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DIAGNOSTICO

El diagnostico se debe basar en: Antecedentes mediante una buena HISTORIA CLINICA:

INTERROGATORIO: sobre la sensibilidad, el dolor al caminar o en reposo, tiempo, distancia de aparicin de la claudicacin intermitente y su localizacin, prurito, debilidad, hormigueo, sequedad de los pies, sudacin presente o ausente, ardor, etc. Subjetivo, es decir lo que el paciente refiere sentir Objetivo, es decir EXPLORACION FSICA

EXPLORACIN FSICA de miembro pelvico


A) Exploracin clnica: 4, 5.

Aspecto de la piel: anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras, grietas, maceraciones interdigitales, eczema, dermatitis, atrofia del tejido celular subcutneo, color y tono cutneos, ausencia de vello en el dorso del pie, turgencia de los plexos venosos dorsales.

Uas: observar si estn enterradas, quebradizas, el color.4 Edema: localizacin, bilateralidad, grado, consistencia. Onicopatas: Onicomicosis. Trastornos de la alineacin de los dedos: Hallus valgus, varus, garra, martillo. Se debe explorar primero el 1, 2, 5 metatarsiano, luego, 1 y 5 ortejo, posteriormente el taln.4

Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pie de charcot. Esto se puede hacer colocando una hoja en el suelo y pidindole al paciente que ponga su pie, y despus que lo quite y nos podemos dar cuenta de que tipo de pie tiene.4

Temperatura: asimetra de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano.

Ulceras: existe la ulcera con base hiperqueratsica del pie neutrfico en la cual participa o no el tejido osteoarticular con presencia o no de hematomas o

colecciones serosas subcutneas que no suelen ser dolorosas, pero existe la ulcera por isquemia neurtica que puede darse con o sin infeccin. Tejido muscular: habitualmente hipotrfico. Gangrena diabtica: inicialmente suele afectar a uno o ms dedos del pie con mayor o menor grado de necrosis la cual puede extenderse a la planta o al dorso del pie. Suele aparecer una flictena hemorrgica. En profundidad puede llegar desde el celular subcutneo hasta el hueso. Comnmente sus bordes son de forma regular excavados, con o sin dolor. Produce un fuerte olor a putrefaccin.

INSPECCION: Forma: simetra Volumen: para valorar edema. Estado de la superficie: piel, hiperhidrosis, anhidrosis, alopecias, heridas, ulceras, atrofias, onicomicosis, cambios de coloracin, alopecia Arcos de movilidad Flexin y extensin de cadera ABD de cadera ADD de cadera Rotacin Interna

PALPACION: Temperatura: disminuida en la neuropata; aumentada en la vasculopata

Sensibilidad: Por dermatomas Vibratoria con Diapasn, el ms utilizado es el de Rydel-Seiffer.

Un descenso en la capacidad de percepcin vibratoria predice la aparicin de lceras Se explora en los principales puntos de apoyo: a. 1er, 3 y 5 metatarsiano b. 1 y 5 ortejos c. Sobre talon d. Entre la base del 1 y 2 dedo en la cara dorsal PERCUSION: Reflejos osteotendinosos: patelar, aquiles, plantar, bicipitales.

Valoracin de la marcha: La marcha consta de dos fases: la primera es la fase del paso y la segunda es fase de transporte, es importante valorar estas fases ya que el paciente diabtico con neuropata motriz perturba estas dos fases, principalmente durante la fase del paso ya que dentro de esta se encuentra el periodo de apoyo que es el que mas dura, en individuos normales en este periodo el pie esta expuesto a la presin del soporte del peso, pero en un diabtico con neuropata motriz lo que ocurre es que hay una prdida del tono intrnseco de los msculos del pie, de manera que esta fase se prolonga aun mas, incrementando la accin de las cargas en los puntos de apoyo, de la misma manera en la neuropata sensitiva, se pierde la sensibilidad generando nuevos puntos de apoyo, con los respectivos aumentos de presiones. Valora fuerza muscular de los pies, y talones. Observar si hay claudicacin, y otras alteraciones de la marcha.

