A r t i c l e

Anormalit des paupires et problmes systmiques -1re partie

Par Docteur Leonid Skorin Jr., optomtriste, DO, FAAO, FAOCO

Bien que le public nous reconnaisse comme professionnels des yeux et de la vision, nous valuons et traitons plus que les yeux eux-mmes. Une partie critique de lanatomie humaine dont les optomtristes doivent tre intimement bien informs est les paupires et les annexes prioculaires. Non seulement ces structures maintiennent-elles la sant et le fonctionnement appropri des globes oculaires, mais les maladies de ces structures peuvent parfois nous diriger vers dautres manifestations systmiques fondamentales.

crymation rflexe. Selon Gladstone , la kratinisation de la conjonctive palpbrale expose peut se produire cause dune inflammation chronique et la dessiccation. Avec lectropion mdial et la stnose secondaire du point lacrymal, il y a piphora et macration sensible de la peau par les sels normaux retrouvs dans les larmes humaines, dit Remington. Tse et Neff signalent quune exposition cornenne persistante contribue des problmes de lpithlium cornen et augmente le risque de la kratite infectieuse. Lectropion peut tre congnital, involutionnel (snile), cicatriciel, inflammatoire, mcanique ou paralytique, dit Gladstone. Lectropion involutionnel est le type le plus commun quon rencontre. Un laxit progressive des tendons des canthi latraux et mdiaux se produit. Cette laxit, indique Laur, est le rsultat du vieillissement alors que la gravit, le frottage et la traction des paupires mnent la perte dlasticit. Lectropion cicatriciel est provoqu par la cicatrisation ou la contracture de la peau et des tissus avoisinants, tel que le rapetissement de la lamelle antrieure, qui tire alors la paupire loin du globe, rapportent Cahill et Doxanas. Les dommages actiniques, les brlures thermiques et chimiques, un traumatisme, un traitement au laser ou chimique pour le resurfaage de la peau peuvent tous tre des causes de ce type dectropion, selon Tse et Neff. Lectropion mcanique est d ldme des paupires, aux tumeurs encombrantes des paupires, lhernie de la graisse orbitale, alors que lectropion paralytique rsulte de la paralysie du nerf facial, rapportent Friedman et collgues. Lectropion inflammatoire est secondaire aux inflammations chroniques dermatologiques telles que lacn rosace, les infections atopiques lherps zoster, les dermatites, leczma ou peut mme tre induit par mdicaments, selon Friedman et collgues et Hegde et collgues.

Anatomie de la paupire: lamelle antrieure et postrieure

La paupire peut tre divise grosso modo en deux larges structures: les lamelles antrieure et postrieure. Selon Wobig et Dailey, ceux deux lamelles, leur tour, sont encore subdivises en cinq plans structuraux: la peau et le fascia sous-cutan, les muscles protracteurs de la paupire (le muscle orbiculaire, le muscle corrugateur du sourcil et le procerus ou muscle abaisseur du sourcil), le septum orbital et le gras, les muscles rtracteurs des paupires (le muscle releveur de la paupire suprieur et son aponvrose, le muscle de Mller, le fascia capsulopalpbral, le muscle tarsal infrieur), le tarse et la conjonctive. Au bord de la paupire, il existe une bande de muscle orbiculaire, le muscle de Riolan, et celui-ci est directement associ aux cils. Cahill et Doxanas indiquent quil est responsable de la coloration plus fonce de la section moyenne lgrement enfonce du bord palpbral et gnralement dsigne sous le nom de ligne grise. Selon Lambreghts et Melore, la ligne grise divise la lamelle antrieure et postrieure. Les paupires ont plusieurs fonctions: elles protgent le globe et la corne, elles maintiennent lintgrit et la clart physiologiques de la surface oculaire, elles produisent, et rpandent des larmes et aident avec llimination des larmes, selon Kronish.

Lectropion
Lectropion est un malposition de la paupire dans laquelle la paupire tombe ou est tire loin de son apposition normale au globe, selon Tse et Neff. Selon Eliasoph, lectropion peut tre de degr variable et peut impliquer seulement une partie du bord de la paupire. Lectropion, selon Tse et Neff, peut tre unilatral ou bilatral et peut affecter les paupires suprieures ou infrieures, bien que la paupire infrieure soit gnralement affecte. Lexposition chronique du globe et de la conjonctive palpbrale a comme consquence la scheresse et une la-

Gestion temporaire et long terme

La gestion provisoire de lectropion inclut la lubrification topique sans restriction laide de larmes artificielles non prserves pendant le jour et un onguent doux au coucher. Le bord latral de la paupire infrieure peut galement tre attach avec du ruban adhsif vers le haut, aidant la diminution de louverture palpbrale globale. Le traitement dfinitif de lectropion est la chirurgie. Toute laxit latrale et horizontale des bords palpbraux peuvent tre rpars en excutant un renforcement horizontal utilisant une bande tarsale.

