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Introduccin A lo largo de su desarrollo, la epidemiologa se ha preocupado de dos obje tivos fundamentales probar causalidad e Identificar riesgo.

La preminencia de ca da uno de estos objetivos ha estado determinada por el modelo conceptual de salu d-enfermedad imperante. Es as como la causalidad encuentra su mayor protagonismo en las relaciones mrbidas, entre agente y husped, formuladas en los modelos de las enfermedades infecciosas. El nfasis en el riesgo, en cambio, se desarrolla fuertemente con relacin a l concepto de enfermedades crnicas. El logro de los dos objetivos sealados ha obli gado a la epidemiologa a formular diseos de investigacin de distinto grado de compl ejidad. Entre estos diseos el estudio experimental es reconocido como el nico capa z de probar causalidad. En cambio una buena aproximacin al riesgo puede obtenerse con los estudios observacionales de casos y controles y, ms rigurosamente desde el punto de vista conceptual, con los estudios de cohorte. Los estudios de cohorte son planteados una vez que se dispone de informa cin acerca de eventuales factores asociados al dao a investigar. Por lo tanto, pre viamente debe haberse recorrido las etapas propias del ciclo de investigacin epid emiolgica.

ESTUDIOS DE COHORTE Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o ms cohortes de indiv iduos sanos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio. Estos diseos d e investigacin se clasifican, segn los criterios taxonmicos clsicos, como estudios o bservacionales, analticos y longitudinales prospectivos. La categora observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s), lo cual los distingue de los e studios experimentales. Por tratarse de estudios cuyos resultados permiten un anl isis ms sofisticado que el de los estudios descriptivos, son considerados estudio s analticos. Por definicin, deben permitir la verificacin de hiptesis de trabajo. Finalmente, los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de u no o ms grupos humanos que difieren entre s por la presencia de una o ms variable(s ) independiente(s).Por esta razn se les denominan estudios prospectivos, concepto incorpora implcitamente el carcter longitudinal de los mismos. Otros estudios lon gitudinales son los de casos y controles, sin embargo en stos el sentido de la ob servacin es retrospectivo. Los estudios de cohorte tienen un diseo o formato fundamental. Se trata d el seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del dao en estudio a l inicio de la observacin. En estos individuos se observa, a medida que pasa el t iempo, la aparicin de casos de enfermedad (outcome) a lo largo del tiempo segn pos ean o no estos un atributo (variable independiente o exposicin) que se cree asoci ado al desenlace (outcome) en estudio. Slo en contadas ocasiones la constitucin de los grupos considera la exposi cin como un suceso dicotmico (s/no o expuesto/no-expuesto). Por su estructura y com plejidad el investigador aprovecha este diseo para evaluar con mayor detalle el r esultado de una exposicin, lo que supera las limitaciones de exposiciones dicotmic as del tipo Expuesto/no expuesto. Lo habitual es que el estudio permita la subdivisin de la cohorte expuest a segn diferentes niveles de exposicin (ejemplo de exposicin: tabaquismo, el que pu ede ser categorizado en diferentes niveles de consumo o tiempo de exposicin; expo sicin laboral a elementos txicos, que pueden categorizarse en magnitud y tiempo de exposicin) Para estos efectos los individuos son agrupados de tal manera que los gr

upos tengan el mximo de caractersticas similares entre y puedan ser comparables y as difieran, idealmente, slo en la variable independiente en estudio. Esquema bsico de estudios de cohorte Lo habitual en un estudio de cohorte es que el investigador sea contemporneo con el inicio del seguimiento de los grupos, vale decir, asista a la agrupacin de los individuos sanos. En este caso se acua el trmino de estudio concurrente. Por el c ontrario, si el investigador no participa en forma contempornea de la formacin de las cohortes y sta se form en el pasado pero es susceptible de ser seguida en el t iempo, se habla de un estudio no concurrente Esquemas de estudio prospectivo no-concurrente y concurrente

Los elementos bsicos de un estudio de cohorte pueden resumirse en el sigu iente listado: Formulacin clara de una hiptesis de trabajo a investigar Identificacin de los grupos a ser estudiados Definicin de la exposicin y de la forma en que sta ser medida Definicin y medicin de las posibles variables involucradas Definicin de la(s) variable(s) dependiente(s) (outcomes), as como de la forma en q ue ser(n) medida(s) Anlisis de datos Interpretacin de resultados Estructura adoptada por los estudios de cohortes Los estudios de cohorte pueden adoptar algunas variaciones en su diseo bsi co, dependiendo del nmero de cohortes involucradas y su origen. Se reconocen en g eneral las siguientes variaciones: 1. Cohorte nica (antes y despus): el ejemplo ms citado para ilustrar esta vari ante lo constituye el estudio de incidencia (casos nuevos) de leucemia linftica a guda en la poblacin Japonesa residente en Hiroshima despus de la explosin nuclear. La frecuencia de casos nuevos se compar con la existente en el mismo grupo de per sonas antes de ocurrida la explosin y posterior exposicin masiva a radiacin. Como s e advierte en el ejemplo, la cohorte nica corresponde a un grupo de individuos qu e comparten (o compartieron) una misma condicin (exposicin) en los cuales se mide la presencia de una variable dependiente predefinida (outcome). En este caso se compara la incidencia (casos nuevos) de la enfermedad en los mismos individuos a ntes y despus de ocurrida la exposicin a la variable independiente. 2. Dos cohortes: corresponde al formato clsico ya descrito en el cual se sel eccionan dos grupos de individuos sanos que slo difieren en que uno presenta el f actor de exposicin (cohorte expuesta) y el otro no lo presenta (cohorte no expues ta). 3. Cohortes mltiples: en este caso se trata de generar mltiples grupos, de in dividuos sanos, con diferentes grados de exposicin al factor de riesgo. En este c aso se compara la incidencia de enfermedad de cada grupo en relacin a una cohorte de control, de preferencia la de menor o con nula exposicin al factor de riesgo. Son tiles en la evaluacin de relaciones de dosis-respuesta. 4. Estudio de casos y controles anidados .Los estudios de cohorte permiten la identificacin de un pool de sujetos enfermos concluido el periodo de observacin o seguimiento. El investigador conoce detalladamente las caractersticas ms releva ntes de este grupo de personas en cuanto a eventuales exposiciones y otras covar iables. Aprovechando este hecho, es posible constituir un esquema de diseo de cas os y controles seleccionando aleatoriamente controles entre el grupo de sujetos no afectados despus del periodo de seguimiento. Tiene especial aplicacin en aquell as situaciones en que los procedimientos diagnsticos para detectar casos son de e levado costo, en particular en el estudio de enfermedades ocupacionales. Este d