Presencia de deformidades: Dedos en garra o martillo Hallux valgus

Pie de Charcot Pie cavo

Se tiene que valorar esto, ya que estas deformidades nos estn indicando un pie de riesgo, y es preciso implantar medidas de manera temprana para evitar complicaciones futuras.

Huella plantar:

La planta del pie es una de las zonas de mayor riesgo y para su valoracin se utiliza la pedigrafa, que permite ver la silueta plantar normal, que consta de tres partes: anterior, istmo y posterior. El estudio consiste en pisar sobre una plancha la cual se impregna de tinta por medio de un rodillo, despus de pisar esta plancha, se colocan hojas y se comienza a caminar sobre ellas.

Los puntos ms oscuros indican zonas de mayor presin. Los resultados que podemos encontrar son los siguientes:

PIE DEL DIABETICO: CLASIFICACION DE WAGNER

Valora tres parmetros: profundidad de la lcera, el grado de infeccin y el grado de gangrena.

Grado 0: No lcera, pie en riesgo (deformidades seas y lesiones pre-ulcerativas). Puede haber presencia de zonas potenciales de ulcera como son deformidades seas: hallux valgus, dedos en garra y pie cavo; hiperqueratosis y micosis.

Objetivo: Deformaciones seas, hiperqueratosis, micosis y anestesia. Subjetivo: Parestesias (principalmente nocturno).

Grado 1: Ulcera superficial no infeccin clnica, que no afecta aun tejido celular subcutneo Presencia de celulitis superficial. Suele aparecer con mayor frecuencia en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales.

Objetivo: Hiperqueratosis, celulitis superficial, piel edematosa y ulcera superficial. Subjetivo: Anestesia o hiperestesia;

Grado 2: lcera profunda que afecta ligamentos, tendones, articulacin y/o celulitis

Objetivo: Celulitis del pie o tobillo, absceso plantar y ulcera profunda. Subjetivo: Anestesia o hiperestesia.

Grado 3: Absceso profundo ms celulitis y/o osteomielitis, este grado se caracteriza por la infeccin la cual es extensa y profunda

Objetivo: Celulitis, absceso, inflamacin alrededor de la ulcera, eritema, calor, secrecin y mal olor. Subjetivo: Anestesia o hiperestesia, fiebre, cefalea, escalofros.

Grado 4: Gangrena localizada generalmente se presenta en antepi, dedos o en taln. Hay necrosis de una parte del pie.

Objetivo: Cianosis y tejido necrtico localizado. Subjetivo: Anestesia o hiperestesia.

Grado 5: Gangrena total del pie.

Objetivo: Tejido necrtico difuso, se encuentra en la mayor parte del pie o en su totalidad. Subjetivo: Anestesia o hiperestesia.

TRATAMIENTO

El tratamiento se debe hacer segn la severidad de la lesin, considerando en que estadio se encuentra de acuerdo a la clasificacin de Wagner.

Grado 0: -La profilaxis es el pilar fundamental del tratamiento, nico capaz de reducir al mximo las consecuencias del sndrome, ella implica la adopcin de varias medidas, como: -Control de la glucemia garantizar cumplir con el tratamiento farmacolgico de la DM con:

Hipoglucemiantes orales: tolbutamida, clopropamida, glipicida, fenformina, metformina.

glibenclamida,

Insulina: accin rpida con accin intermedia 0.5 y 1.2 U/kg/da

Alimentacin y ejercicio: 20 a 40 kcal/kg al da

-Educacin adecuada del paciente. -Cuidado de los pies: Revisarse los pies todos los das. Evitar traumas e infecciones en esa zona; de existir, tratarlos bajo supervisin y seguimiento mdico. Lavarse los pies diariamente con jabn y agua tibia, secarlos bien sin frotar demasiado. Si la piel est reseca, en particular los talones, aplicar masaje con Vaselina Sdica al 10%, nunca entre los dedos. Cortarse las uas regularmente siguiendo la forma de los dedos, despus del bao. Debe utilizarse calzado suave, de puntera ancha y que no apriete. Nunca caminar descalzo. Revisar el calzado antes de ponrselo buscando arrugas, salientes o clavos. De existir deformidades podlicas, debe consultar al ortopdico. No usar medias apretadas. Queda prohibido: Uso de remedios para callos e hiperqueratosis plantar. Cortarse los callos con tijeritas y cuchillas.

