESTADIO

SIGNOS

TRATAMIENTO OBSERVACIONES Apsitos Prelcera . Epidermis transparentes intacta , adherente y Apsitos Prevencin y eritema que desapa- hidrocoloides proteccin de la zona rece al aliviar la Apsitos de enrojecida . presin poliuretano Epidermis intacta y adherente . Posible exisApsitos hidrocoloides Absorben los exuda tencia de edema y/o Apsitos dos . Ambiente hmeeritema que disminuihidrogeles do . Apsitos de espuma r si se presiona y que tiene ms de 15 mm. de dimetro Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloracin Apsitos oscura debajo de la hidrocoloides Permiten rellenar la piel de ms de 5mm Pasta o grnulos cavidad absorbiendo de dimetro . hidrocoloides mejor el exudado Tambin una ampolla Hidrogeles clara de ms de 15 mm. de dimetro . Desbridamiento quirurlceras superficiales gico . abiertas , posibles Enzimas : Activan la fibrinolisis lesiones en la dermis estreptoquiEliminan los exudados y e hipodermis , pero nasa y las bacteria por accin coloraciones oscuras estreptodornasa capilar . de ms de 5 mm de Dextranmero dimetro Yodocadexmero Apsitos hidrocoloides

lcera por presin Ciruga profunda y con Dextranmero exposicin de vscera Yodocadexmero , hueso o tendn

Curas cada 24 horas

PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN : Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoracin que analizan los factores que contribuyen a su formacin y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevencin. El uso de esta tabla u otras similares, debe ser el primer paso en la PREVENCIN. Deben ser cmodas, no complicadas, que incluyan el mximo nmero de factores de riesgo. Las debe elegir el equipo asistencial, y este debe regular su uso, al ingreso o primer contacto con el paciente y despus en los plazos que establezca el equipo. INDICE DE NORTON DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN
ESTADO ESTADO GENERAL MENTAL 4.BUENO 3.DEBIL 2.MALO 1.MUY MALO 4.ALERTA 3.APTICO 2.CONFUSO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 4.NINGUNA

4.CAMINANDO 4.TOTAL 2.MUY LIMITADA 1.INMOVIL

3 CON AYUDA 3.DISMINUIDA 3.OCASIONAL 2.SENTADO 2.URINARIA 1.DOBLE INCONTINENCIA

1.ESTUPOROSO 1.EN CAMA

Indice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o lceras en formacin Indice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en posible formacin.

*DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN

GRUPO NACIONAL PARA EL ESTUDIO Y ASESORAMIENTO EN LCERAS POR PRESIN

VALORACION DEL RIESGO 1.- Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo. 2.- Elija y utilice un mtodo de valoracin de riesgo. 3.- Identifique los factores de riesgo. 4.- Registre sus actividades y resultados. Evale. CUIDADOS ESPECFICOS 1.- Piel

Examine el estado de la piel a diario. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin friccin. No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...) No realizar masajes sobre prominencias seas.

2 .- Incontinencia

Tratamiento de la incontinencia. Reeducacin de esfnteres. Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...

3 .- Movilizacin :

Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del paciente. Realice cambios posturales:

Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias si puede realizarlo autnomamente, ensele a movilizarse cada quince minutos.
Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evite el contacto directo de las prominencias seas entre si. Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. En decbito lateral, lo sobrepase los 30 grados. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo minimo posible (mximo 30) y durante el mnimo tiempo. No utilice flotadores.

Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones, cojines,almohadas, protecciones locales, etc. Slo es un material complementario No sustituye a la movilizacin.

CUlDADOS GENERALES :

Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las lceras por presin: Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias Alteraciones metablicas Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales (caloras, protenas, vitaminas y minerales). Asegurar un estado de hidratacin adecuado.

EDUCACION :

Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevencin. Desarrolle un programa de educacin para prevenir lceras por presin que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, y, Que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficiencia.

TRATAMIENTO : Las lceras por presin son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su practica asistencial. El tratamiento del paciente con lceras por presin debera contemplar los siguientes elementos: - Contemplar al paciente como un ser integral - Hacer un especial nfasis en las medidas de prevencin . - Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados - Desarrollar guas de practica clnica sobre lceras por presin a nivel local con la implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada y la atencin socio-sanitaria - Configurar un marco de prctica asistencial basado evidencias cientficas - Tomar decisiones basadas en lo dimensin coste/beneficio - Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin.