iseo hbrido contribuye al control de sesgos, particularmente los vinculados con me dicin, problema frecuente de los estudios de caso y controles.

Esquema de un estudio de casos y controles anidados Principales usos de los estudios de cohorte Ensayar hiptesis de causalidad y de riesgo: los estudios de cohorte son, entre lo s diseos observacionales, los que proveen la ms rigurosa informacin en favor de la causalidad y del riesgo. Como ya se ha mencionado, la certeza absoluta del proce so causal slo es capaz de proporcionarla el diseo experimental. Tienen la ventaja adicional de seguir el mismo sentido de la lgica del pensamiento clnico (la exposi cin precede al desenlace). Medir la incidencia de una enfermedad o condicin: uno de los productos de mayor i nters en un estudio de cohorte es la obtencin de tasas de incidencia de la enferme dad o condicin en estudio. La tasa de incidencia de una enfermedad corresponde al total de casos nuevos de enfermedad que se presentan en un grupo de individuos en un perodo de tiempo dete rminado. Dado que una condicin indispensable en estos diseos es que las cohortes e stn constituidas por individuos sanos, en la prctica un estudio de esta naturaleza permite medir tres tipos de tasas de incidencia: tasa de incidencia de la enfer medad para la cohorte expuesta al factor de riesgo, para la cohorte no expuesta y para ambos grupos en conjunto. Permiten la cuantificacin del riesgo: la relacin entre tasa de incidencia de sujet os expuestos con relacin a la de los no expuestos da origen al llamado riego rela tivo que permite establecer la magnitud de riesgo asociado a la exposicin analiza da. Estudiar la historia natural de la enfermedad: los estudios de cohorte permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y mtodos diagnsticos est andarizados. De sta manera es posible reconocer precozmente los elementos caracte rsticos de una enfermedad, as como tambin factores asociados a sus etapas ms tempran as. Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional: en el campo d e enfermedades ocupacionales, es posible observar el comportamiento de cohortes de sujetas sometidos a exposiciones de rara ocurrencia en la poblacin general. Estudiar ms de una consecuencia para la salud derivado de exposiciones: en un est udio de cohorte el investigador puede definir ms de un outcome de inters. Por ejem plo, en la determinacin del efecto de un factor de riesgo se puede emplear medida s de incidencia o de mortalidad. En estudios prospectivos destinados a evaluar e l rol de parmetros antropomtricos al nacer y asma bronquial, pueden utilizarse dif erentes formas (fenotipos) para evaluar dicho outcome (sibilancias, sibilancias nocturnas, valores espiromtricos o combinaciones entre stos). Algunas limitaciones propias de estos diseos No prueban necesariamente causalidad (recordar que la exposicin no es asignada al eatoriamente en la(s) cohorte(s) estudiadas). Pueden requerir de un largo perodo de seguimiento de la(s) cohorte(s). Esto consp ira contra la integridad del estudio pues durante el seguimiento individuos pued en perderse y/o puede alterarse su condicin de exposicin (el sujeto que no fumaba al inicio del seguimiento, comenz a hacerlo posteriormente). Tienen utilidad limitada en el estudio de enfermedades de baja prevalencia o de prolongado perodo de incubacin pues el seguimiento debe ser ms prolongado. Son generalmente estudios de mayor complejidad (en cuanto a diseo, costo y anlisis ) comparados con otros estudios analticos. Pueden ser negativamente afectados por la prdida de sujetos en el seguimiento. Ad ems de la reduccin en la potencia del estudio, si la prdida de sujetos afecta heter ogneamente a las cohortes, puede generarse sesgo de seleccin. Pueden ser afectados por otras exposiciones, eventualmente no considerad as en el diseo que puedan influir en un mayor o menor riesgo de presentacin del de

senlace u outcome.

Conclusin En general, los estudios de cohorte tienen amplias ventajas respecto a o tro tipo de estudios epidemiolgicos observacionales; sin embargo, sus resultados pueden ensombrecerse por las influencias de variables confusoras y de diferentes tipos de sesgo, por lo que su principal desventaja en comparacin con los estudio s de intervencin es una menor potencia para demostrar una inferencia causal.

BIBLIOGRAFIA Fundamentos de Salud Pblica. Tomo III. Epidemiologia Bsica y Principios de Investi gacin.