Usar yodo u otros medicamentos irritantes en los pies. Utilizar telas adhesivas en lesiones de los pies. Micosis

Ketoconazol tabletas de 200 mg, dosis: 1 tableta por da y el tiempo que se administra es dependiendo de la evolucin del paciente. Neuropata antineuriticos: Cianocobalamina: IV 1000 mcg. Hidroxicobalamina 10 000 mcg.

Grado 1:

Todo lo del grado 0, mas Si el fondo es necrtico: debrindar y limpiar con solucin salina fisiolgica; estimular al tejido de los bordes y del fondo de la lcera. Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambos, segn la causa: o Pie a) b) Debe eliminarse Imponer el callo cada neuroptico 48 h.

tratamiento

sintomtico

c) Asociar antioxidantes como vitaminas A, E, C (25 000 UI, 400 UI y Ig, respectivamente). o Pie isqumico

a) Usar agentes hemorreolgicos, antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores. Aspirina: Dipiridamol: Ticlopidina: Clopidogrel: Ditazol: Heparinas Heparina: 5 de 000 bajo 25 75-300 200-400 250-500 75 200-300 peso 000 mg/d mg/d mg/d mg/d mg/d molecular UI/12 h mg/d mg/d mg/d

Pentoxifilina: Buflomedil: Hidrosmina:

400-1200 300-600 200-600

Nicergolina Alprostadil

10-30 40-80

mg/d g/d

- Iloprost trometamol 0,5-2 ng/kg/min por 6 h cada da (caso severo). Pie mixto: Tratamiento combinado.

Grado 2:

Todo lo del grado 0, mas Considerar hospitalizacin Utilizar un antibitico de amplio espectro como lo es: Ciprofloxacino en una dosis de 750 mg/12 hrs [1]. Administracin de Pentoxifilina dosis usual oral en adultos y adolescentes como base de tratamiento de enfermedad vascular perifrica (problemas circulatorios): 400 mg 2 3 veces al da. Dosis usual inyectable en adultos inicia con 900 mg al da y despus ir reduciendo la dosis hasta 300 mg cada 12 horas.

Grado 3:

Todo lo del grado 0, mas Hospitalizacin. Analgsicos/antipirticos si dolor y fiebre. Incisin y drenaje. Antimicrobianos de amplio espectro VO y/o IV (Ciprofloxacino en una dosis de 750 mg/12 hrs) hasta ver el resultado del cultivo con antibiograma y se administre el frmaco especfico.

Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambas segn la causa. El paciente requiere ser hospitalizado, para ser valorado.

Grado 4:

Todo lo del grado 0, mas Hospitalizacin. Analgsicos/antipirticos si dolor y fiebre. Antimicrobianos de amplio espectro. Amputacin de eleccin. Tratamiento de la neuropata, la isquemia o ambas, segn la causa. Interconsulta a ciruga.

Grado 5:

Todo lo del grado 0, mas Interconsulta a ciruga. La amputacin debe tener el margen quirrgico por encima del lmite de la lesin y se realizar en un segundo tiempo el cierre de colgajos. Si es una gangrena gaseosa, la amputacin es una articulacin por encima de la comprometida.

PROFILAXIS

PREVENCIN PRIMARIA. PROMOCION DE LA SALUD

RECOMENDACIONES: ESTILO DE VIDA

pie.

para la deteccin oportuna de las complicaciones en el pie. La revisin del pie por un profesional de la salud deber ser por lo menos una vez al ao. el calzado adecuado.

habitual de ejercicio para disminuir la aparicin de complicaciones en el pie.