Las directrices generales sobre el tratamiento de las lceras por presin se presentan ordenadas bajo los siguientes epgrafes:
1.- Valoracin 2.- Alivio de la presin en los tejidos 3.- Cuidados generales 4.- Cuidados de la lcera 5.- Colonizacin e infeccin bacteriana en las lceras por presin 6.- Reparacin quirrgica de las lceras por presin 7.- Educacin y mejora de la calidad de vida 8.- Cuidados paliativos y lceras par presin 9.- Evaluacin indicadores y parmetros

1.- VALORACION:
Seria inapropiado centrarse exclusivamente en la valoracin de la ulcera por presin y no tener en cuenta la valoracin global del paciente. La evaluacin integral al paciente con lceras por presin precisa de una valoracin en tres dimensiones:

"Estado del paciente", "la lesin" y "su entorno de cuidados". 1.1 Valoracin inicial del paciente
Historia y examen fsico completos, prestando especial atencin a: Factores de riesgo de las lceras por presin (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia,...) Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin (alteraciones vasculares y del colgeno, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, procesos neoplsicos, psicosis, depresin,...) Edad avanzada Hbitos txicos: tabaco, alcohol. Hbitos y estado de higiene Tratamientos farmacolgicos (corticoides, antiinflamatorios no esteroides, inmunosupresores, frmacos citotxicos,

Valoracin nutricional

Utilice un instrumento sencillo de valoracin nutricional para identificar estados de malnutricin (caloras, protenas, nivel de albmina srica, minerales, vitaminas,...) Reevalue peridicamente

Valoracin psicosocial Examine la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa terapetico. 1.2 Valoracin del entorno de cuidados Identificacin del cuidador principal Valoracin de actitudes, habilidades conocimientos y posibilidades del entorno cuidador (familia, cuidadores informales ,...) 1.3 Valoracin de la lesin A la hora de valorar una lesin, sta debera poder ser descrita mediante unos parmetros unificados para facilitar la comunicacin entre los diferentes
profesionales implicados, lo que a la vez va a permitir verificar adecuadamente su evolucin. Es importante la valoracin y el registro de la lesin al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran. Esta valoracin debiera de incluir al menos, los siguientes parmetros: Localizacin de la lesin Clasificacin-estadiaje (Ver Documento II del GNEAUPP) * Estadio I: * Estadio II: * Estadio III: * Estadio IV: Dimensiones: * Longitud-anchura (dimetro mayor y menor) * Area de superficie (en lceras elpticas, dada su mayor frecuencia): rea = dimetro mayor x dimetro menor) x /4

* Volumen Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulosos. Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesin: * Tejido necrtico * Tejido esfacelado * Tejido de granulacin Estado de la piel perilesional * Integra * Lacerada * Macerada * Ezcematizacin, celulitis, Secrecin de la lcera: Escasa* Profusa * Purulenta * Hemorrgica * Serosa Dolor Signos clnicos de infeccin local :* Exudado purulento * Mal olor * Bordes inflamados Fiebre Antigedad de la lesin Curso-evolucin de la lesin

2.- ALIVIO DE LA PRESION SOBRE LOS TEJIDOS Aliviar la presin supone evitar la isquemia tisular, incrementando de esta manera, la viabilidad de tejidos blandos y situando o la lesin en unas condiciones ptimas para su curacin. Cada actuacin estar dirigida a disminuir el grado de presin, rozamiento y cizallamiento. Esta disminucin de la presin puede obtenerse mediante la utilizacin de tcnicas de posicin (encamado o sentado) y la eleccin de una adecuada superficie de apoyo. 2.1 Tcnicas de posicin 2.1.1. Con el paciente sentado. Cuando se ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que el individuo permanezca sentado. A modo excepcional y siempre que pudiera garantizarse el alivio de la presin mediante el uso de dispositivos especiales de apoyo, se permitir esta posicin durante periodos limitados de tiempo, manteniendo as la buena funcionalidad del paciente.

La posicin de los individuos sentados que no presentaran una lesin en ese nivel, debe de variarse al menos cada hora, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada quince minutos, mediante cambio postural o realizacin de pulsiones. Si no fuera posible variar la posicin cada hora , deber ser enviado nuevamente a la cama. 2.1.2. Con el paciente encamado. Los individuos encamados no deben apoyar sobre la ulcera por presin. Cuando el nmero de lesiones, la situacin del paciente o los objetivos de tratamiento impiden el cumplimento de lo anterior directriz, se deber disminuir el tiempo de exposicin o la presin aumentando la frecuencia de los cambios. Se puede utilizar una amplia variedad de superficies de apoyo que pueden ser de utilidad en lo consecucin de este objetivo. En ambas posiciones: Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. Siempre realizar un plan individualizado y escrito. En los distintos niveles asistenciales y especialmente en el contexto de la atencin comunitaria, ser necesario implicar a la persona cuidadora en la realizacin de las actividades dirigidas al alivio de la presin. Para una descripcin ms detallada sobre estas estrategias, se le remite al documento sobre Directrices Generales de Prevencin de las Ulceras por Presin del GNEAUPP 2.2. Superficies de apoyo El profesional deber considerar varias factores cuando selecciona una superficie de apoyo, incluyendo la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la institucin o del nivel asistencial y las propias caractersticas de esa superficie de apoyo.

