Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Hospital Regional de Occidente Departamento de Ginecologa

Tutor: Dr. Oscar Piedrasanta

Alba Mara Cuyuch Nimatuj Carnet: 200630007

Quetzaltenango, mayo de 2012.

HISTORIA CLNICA Nombre: Yolanda Patricia Prez Lpez Estado civil: soltera costurera ORP: Cantn Llanos del Pinal, Quetzaltenango, Quetzaltenango Religin: Evanglica Motivo de consulta: Salida de pus de mama izquierda de aproximadamente 1 da de evolucin. Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 20 das inici con dolor en mama izquierda, el cual era leve, aproximadamente una semana despus not una masa pequea en el lado externo de su mama, la cual era mvil, de consistencia blanda, dolorosa a la palpacin, y que adems se acompa de fiebre, por lo que tom tetraciclina e ibuprofeno. Refiere que la fiebre y el dolor cedieron, pero con el paso de los das not que la piel de su mama se torn rojiza y caliente, adems de inflamarse. El da de ayer inici con fiebre alta, no cuantificada por termmetro y salida de pus de su mama izquierda, acompaada de fuerte dolor por lo que consulta a este centro. ANTECEDENTES Familiares No refiere Personales patolgicos Mdicos: no refiere. Quirrgicos: no refiere. Traumticos: no refiere. Edad: 26 aos Ocupacin:

Alrgicos: no refiere. Gineco-obsttricos: G: 1 HV: 1 P: 1 HM: 0 Ab: 0

Menarqua: 12 aos Ciclos menstruales: cada 28 das por 3 das. FUR: 02-04-2012 MPF: ninguno Parejas sexuales: 1. Inicio de vida sexual: 20 aos. PERFIL SOCIAL: Paciente vive en casa propia, con paredes de block, techo de lmina, piso de concreto, con 3 habitaciones donde viven 5 personas, sus dos padres, un hermano y su hijo, refiere que tiene un perro y un gato como mascotas. Ingreso mensual aproximado de Q1.500. REVISIN POR SISTEMAS Cabeza: paciente no refiere cefalea, convulsiones, lesiones en cabeza, desmayos, perdida de la memoria, parlisis. Ojos: paciente no refiere visin borrosa, diplopa, uso de anteojos correctores o lentes de contacto, escozor, enrojecimiento, epifora. Odos: paciente no refiere prdida de la audicin, tinitus, otalgia, otorragia. Nariz: paciente no refiere obstruccin nasal, epistaxis, rinorrea, dolor a nivel de senos paranasales, anosmia, cacosmia. Boca: paciente no refiere disfagia, odinofagia, ulceraciones a nivel de mucosa bucal, sangrado de encas. Mamas: Paciente refiere dolor, eritema, rubor y salida de pus de la parte externa de su mama izquierda.

Sistema

respiratorio:

paciente

no

refiere

tos,

expectoracin,

hemoptisis, dolor torcico, frmitos respiratorios. Sistema cardiovascular: paciente no refiere dolor torcico, dolor precordial, palpitaciones, dificultad para respirar, disnea nocturna, alteraciones de la presin arterial. Sistema neurolgico: paciente no refiere parestesias,

desvanecimientos, convulsiones, parlisis, prdida de la sensibilidad superficial y profunda, disminucin de la fuerza muscular. Sistema gastrointestinal: paciente no refiere nuseas, vmitos, hematemesis, pirosis, diarrea, melena, estreimiento. Refiere evacuar 1 a 2 veces al da. Sistema genitourinario: paciente no refiere disuria, hematuria, ni flujos vaginales. Sistema endocrino: paciente no refiere intolerancia al fro, al calor, sudoracin excesiva, sed y hambre excesiva, masas en regin tiroidea, cambios en distribucin de pelo. EXAMEN FSICO Signos vitales: P/A: 120/70mmHg, FC: 80x, FR: 16x, T: 38.7C Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza: normocefala Ojos: simtricos, esclerticas blancas, conjuntivas hmedas, pupilas isocricas y fotorreactivas. Odos: pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo limpio.