PREVENCIN SECUNDARIA HISTORIA CLNICA Realice una historia clnica completa e identifique los factores de riesgo del paciente, estos incluyen anormalidades en el pie, hiperqueratosis (callosidades) presencia de lcera, o antecedentes de ulceracin, prdida de la sensibilidad y presencia de enfermedad vascular (*). Verifique el control metablico, en caso necesario refiera al especialista y d seguimiento. EXPLORACIN FSICA La autoexploracin y el examen clnico del pie incrementan la posibilidad de detectar a tiempo factores de riesgo y complicaciones en el pie, por lo que deben realizarse en todos los pacientes. Se recomienda la inspeccin y autoexploracin diaria del pie y la evaluacin clnica cuando menos una vez al ao. DIAGNSTICO Los mtodos para la evaluacin de anormalidad o complicacin en el pie incluyen el examen clnico y la clasificacin del pie en alto o bajo riesgo de ulceracin. Alto riesgo si presenta cualquier dato siguiente: lcera previa, prdida de la sensibilidad, deformidad en el pie por compromiso circulatorio, o que no tenga autocuidado del pie. Bajo riesgo se considera la ausencia de los factores de riesgo mencionados. Para la clasificacin, el mdico se puede ayudar con la glucosa srica, la hemoglobina glucosilada, el examen general de orina y los estudios de imagen. ESTUDIOS DE IMAGEN NCIA MAGNTICA NUCLEAR

Es el estudio que ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad para detectar alteraciones en los tejidos blandos, como abscesos y osteomielitis. Se usar en otro nivel de atencin y en situaciones especficas. MPLE

En todos los casos es til una radiografa simple del pie, debido a que proporciona informacin valiosa para detectar anormalidades biomecnicas del pie, as como la presencia de osteomielitis, gas o infeccin clnica. Adems, es un mtodo diagnstico accesible. Por lo que se recomienda realizar una radiografa simple del pie en los pacientes con riesgo o presencia de infeccin clnica.

ESTUDIOS DE LABORATORIO El diagnstico de infeccin local es clnico, se basa en signos y sntomas. Los exmenes de laboratorio incluyendo los microbiolgicos son muy limitados para hacer diagnstico excepto en el caso de osteomielitis. CRITERIOS DE REFERENCIA Referir al mdico especialista a los pacientes fumadores y a los catalogados como de alto riesgo para establecer acciones especficas de vigilancia. Pacientes de alto riesgo son aquellos que presentan:

el pie

Referir a todo paciente diabtico con factores de riesgo de ulceracin para su revisin anual. Referir inmediatamente al paciente que se le detecte lcera o que su lcera haya empeorado en las primeras 24 horas despus del diagnstico. LO MS IMPORTANTE

riesgo e identificar las lesiones en el pie con sintomatologa de infeccin para realizar un diagnstico oportuno y prevenir complicaciones.

conocer la clasificacin de bajo y alto riesgo de ulceracin para una referencia oportuna.

esta enfermedad y del uso de la autoexploracin como una estrategia para participar de manera activa en el cuidado de la salud. nicie acciones para prevenir las lesiones del pi en el paciente diabtico de acuerdo a lo establecido en esta gua. (21)

En este tipo de pies lo ms importante es que haya una buena prevencin, es el tratamiento ms eficaz, con menos costes biolgicos, psquicos, econmicos, sociales y laborales. La prevencin debe aplicarse a sus tres niveles para realizarla en forma correcta e integral asegurando as un buen resultado. El primer nivel se cumple a travs de una buena promocin de salud, ya sea masiva o individual. En segundo nivel aplicamos un diagnstico precoz, para aquellos pacientes no diabticos conocidos, por medio de un diagnstico de la enfermedad y para los pacientes diabticos conocidos, en un diagnstico precoz de las repercusiones crnicas de la enfermedad. Dentro de estas ltimas fundamentalmente el pie diabtico, analizamos el polo vascular, ortopdico, neurolgico e infeccioso. Y a tercer nivel lo aplicamos en los pacientes que ya son portadores de pie diabtico, en los cuales nuestra tarea ser disminuir los factores agravantes: arterioesclerosis, hiperlipidemias, hipertensin arterial, infecciones, prevencin de neuriopatas, micro y angiopata diabtica. Por otra parte, debemos educar al paciente acerca de sus cuidados para conseguir una buena profilaxis:

