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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CICLO DE LICENCIATURA EN ENFERMERIA EMERGENTOLOGIA

Profesora: Lic. Jose Caballero

Tema: Hemorragia digestiva Baja

Alumnos: Fernndez Lucia Carrasana Daniel Tarifa Florencia Ferrara Milagros Ghironi Mara Isabel Fecha de entrega: 23 de Junio 2012

DEFINICION
Se hace referencia a la sangre procedente de los segmentos intestinales situados por debajo del ngulo de Treitz (ngulo duodenoyeyunal).

ETIOLOGIA

LACTANTES Y NIOS: Divertculo de Meckel Plipos Clitis ulcerosa Duplicaciones intestinales

ADOLESCENTES Y ADULTOS: Divertculo de Meckel Enfermedad inflamatoria intestinal Plipos juveniles e inflamatorios adenomatoso Telangiectasia hereditaria Clitis de origen infeccioso Hemorroides Ulcera rectal solitaria y fisura anal

HASTA 60 AOS: Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Plipos

MAYORES DE 60 AOS:

Displasias vasculares Diverticulosis Carcinoma Proctitisradiogena La HDB es variada y corresponde a numerosas patologas de las cuales las ms comunes son: - Patologa Orificial: * Hemorroides (cronica) : Es la causa ms frecuente de emisin de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9 % de HDB. * Fisura anal: es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal distal a la lnea pectnea - Lesiones traumticas. - Plipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB se localizan en la regin rectosigmoidea. Se caracteriza por la eliminacin indolora de pequeas cantidades de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. - Neoplasias Colnica (cronica) : son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos. - Diverticulosis Colnica (Aguda ): El 3 a 5% de los pacientes pueden presentar HDB, aunque sobre los 60 aos es la causa ms comn de HDB. El sangrado se debe a la erosin de un vaso en el fondo del divertculo. - Angiodisplasias o Ectasias Vasculares (Aguda): tienen por consecuencia el aumento de la presin intracapilar, causando dilatacin de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una hemorragia. Son causa del 3 al 12 % de los casos de HDB. - Fiebre Tifoidea: enfermedad infecciosa de origen entrico, provocada por la bacteria S. Typha, que puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforacin. - Divertculo de Meckel: Es la causa ms frecuente de HDB en nios y jvenes, pero muy raro en adultos.

- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. - Colitis Isqumica: Representa del 3 al 9 % de la HDB. Es la enfermedad isqumica ms frecuente del aparato digestivo y la afeccin clica ms frecuente del anciano. - Enterocolitis infecciosa: (bacilares, amebianas, etc) pueden causar rectorragia en asociacin con un cuadro disentrico (inflamacin del intestino). En raras ocasiones hay enterorragia importante debida a ulceraciones profundas ileocecales en pacientes con enteritis por Campylobacter sp, similares a las que se producen en la fiebre tifoidea. Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar tambin con hemorragia digestiva baja. - Enteritis actnica o por radiacin: Debido a su alta radiosensibilidad, el rectosigma y el leon se afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecolgicos. - Trastornos de coagulacin y tratamientos anticoagulantes. - Neoplasias Recto-Colnica: son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho ms elevado si slo se consideran los pacientes mayores de 60 aos. - Tuberculosis intestinal. - Colitis pseudomembranosa. - Tumores colnicos: Representa del 2 al 26 % de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal. - Duplicacin Intestinal. - Intususcepcin Intestinal. Las dos causas ms frecuentes de HDB aguda son diverticulosis y angiodisplasia. Las principales causas de hemorraga crnica son hemorroides y neoplasias colnicas

FORMA DE PRESENTACION
La hemorragia digestiva baja puede hacerse patente como:

Rectorragia: Emisin de sangre roja brillante por el recto y ano. Hematoquecia: Emi sin de sangre mezclada con heces, no digerida de

color rojo vinoso.

Melena: Emisin de sangre en las heces, de color negro alquitranado,

pastosa y maloliente.