Nariz: Tabique nasal central, narinas limpias, cornetes sin eritema ni

edema. Boca y orofaringe: comisura labial central, mucosa oral hidratada, presencia de caries en molares superiores. vula central, amgdalas de tamao y color normal. Orofaringe de aspecto normal. Cuello: simtrico, mvil sin presencia de edema ni adenopatas visibles o palpables. Trax: simtrico, expandible. Pulmones: adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular audible y adecuado. Corazn: rtmico sin soplos, no taquicrdico. Mamas: simtricas, pezones formados; en mama izquierda se observa edema en cuadrante superior externo; en la piel de esta regin se observa eritema, y calor; mama dolorosa a la palpacin. Adems se observa una secrecin purulenta, no ftida. Abdomen: plano, blando, depresible, RGI presentes, sin dolor a la palpacin. Genitales: genitales externos de aspecto normal. Extremidades simtricas, mviles sin presencia de edema. Neurolgico: paciente alerta, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, sensibilidades superficiales y profundas conservadas, reflejos osteo-tendinosos conservados, pares craneales sin alteraciones en su funcionamiento. LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS

1. Salida de pus de mama izquierda 2. Dolor en mama izquierda 3. Eritema en mama izquierda 4. Calor en mama izquierda 5. Inflamacin de mama izquierda 6. Fiebre Desarrollo del problema principal Problemas del 1 al 7 Proceso infeccioso en mama izquierda PLAN INICIAL a) Diagnstico diferencial: - Mastitis a) origen infeccioso b) origen cancergeno subinfeccioso - Absceso en mama izquierda b) Plan diagnstico: - Clnico - Examen fsico - Cultivo de secrecin de mama izquierda. c) Plan Tratamiento: Se ingresa a paciente al servicio de ginecologa para recibir tratamiento con doble cobertura antibitica con dicloxacilina (500mg PO c/8hrs.) y clindamicina (600mg IV c/8hrs.), adems de ketorolaco (60mg IV c/8hrs.). Se administra 1gr. De acetaminofn como antipirtico. Adems se ordena realizar curaciones BID de hmedo a seco. d) Plan educacional: Se orienta a la paciente acerca de la colocacin de lienzos de agua tibia sobre la mama afectada para que as facilite la maduracin del proceso infeccioso y asi drenar la secrecin que se encuentra en la mama. ANLISIS

Al englobar todos los sntomas de la paciente y los resultados del examen fsico, se determina que la paciente presenta un cuadro infeccioso de la mama (mastitis). La mastitis es una afeccin inflamatoria del pecho, la cual puede acompaarse o no de infeccin. Habitualmente se asocia con la lactancia materna, as que tambin se la conoce como mastitis puerperal. Ocasionalmente, puede ser fatal si se trata inadecuadamente. El absceso mamario, una coleccin localizada de pus dentro de la mama, es una complicacin grave de la mastitis. Las dos principales causas de mastitis son el estasis de la leche y la infeccin. El estasis de la leche es habitualmente la causa primaria y este puede acompaarse o progresar hacia la infeccin o no hacerlo. Los organismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus aureus y Staph. Albus coagulasapositivos. A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus (-, - y no hemoltico), y este ltimo ha ido unido, en unos pocos casos, a infeccin estreptoccica neonatal. Raramente, se han identificado mastitis como complicacin de la fiebre tifoidea y otras infecciones por Salmonella.

M. Tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En poblaciones donde la tuberculosis es endmica, puede encontrarse M tuberculosis en alrededor
del 1% de los casos de mastitis, asociada en algunos casos con amigdalitis en el nio. Se ha observado que Candida y Cryptococcus causan mastitis fngica pero no Mycoplasma y Clamydia. Dada que son multiples los patgenos que pueden asociarse a la mastitis, la paciente fue cubierta con doble antibitico, adems se recomend que se madurara la infeccin para asi realizar un drenaje de la secrecin acumulada en la mama.