La utilizacin de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevencin, como bajo la ptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas. La eleccin de superficies de apoyo deber basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o agravarlas, as como la conjuncin de otros valores como la facilidad de uso, el mantenimiento, los costos, y el confort del paciente. Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles, las superficies que reducen la presin, reducen los niveles de la misma, aunque no necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar. En el caso de los sistemas de alivio de la presin se produce una reduccin del nivel de la presin en los tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de eliminar la friccin y el cizallamiento. Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presin, pero que en ningn caso sustituyen a los "cambios posturales". En ste sentido las directrices son: Use una superficie que reduzca o alivie la presin, de acuerdo con las necesidades especificas de cada paciente. Use una superficie esttica si el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la ulcera por presin. Emplee una superficie dinmica de apoyo si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la/s ulcera/s por presin.
Se recomienda a los responsables de recursos de los distintos niveles asistenciales, tanto en atencin especializada como comunitaria, donde son atendidas pacientes con lceras por presin o susceptibles de padecerlas, la conveniencia de disponer de algunas de estas superficies por el beneficio que de su uso puede obtenerse. Se recomiendo la asignacin de recursos de acuerdo con el riesgo del paciente, por lo que se sugiere la utilizacin sistemtica de una escala de valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin que est validada en la literatura cientfica y que se adecue a las necesidades del contexto asistencial de referencia.

Tabla I Requisitos para las superficies de apoyo - Que sea eficaz en cuanto a la reduccin alivio de la presin tisular - Que aumente la superficie de apoyo - Que facilite la evaporacin de la humedad - Que provoque escasa calor al paciente - Que disminuya las fuerzas de cizalla - Buena relacin coste/beneficio - Sencillez en el mantenimiento y manejo - Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones - Que sean compatibles can las necesidades de reanimacin cardio pulmonar en mbitos con pacientes de elevada complejidad mdica. Tabla II Tipos de superficies de apoyo -Superficies estticas Colchonetas-cojines estticos de aire Colchones-cojines de agua Colchonetas-cojnes de fibra Colchonetas de espuma de grandes dimensiones Colchones de latex Colchones-cojines viscoelsticos Colchones-cojines estndar -Superficies dinmicas Colchones-colchonetas alternantes de aire Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire Camas y colchones de posicionamiento lateral Camas fluidificadas Camas baritricas

3.- CUIDADOS GENERALES 3.1. Prevencin de nuevas lesiones por presin


Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presin en aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna e estas lesiones.

Por toda ello ser necesario continuar, an con mayor nfasis con toda el programa de prevencin aludido (Directrices Generales de Prevencin sobre las Ulceras par Presin del GNEAUPP).

3.2. Soporte nutricional


La nutricin juega un papel relevante en el abordaje holstico de la cicatrizacin de las heridas. Un buen soporte nutricional no slo fovorece la cicatrizacin de las lceras por presin sino que tambin puede evitar lo aparicin de stas. Una parte importante de la cicatrizacin de stas es local y ocurre incluso con disfunciones nutricionales, aunque la comunidad cientfica admite que una situacin nutricional deficiente, produce un retraso o imposibilidad de la cicatrizacin total de las lesiones y favorece la aparicin de nuevas. Se diagnostica desnutricin cnicamente severa si la albmina srica es menor de 3,5 mg/dl, el contaje linfocitario total es menor de 1800/mm3, o si el peso corporal ha disminuido ms de un 15 % . Las necesidades nutricionales de una persona con lceras por presin estn aumentadas. La dieta del paciente con ulceras por presin deber garantizar el aporte como mnimo de: * Caloras (30-35 Kcal x Kq.peso/da ) * Protenas ( 1,25 1,5 gr./Kg.peso/da ) (pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2gr./Kg. peso/da). * Minerales: Zinc, Hierro, Cobre * Vitaminas: Vit C, Vit A, Complejo B * Aporte hdrico ( 1 cc. Agua x Kcal.da ) ( 30 cc Agua/da x Kg.peso) En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales.

3.3. Soporte emocional

La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. En el caso de las lceras por presin stas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habr de tenerse presente esta importante dimensin al tiempo de planificar sus cuidados.

