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ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO Nro. Entrev.: ____________ 1. INFORMACION
ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO Nro. Entrev.: ____________ 1. INFORMACION

ENCUESTA SOCIO ECONOMICA PARA PROYECTO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO SANITARIO

Nro. Entrev.: ____________

  • 1. INFORMACION BASICA DE LA LOCALIDAD Departamento: ………………/ Provincia: ………………

..

/

Distrito: ………………

Localidad: …………………

..

/

Dirección de la Vivienda: …………………………

..

  • 2. INFORMACION SOBRE LA FAMILIA Titular y cónyuge:

Nombre

Edad

Sexo

Sexo

Ocupación

(M)

(F)

         
         

A.- ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? ..........

Hijos:

Edad Sexo (M) Sexo (F)
Edad
Sexo (M)
Sexo (F)

Otros familiares:

Parentesco Edad Sexo (M) Sexo (F) Ocupación
Parentesco
Edad
Sexo (M)
Sexo (F)
Ocupación

B.- ¿Hace cuánto tiempo reside en dicho lote? ................

C.- Indique el ingreso familiar mensual: ……………….

A.- ¿Cuál es la fuente de agua?

 

[

] Río / Lago

[ ] Pileta pública

 

[ ] Camión Cisterna

 

[

] Acequia

[

] Manantial

[

] Pozo

[

] Vecino

[

] Otro……………

B.- Distancia de la vivienda hasta la fuente de abastecimiento……………

..

(metros)

 

C.- ¿Paga por usar el agua de esta fuente?:

[

] SI

[

] NO

 

Si su respuesta es SI, cuánto paga S/. …………… ..

 

D.- ¿Cada cuánto tiempo compra o almacena el agua?

 

[

] A diario

[ ] Interdiario

 

[

] Semanal

[ ]Otro: …………

E.- Cantidad de agua que compra o almacena: ……………………………

 

(Cilindro = 200 litros;

Bidón tamaño regular = 30 litros;

Balde= 15 litros)

F.- ¿En que almacena el agua?

 
 

[

] Cilindro

[

] Bidón

[

] Balde

 

[

] Tanque

[

] Cisterna

[ ] Otro: …………………………

 

G.-

El

agua de esta fuente,

es consumida directamente o

antes pasa

por

algún

tratamiento?

 

[

] La consume directamente [ ] La hierve

[

] Usa lejía

[

] Usa otro desinfectante

[ ] Otro……………………… ................................

H.- El agua que trae de esta fuente la usa para: …………………………………………………………… .. …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..

I.- Con esta fuente, la cantidad de agua que dispone es:

[ ] Suficiente [ ] Insuficiente

4. ALMACENAMIENTO DE AGUA

A.- ¿En que condiciones se encuentra el recipiente en el que almacena el agua?

[

] Limpio, sin suciedad dentro del recipiente

[

] Sucio

[

] Tiene acceso a animales

[

] Se encuentra cerca de algún silo

B.- El recipiente en el que almacena el agua tiene tapa:

[

] SI

[

] NO

C.- ¿Con qué saca el agua del depósito que almacena?

[

] Recipiente limpio

[ ] Recipiente en contacto con el suelo

[ ] Recipiente en contacto con polvo [ ] Recipiente en contacto con animales

D.- ¿Con qué frecuencia realiza Ud. la limpieza de sus depósitos?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ..

  • 5. INFORMACION SOBRE SANEAMIENTO A.- Su vivienda está conectada a la red de alcantarillado:

[

] SI

[

] NO

[

] NO SABE

B.- Si su respuesta es SI, ¿Paga alguna cuota mensual por este servicio?_

[

] SI

[

] NO

S/.

_____________

C.- Si no tienen conexión de alcantarillado, que sistema de disposición de heces fecales tiene:

[

] Letrina

[

] Pozo ciego o Negro [

] No tiene Ninguno

  • 6. INFORMACION GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA

A.- ¿Cree que el agua que consume es buena? [ ] SI [

] NO

[

] NO SABE

B.- Ha habido enfermedades en la casa?

[

] SI

[

] NO

Si su respuesta es SI, ¿Qué enfermedades? .........................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C.- Estaría dispuesto a conectarse al sistema y pagar por el servicio de agua?

[

] SI

[

] NO

¿Cuánto pagaría Ud. al mes?

S/.

_________

D.- ¿Cómo elimina la basura en su vivienda?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

F.- ¿Con que frecuencia pasa el recolector de basura?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….