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Une pleine paisseur de paupire latrale est excise et une bande tarsale est rattache avec la suture au prioste orbital. La rparation de la laxit mdiale consiste en un procd o une excision fusiforme horizontale de la conjonctive et du tarse juste sous les points lacrymaux est faite avec une rparation subsquente de la suture. Lectropion cicatriciel implique un procd en trois tapes: dgagement et relaxation des tissus cicatriciels, renforcement horizontal des paupires et allongement de la lamelle antrieure avec greffe de peau pleine paisseur (Tse et Neff, Gladstone, Friedman et collgues).

Test Snap-back
On tire la paupire infrieure vers le bas pour plusieurs secondes et on calcule le temps requis pour que la paupire retourne sa position originale sans que le patient ne cligne entretemps. c Ce test donne une bonne ide de la laxit relative de la paupire infrieure. Avec une paupire normale, le retour est immdiate; plus le temps est long, plus il y a laxit de la paupire. c Grade 0-IV (0 = normal, IV = laxit svre): cette chelle est subjective mais lexprience clinique est de mise. c Grade 0 la paupire retourne immdiatement dans sa position originale; c Grade IV la paupire ne revient jamais en position et continue de tomber lors dun ectropion svre; c Grade I approximativement 2-3 sec c Grade II - 4-5 sec c Grade III - > 5 sec mais retour la position originale avec le clignement Dautres observations cliniques de la dhiscence ou de la dsinsertion des rtracteurs de la paupire infrieure incluent labsence du pli de la paupire, un aspect roul de la paupire et un fornix conjonctival infrieur profond, selon Kronish et Tyers et Collin. Friedman et ses collgues indiquent que lversion digitale du tarse infrieur peut aider distinguer lentropion snile de lentropion cicatriciel (lors de lentropion snile, il y a rotation vers le dehors, mais pas lors de lentropion cicatriciel). Un entropion persistant compromettra lintgrit cornenne et peut causer une perte permanente de vision. Pour un soulagement immdiat du patient et pour protger la corne, la paupire infrieure peut tre attache avec du ruban adhsif ou une lentille de contact souple thrapeutique peut tre place sur lil, selon Kronish et Myint. Les onguents lubrifiants topiques ou lpilation des cils qui frottent contre le globe oculaire peuvent galement donner un soulagement provisoire mais immdiat. Selon Kronish, la toxine botulinum peut tre injecte dans les muscles orbiculaires pour affaiblir les muscles protracteurs de la paupire. La chirurgie est la meilleure manire de raliser une correction durable.

Lentropion

Lentropion est une condition dans laquelle le bord de la paupire tourne lintrieur et sappose au globe, selon Kronish. Cette inversion du bord de la paupire peut impliquer la paupire suprieure ou infrieure, bien que, selon Friedman et collgues, la paupire infrieure est plus frquemment affecte. Lentropion peut tre soit congnital, spastique, snile ou cicatriciel. Selon Kronish, on a propos cinq mcanismes pathophysiologiques qui peuvent contribuer la rotation interne du bord de la paupire. Dans presque tous les cas, affirment Kronish, Nesi et coll., ltirement ou le relchement des tendons des canthi mdiaux et latraux mne la laxit horizontale des paupires. Ceci est aggrav par latrophie de la graisse orbitale et toutes les nophtalmies, indique Collin. La dsinsertion ou laffaiblissement des muscles rtracteurs infrieurs de la paupire (fascia capsulopalpbral) permet au tarse de tourner vers lintrieur sur son axe horizontal, selon Myint. Anatomiquement, la dsinsertion des rtracteurs infrieurs de la paupire peut tre vue comme une ligne blanche au-dessous du bord du tarse infrieur indiquant un dcollement du fascia capsulopalpbral. Selon Karesh, un autre mcanisme daggravation est le dpassement ou la migration dun muscle orbiculaire prseptal hypertrophique et suractif au-dessus du muscle orbiculaire prtarsal. En conclusion, linstabilit de la paupire est encore plus aggrave par lamincissement, le rapetissement et la dgnrescence de la plaque tarsale, indique Kronish. Le test snap-back et le test de dislocation ou de distraction, utiliss pour valuer lectropion, sont galement employs dans lanalyse de lentropion. Les tests supplmentaires incluent le test de lorbiculaire, dit Myint. Lors de ce test, le patient est invit fermer ses yeux avec force. Le test est positif s il y a migration suprieure de lorbiculaire prseptal. Une laxit ou une dsinsertion des muscles rtracteurs infrieurs de la paupire infrieure est prsente sil y a une perte des 4 ou 5 mm normaux dexcursion infrieure quand le patient est invit regarder vers le bas, dit Kronish.