1. Informar al paciente de la importancia del cuidado de sus pies 2. Examinarse los pies diariamente, por lesiones que pueden pasar

desapercibidas debido a trastornos de su sensibilidad. 3. Lavado diario: Jabn-gel pH cido. Agua tibia o fra. Durante 5-10 minutos. El jabn-gel debe ser cido para resguardar de posibles grmenes saprfitos que estn en la piel. El agua debe ser tibia o fra porque corren el riesgo de quemarse debido a la hiposensibilidad. La duracin del lavado debe ser de 5-10 minutos para evitar que se arrugue la piel y se macere y produzca lesiones o erosiones. 4. Buen secado de sus pies por contacto y no por friccin para no lesionar. El pie es una zona hmeda de por s; donde hay humedad puede haber

microorganismos capaces de provocar infecciones. Si no hay un buen secado aumentamos esta humedad. 5. Hidratacin de la piel: despus de un buen lavado y buen secado debe utilizarse una crema hidratante. La diabetes en s y el uso d insulina hace que se reseque la piel. Una piel reseca es ms fcil que se rompa frente a pequeas agresiones. Es vlido el uso de cualquier crema hidratante domstica ya que todas llevan una lanolina. 6. El corte de las uas debe ser recto de tal manera que sobresalga la lmina ungueal 1-2 milmetros por delante del pulpejo. 7. Prohibido andar descalzo. 8. Avisar del cuidado que debe tener ante focos de calor para evitar quemaduras. No dormir con bolsas de agua caliente ni utilizar esterilla elctrica. 9. Ejercicio fsico: segn la edad del paciente y de su estado fsico se recomendarn los ejercicios que debe realizar. Para quemar azcar, grasas, necesitarn menos insulina y haremos prevencin a nivel de arteriopatas obliterantes. 10. Dejar de fumar ya que el tabaco provoca enfermedades respiratorias y es producto de colesterol y aumenta las arteriopatas. 11. Uso de las prendas a vestir. Evitar prendas excesivamente apretadas (fajas, calcetines, ligueros, musleras, tobilleras...) para evitar el efecto torniquete. Las prendas de vestir deben ser de fibras naturales para ayudar a la transpiracin. Si tienen trastornos de sudoracin que se cambien las medias/calcetines varias veces al da. El calzado debe ser ancho, cmodo, con un poco de tacn (5cm) de piel, con cordones o velcro. Que el paciente meta la mano dentro del calzado por si hay algn cosido que provoque hiperpresin. Que compre los zapatos despus de caminar un tiempo por si hay edema. Que se lleve las plantillas, siliconas, dems prtesis, etc. A la hora de comprar el calzado. 12. Acudir peridicamente a la consulta podolgica. Evitaran el autotratamiento por varias razones: a) es difcil hacrselo uno mismo, b) si hay retinopata tendrn limitada la visin, c) por su ignorancia frente a las distintas lesiones que puedan tener.

El podlogo debe educar, motivar y animar al paciente frente a su enfermedad y a lo que sta conlleva. Debe recurrir a cualquier alternativa podolgica destinada a recuperar y/o mantener aquellas funciones que an permanecen sanas. El podlogo debe hacer una buena eleccin de materiales en el momento de confeccionar un soporte plantar, silicona o cualquier tipo de ortesis, y evitar la hipercorreccin sobretodo en puntos conflictivos como por ejemplo debe abrazar bien la apfisis estiloides.

El tratamiento estar dirigido a los polos fundamentales del paciente: - necrtico, infeccioso local: limpiar la lesin, desinfectar y descargarla o protegerla. - arterial: micro, macrovascular. Tener en cuenta la isquemia que puede presentar el enfermo. - neurolgico: es posible que el paciente no tenga sensibilidad en algunas zonas de la extremidad, por lo que puede darse ulceraciones. - ortopdico: tener en cuenta el tipo de material que utilizamos y el diseo que confeccionamos, puesto que es posible que no haya sensibilidad en determinadas zonas del pie y provoque lceras. Utilizaremos materiales blandos, capaces de amortiguar, elsticos... Va encaminado a proteger, prevenir, curar y compensar, y sobretodo corregir desequilibrios reductibles y distribuir correctamente las presiones. Puede constar de ortesiologa, soportes plantares o ortopodologa sustitutiva. - metablico: no ser a cargo del podlogo, aunque s debemos preguntar al paciente si sigue un control por su mdico. Puesto que el papel del Podlogo no debe ceirse nicamente al sntoma, sino que tambin a otras vertientes: etiolgica, preventiva y educacional. La actuacin teraputica partir del diagnstico etiolgico, el cual transcurre segn cuatro vectores:

- Tratamiento sintomtico paliativo: patologas provocadas por alteraciones osteoarticulares, que no son reversibles, evitamos hiperpresin y roce, un calzado adecuado, ortesis, ortopedia y control podolgico. - Tratamiento causal: resolutivo-paliativo: traumatismos o mictotraumatismos (mecnicos, trmicos o qumicos) de diversos orgenes, es un terreno frtil para infecciones, y donde la neuropata diabtica altera la sensibilidad dolorosa, por lo que ello deriva en lesiones de mayor entidad. - Preventivo: primario-secundario: educacin y prevencin que debemos impartir al paciente. - Orientador: cuando el paciente presenta sndrome diabtico precoz y factores de riesgo. (22)

COMO EVITAR LAS LESIONES DEL PIE DIABETICO

A los pacientes de riesgo (ancianos y aquellos que tienen mala circulacin), se les recomienda los siguientes cuidados rutinarios de los pies:

1.

Cada da, los pies deben ser lavados (aunque no empapados) en agua caliente, cuya temperatura ha sido probada previamente con la mano.

2.

Se deben secar con meticulosidad, prestando una atencin especial a los espacios interdigitales (entre los dedos).

3.

Las uas de los pies deben cortarse con cuidado. Los pacientes con mala vista o manos temblorosas deben pedir a otras personas que se las corten.

4.

Las uas no deben ser ms cortas que el extremo del dedo.

5.

Los pies se deben inspeccionar con frecuencia, buscando detenidamente zonas resecas y fisuras en la piel, sobre todo alrededor de las uas y en los espacios interdigitales.

6.

Deben espolvorearse con talco, si la piel est hmeda, o recubrirse con crema hidratante, si la piel est seca.

7.

Las plantas deben ser inspeccionadas con un espejo o por otra persona.

8.

Debe tenerse un cuidado especial con los callos y las durezas, que deben ser atendidas por un podlogo.

9.

No se deben utilizar antispticos potentes (yodo), ni callicidas.

10. Si aparecen ampollas o infecciones, debe consultarse inmediatamente al mdico.

11. No deben utilizarse bolsas de agua caliente. Es preferible utilizar unos calcetines.

12. Pueden emplearse mantas elctricas, pero deben apagarse antes de meterse en la cama.

13. Los zapatos deben ajustar bien (sin apretar) y ser confortables, dejando espacio para que los dedos descansen en su posicin natural.

14.

Los zapatos nuevos deben calzarse progresivamente, cada vez durante un tiempo un poco ms largo.

15. Se deben utilizar calcetines de algodn o lana, mejor que de nylon. Deben ser de la talla adecuada y no tener zurcidos ni costuras que puedan producir presiones. Deben cambiarse diariamente.

16. Caminar con los pies descalzos es peligroso, ya que una pequea herida puede tardar mucho en curarse.

17. Dejar de fumar. El tabaco es muy perjudicial para los diabticos, porque produce vasoconstriccin .

18. Otro aspecto de la prevencin que merece cierta atencin, es el diseo de calzado a medida para los diabticos con pies muy vulnerables. Estos zapatos deben estar diseados para redistribuir las fuerzas que soporta el pie.

CUIDADO DE LAS LESIONES YA EXISTENTES

Se debe hacer un examen detallado de ambos pies, con una inspeccin cuidadosa de los talones y los espacios interdigitales.

El estado de la circulacin, y sensibilidad deben evaluarse con detalle.

Deben tenerse en cuenta la temperatura y el color de la piel, la respuesta vascular a la elevacin del miembro, es decir si se producen cambios en el color segn la postura de la extremidad, el cambio en la cantidad de pelo de la pierna.