4.- CUIDADOS DE LA ULCERA


Un plan bsico de cuidadas locales de la lcera debe de contemplar: 1 Desbridamiento del tejido necrtico 2 Limpieza de la herida 3 Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana 4 Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal.

4.1.- Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla,.. , de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. En cualquier caso la situacin global del paciente condicionar el desbridamiento (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc. ) Las caractersticas del tejido a desbridar, igualmente orientar el tipo de desbridamiento a realizar. De forma prctica podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en: "cortantes (quirrgicas)"," qumicos (enzimticos)", "autoliticos" y "mecnicos". Estos mtodos no son incompatibles entre si, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados. 4.1.1.- Desbridamiento cortante o quirrgico

Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. El desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una tcnica y material esteril. Por otro lado, la poltica de cada institucin a nivel asistencial determinar quin y dnde realizarla. El desbridamiento cortante deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Ante la posibilidad de la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico t6pico (gel de lidocana 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc. Si no cediera la situacin con las medidas anteriores se recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia seria recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apsito seco, cambindolo posteriormente por un apsito hmedo. 4.1.2.- Desbridamiento qumico (enzimtico) El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteoliticos, fibrinoliticos, ) que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que indican que sta, favorece el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin. 4.1.3.- Desbridamiento autoltico El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre las tejidos desvitalizados.

Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades clnicas especificas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica son productos con capacidad de producir desbridamiento autolitico. En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables por lo que deben considerarse como uno opcin de desbridamiento 4 1.4. - Desbridamiento mecnico. Se trata de una tcnica no selectiva y traumtica. Principalmente se realiza por abrasin mecnica a travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante la irrigacin a presin de la herida o la utilizaci6n de apsitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejida sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.

4.2.- Limpieza de la lesin Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiolgico. Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior. Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa de 35 ml con una aguja a catter de 0,9 mm que proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg./cm2. Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras oscilan entre I y 4 kg./cm2.

No limpie la herida can antispticas locales ( povidona yodada , clorhexidina ,agua oxigenada ,cido actico, solucin de hiploclorito,) o limpiadores cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunas casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo. 4.3.-Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana ( Ver cap. 5 La colonizacin e infeccin bacteriana en las ulceras por presin ) 4.4.-Eleccin de un apsito Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las lesiones,) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente o la cura tradicional. Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin,ser adaptable a localizaciones difciles y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen can la mayora de los requisitos anteriores. "La seleccin de un oposito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables": Localizacin de la lesin Estadio Severidad de la lcera Cantidad de exudado Presencia de tunelizaciones Estado de la piel perilesional Signos de infeccin Estado general del paciente Nivel asistencial y disponibilidad de recursos Coste-efectividad Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado

Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada par las caractersticas especificas del producto seleccionado. Ser precisa elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral. Tabla III Apsitos basados en cura hmeda: - Alginatos: en placa, en cinta - Hidrocoloides: en placa, en grnulos, en pasta (combinados con alginato clcico, en fibra - Hidrogeles: en placa, en estructura amorfa (geles) - Poliuretanos: en film/pelcula, hidroflicos (Foam), hidrocelulares en placa, hidrocelulares para cavidad, espumas de polmero, gel de espuma de poliuretano 4.5.- Tratamiento coadyuvante En la actualidad la estimulacin elctrica es la nica terapia coadyuvante con rasgos complementarios suficientes como para justificar la recomendacin. Podr plantearse en aquellas lceras par presin Estadio III y IV que no han respondido a la terapetica convencional. En cualquier caso deber de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo, siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos controlados. 5.- LA COLONIZACION Y LA INFECCION BACTERIANA EN LAS ULCERAS POR PRESION Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estn infectadas.

En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son: Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor) Dolor Olor Exudado purulento

La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos, inmunosupresores, citotxicos, enfermedades concomitantes, diabetes, neoplasias, , edad avanzada, incontinencia, etc. ) y otros relacionadas con la lesin ( estadio, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones lesiones tonas, alteraciones circulatorias en la zona,etc..) Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de Infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis., celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento con un antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina argntica, cida fusdico) y durante un periodo mximo de dos semanas. Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativas y cuantitativos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja a biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infeccin. Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especifico, reevaluar al paciente y la lesin. Control de la infeccin.

Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial. En pacientes can varias lceras, comience por la menos contaminada Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico de las ulceras por presin No utilice antispticos locales. Los antibiticos sistmicos deben administrarse baja prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin.