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Trichiasis et distichiasis
Lambreghts et Melore dcrivent le trichiasis lorsquun ou plusieurs cils de la paupire suprieure ou infrieure se positionnent vers lintrieur, vers le globe oculaire. Les cils se dirigent vers le globe aprs lmergence des follicules avec des angles bizarres ou partir de secteurs des paupires normalement exempts de la croissance de cils, rapporte Karesh.

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Lors dun trichiasis, le bord de la paupire est en position normale, tandis que lors de lentropion, les paupires sont inverses, laissant frotter les cils contre lil, selon Nerad et le Chang. Dans la plupart des cas, le trichiasis est le rsultat des changements relis au vieillissement; cependant, il peut galement tre provoqu par un processus ou un traumatisme inflammatoire qui cause la cicatrisation et la fibrose autour des follicules des cils du bord palpbral, affirment Lambreghts et le Melore. Le distichiasis peut tre acquis ou, plus rarement, est une condition congnitale dans laquelle un ligne secondaire de cils se retrouve tout juste postrieurement au cils normaux, et semblent provenir des orifices des glandes de Meibomius, dcrivent Lambreghts et Melore et Nerad and Chang. Le distichiasis acquis se produit quand les glandes meibomiennes de la plaque tarsale, qui normalement ne produisent pas de pilosit, sont transformes en follicules pilosbacs par des stimulus mcaniques ou chimiques, dit Gladstone. Ces stimuli incluent une inflammation chronique telle que la blpharoconjonctivite et la mibomite ou lors de conditions cicatricielles de la muqueuse lors du syndrome de Stevens-Johnson ou lors dun pemphigode oculaire. Le traitement du trichiasis et du distichiasis dpend de lampleur et de la distribution des cils anormaux. Lpilation des cils est une solution simple mais provisoire au problme. Presque toujours les cils vont rapparatre aprs 3 6 semaines. Trs rapidement, les cils seront courts et tronqus. Ces cils causeront souvent plus dirritation que plus tard, lorsque ceux-ci seront plus longs et flexibles. Un traitement plus permanent lorsquil y a une distribution limite de cils mal dirigs inclut llectrolyse, la photoablation au laser ou la cryothrapie. Une rsection pentagonale au bord de la paupire peut tre employe pour enlever un segment localis de cils tandis que, pour la plupart des cas de distichiasis, la partie du tarse qui contient les follicules anormaux est excise en utilisant une approche chirurgicale postrieure, selon Nerad et Chang et Gladstone.

papillaire chronique qui y est associe, selon Lambreghts et Melore. Dans la majorit de cas, les patients sont des hommes obses qui peuvent souffrir dapne du sommeil qui a comme consquence une hypoxie cause par le ronflement et lobstruction de la voie arienne suprieure quand ils dorment sur leur dos, rapporte Siddens. Pour cette raison, ces patients dormiront souvent sur le ct avec leur visage qui fait une pression sur loreiller, ce qui renverse la paupire suprieure dj relche et cause linflammation et lirritation mcaniques de la surface conjonctivale. La paupire suprieure est le plus souvent implique et est caoutchouteuse, formant un disque souple et facilement renvers quand la paupire est mcaniquement leve. Selon Siddens, le ptosis des cils, quand les cils se dirigent en bas et se courbent vers la corne, est une conclusion classique de cette condition. La condition plus commune retrouve la lampe fente chez ces patients est une kratopathie pithliale ponctue, possiblement avec un kratocne. Une variante du SFP, le syndrome de relchement de la paupire (SRP), semble beaucoup plus rpandue, selon Lambreghts et Melore. Elle est dcrite comme ayant des caractristiques semblables la SFP, tel que lhyperlaxit palpbrale et lirritation oculaire, mais elle ninclut pas les autres rsultats tels que lobsit, un tarse facilement invers et la conjonctivite papillaire. Par contre, la SRP peut tre associ lapne du sommeil. Le traitement conservateur du SRP inclut lutilisation dun onguent topique doux pour la lubrification et le port dune coque de plastique ou de mtal la nuit. Selon Siddens, le traitement de lapne du sommeil est impratif pour rduire les anomalies du sommeil et les rsultats oculaires rsultants. Ce traitement inclut lutilisation du C.P.A.P. (Continuous Positive Airway Pressure) et en utilisant des habitudes positives continues du sommeil, un masque repiratoire pour la nuit, la rduction de poids. La chirurgie de la paupire implique dans ces cas chroniques implique les techniques de serrage horizontales de la paupire telles que la pleine rsection pentagonale pleine paisseur ou un procd de renforcement du canthus latral.

Syndrome de flaccidit palpbrale: triade de symptmes

Le syndrome de flaccidit palpbrale (SFP) comprend la triade suivante : lobsit, des paupires suprieures flasques et facilement renverses et une conjonctivite

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