Anemia /Sme Anemico: Asociado a perdida sangunea crnica. El paciente

se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

Desconpensacion Hemodinamica: Asociado a perdida heptica masiva.

El sntoma ms importante de la hemorragia aguda es la visualizacin al hacer de vientre de sangre fresca, semidigerida o a modo de melenas. Se llaman melenas a un tipo especial de deposicin que est compuesta de sangre digerida, y que presenta un aspecto pastoso y pegajoso, negro brillante, en ocasiones rojizo, con un olor ftido muy peculiar como a carne podrida. Cuanto ms oscura, maloliente y digerida este la sangre significa que su procedencia es mas alta (estmago, duodeno, porciones altas del intestino delgado). Si la sangre es fresca, rojo brillante y sin a penas olor, por lo general significa que su origen est cercano al ano. En algunos casos de hemorragia alta, sobre todo si sta es importante o se acompaa de vmitos, puede expulsarse sangre por la boca, bien fresca o a modo de posos de caf (hematemesis).

Otro sntoma frecuente es el aumento de los ruidos intestinales y una especial sensacin de flojera debida a la bajada de la tensin arterial de modo brusco. En los casos ms importantes aparece taquicardia, sudor fro, mareo, prdida de conciencia, shock e incluso la muerte, si la hemorragia no se controla. Por suerte, muchas hemorragias digestivas son autolimitadas, y el paciente no acude al mdico o acude cuando la hemorragia ya ha cesado. En muchas ocasiones, el nico dato que alerta al mdico de la existencia de una hemorragia crnica es la anemia con hierro bajo en sangre. Suelen ser anemias bien toleradas y se descubren casualmente en anlisis rutinarios, aunque en algunos casos el paciente presenta sensacin de cansancio inusual y palidez.

Formas de presentacin: Sangrado oculto Sangrado lento Sangrado rpido

SIGNOS Y SNTOMAS:

Dolor

Abdominal:

Isquemia

intestinal,

diverticulitis,

enfermedad

inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma artico.

Hemorraga

sin

dolor:

Diverticulosis,

angiodisplasia,

hemorroides,

divertculo de Meckel.

Diarrea: Enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones. Dolor rectal: Fisuras anales, hemorroides Estreimiento: Neoplasias

La emisin de sangre roja acompaada de tenesmo (espasmo) rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una probable reduccin del calibre del colon distal de origen neoplsico o inflamatorio; estos sntomas en un paciente mayor de 40 aos sin antecedentes digestivos previos son siempre sospechosos de cncer colorrectal. Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaa de moco y/o pus (esputo rectal) junto con deposiciones diarreicas, el diagnstico ms probable es la colitis infecciosa o inflamatoria. * Mientras ms distal y/o mayor velocidad de trnsito, ms rojo el color de la sangre eliminada. * Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecacin, sugieren patologa orificial. * Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerognicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta. * Prurito y/o dolor anal, tambin sugieren patologa orificial.

* Otras asociaciones con HDB tienen importancia diagnstica: Fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. * Heces acintadas, cambios de hbito intestinal o compromiso del estado general: Neoplasias.

FORMAS DE DIAGNOSTICO
Adecuado interrogatorio Historia clnica detallada : Episodios anteriores de hemorragia Caractersticas macroscpicas de la prdida sangunea Antecedentes de enfermedad grave Ingesta de AAS y Aines Exploracin fsica Exploracin general completa. Sgnos vitales. Exploracin detallada de la regin anorrectal, con tacto rectal. Estimacin de la perdida sangunea Exmenes de laboratorio Biometra hemtica completa. Qumica sangunea. Pruebas de coagulacin completas Pruebas de tipo de sangre y pruebas cruzadas Exmenes Instrumentales y de Gabinete Exmenes:
ANOSCOPIA:

Permite la visualizacin completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fstulas. RECTOSIGMOIDOSCOPIA RGIDA Y FIBROSIGMOIDOSCOPIA: Permite la exploracin del recto, la unin rectosigmoidea y colon izquierdo. ESTUDIOS DE COLON CON BARIO: Estudios con material de contraste (enema de bario ) no tienen cabida en la evaluacin de un enfermo con hemorraga activa y han pasado a segundo plano.