6.- REPARACION QUIRRGICA DE LAS ULCERAS POR PRESION


Se deber considerar la reparacin quirrgica en aquellos pacientes con lceras por presin en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo modo, ser necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente, etc. Junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirrgico (inmovilidad postquirrgica evitando la presin sobre la regin afectada, nutricin adecuada, pacientes mdicamente estables, etc.).

7.- EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA


El programa de educacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las lceras por presin. Estos deben integrar conocimientos bsicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro completo de cuidados para la prevencin y tratamiento.

Sern dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.

8.- CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION


El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicaren el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar: No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin de las lesiones. Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estadio, probablemente inevitable. Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin, evitando, en la posible tcnicas agresivas. Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin. Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por este procedimiento. Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel de metranidazol, etc.) En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente.

9.- EVALUACION: INDICADORES Y PARAMETROS


El proceso de evaluacin es un instrumento bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos empleados en el cuidado de las lceras por presin. Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atencin prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la prctica asistencial. La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque interdisciplinar. Los resultados de los cuidados pueden medirse en base a la incidencia y prevalencia de las ulceras por presin.

Las estudios de incidencia y prevalencia deben ser realizadas peridicamente, la idealidad pasara por monitorizarlos e integrarlos dentro de una poltica local sobre lceras por presin. Como un instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede utilizarse el ndice de severidad. Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso. Referidas a la lesin (estadiaje, nmero de lesiones, antigedad, volumen, procedencia etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoracin de riesgo de lceras por presin etc.). Recomendamos ver Doc. GNEAUPP Indicadores epidemiolgicos en las ulceras por presin. Prevalencia = Nmero de pacientes con ulceras por presin dividido por el total de pacientes a estudio en esa fecha. Incidencia = Nmero de pacientes que desarrollan ulceras por presin en un periodo determinado dividido por el total de pacientes en estudio durante ese periodo ndice de severidad (B Braden)= (longitud + anchura) dividido por 2 ] x estado de la UPP.

CONCLUSIONES : Las lceras por presin pueden y deben de evitarse con unos buenos cuidados de enfermera dentro de un plan general que incluye el trabajo multidisciplinar del mdico, enfermera/o , paciente y familia . Hay que buscar el tratamiento ideal para cada tipo de lcera y en muchos casos, utilizar diferentes tratamientos, segn se observe la evolucin .

CUIDADOS DE LA LCERA 1.- Plan bsico 1- Desbridamiento del tejido desvitalizado. 2- Limpieza de la herida. 3- Prevencin y abordaje de la infeccin. 4- Eleccin de un apsito.

En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del paciente.

2.- Desbridamiento El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos patgenos e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se elegir dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden combinarse para obtener mejores resultados. Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de tejido necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico tpico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse control mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc., Si no cede la hemorragia habr que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez controlada se debe emplear un apsito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo posteriormente por uno hmedo. Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no se tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin. Existen productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol mono). Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos sintticos concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos. Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso. 3.- Limpieza de la lesin Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza mecnica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el secado posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de lavado efectivas de una lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una presin de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0.9 mm. No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son todos productos citotxicos para el nuevo

tejido y su uso continuado puede provocar a veces problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes que retrasan la curacin son los corticoides tpicos. 4.- Prevencin y cuidado de la infeccin Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a UP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas las UP estn colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido por biopsia de UP. La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105 organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica se har segn antibiograma. El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E. colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis. Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la biopsia sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con UP. 5.- Eleccin del apsito Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan el fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser: biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho hmedo y la piel circundante seca, que permita la eliminacin y control de exudados y tejidos necrticos, dejando la mnima cantidad de residuos.

La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin, estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel perilesional, signos de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos, coste-efectividad y facilidades de autocuidado. Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y tneles con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso". La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del producto como de la herida. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y ajuste de los bordes "enmarcndolos" con cinta adhesiva.

Apsitos de cura hmeda: Existe un nmero creciente de estos productos en el mercado. Para el clnico es importante familiarizarse con las distintas clases y conocer y usar bien un nmero limitado de ellos En general deben evitarse los apsitos oclusivos si existe infeccin clnica. En caso de usarlos se debe controlar previamente la infeccin o aumentar la frecuencia de cambios de apsito. 6.- Tratamientos coadyuvantes La estimulacin elctrica es la nica terapia adicional que puede recomendarse. Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y seguridad haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados. 7.- Reparacin quirrgica Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica. Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que se esperan de la rehabilitacin. 8.- Cuidados paliativos y UP Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin se dirigir a: No culpabilizar al entorno. Evitar tcnicas agresivas. Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin. Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas. Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus, Carbonet). En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales. 9.- Evaluacin y mejora de la calidad El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad sistemtico, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de modo concurrente ms que de forma retrospectiva.

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