TRATAMIENTO MEDICO
Aproximadamente el 80% de los casos de HDB ceden espontneamente, el 25% de estos son recidivantes. Determinar si el estado del paciente es estable o inestable hemodinamicamente. Determinar si el sangrado est activo o no. En cuanto al tratamiento: Como medidas conservadoras (reposo del colon, reposicin del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80 % de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparacin, y el diagnstico etiolgico certero. Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no se establece la causa. Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son: * Valoracin y control del estado hemodinmico: determinando la cuanta del sangrado, valorizando la tensin arterial, la frecuencia cardiaca y el estado de perfusin perifrica. Para estabilizar hemodinmicamente al paciente, se debe restaurar el volumen intravascular. * Reposicin de la volemia: con soluciones isotnicas, como con suero salino isotnico o Ringer lactato. * Transfusin de sangre, nicamente si el paciente esta descompensado. * Colocacin de sondas nasogstricas y vesical. * Localizacin de la fuente de hemorragia:

Para esto se cuenta con las ayudas diagnsticas. El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a la magnitud del sangrado y a la etiologa. 1) Pacientes estables o con sangrado crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento depender de la causa de la hemorragia. 2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena perifrica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min produce vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirn tratamiento y control mdico, tratamiento endoscpico o quirrgico electivo: - Endoscopia: Se puede realizar tratamiento endoscpico en el 27-40 % de los enfermos. Las lesiones ms habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en plipos, cncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectoma y hemorroides. -Angiografa: La indicacin principal es la presencia de hemorragia activa durante la exploracin. Puede realizarse con frmacos vasoactivos (hoy poco frecuente) o mediante embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. - Ciruga: Las indicaciones de intervencin son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera ms de 4-6 unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades, y la recidiva

grave ocurrida en los 7 das siguientes a su limitacin.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
EXPLORACION FISICA Control y Monitoreo de Tension Arterial Hipotensin y taquicardia: A medida que el paciente va perdiendo volumen intra vascular, el gasto cardiaco y la presin arterial disminuyen por al disminucin del retorno venoso a la vez que aumenta la frecuencia cardiaca; esto hace mas evidente los cambios posturales. La valoracin de temperatura, coloracion de extremidades, conjuntivas, palmas de las manos, lecho ungeal. La vasoconstriccin perifrica es la responsable de las extremidades frias y viscosas, asi como la palidez de las conjuntivas, mucosas, palmas de las manos y lecho ungeal. No es probable que la exploracin fsica permita determinar con precisin las causas de la hemorragia. No obstante, el hallazgo de una masa, un soplo abdominal, o los signos fsicos de una hepatopata crnica, pueden aportar informacin. El tacto rectalpermite un acceso directo al tracto gastraintestinal y jams debe omitirse, ni aun el los casos de hemorragia digestiva alta; puede permitir el diagnostico de un tumor lesiones anales y permite reconocer los caracteres fsicos de las heces.

ALTERACION DE LA OXIGENACION Valorar el estado de conciencia. Escala de GLASGOW. Caracteristicas de las pupilas. VALORACION RESPIRATORIA Mecnica ventilatoria. Manifestaciones del paciente: como fatiga y debilidad Ruidos pulmonares Saturometria pulsatil de oxigeno. Valoracion de la piel y la mucosas: el paciente puede presentar palidez. VALORACION HEMODINAMICA Control de signos vitales: la perdida sangunea produce una hipotensin, y un aumento de la frecuencia cardiaca. Realizar y valorar ECG Asegurar catter venoso perifrica hasta la procura de catter venoso central. Vb Obtener muestra de sangre para laboratorio. VALORACION DE INGRESOS Y EGRESOS

BIBLIOGRAFIA
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