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Introduccin El sncope es la prdida brusca y completa de la conciencia, acompaada de la prdida del tono postural, con una recuperacin espontnea

a en un breve intervalo de tiempo, secundaria a hipoperfusin cerebral global transitoria (tronco cerebral, sistema reticular activador). [3] Se suele hablar de presncope o lipotimia (en ingls, drop attack o pseudosyncope) como cuadro caracterizado por la prdida del tono postural con sensacin de desfallecimiento pero sin prdida real de la conciencia.[4] Estas manifestaciones tienen una etiopatogenia comn con los estados sincopales y suelen ser premonitorios de los mismos. El sncope representa aproximadamente entre el 1 y el 6 % de los ingresos hospitalarios, segn las series,[5] y suponen el 3 % de las visitas a los servicios de urgencias (incluidas las patologas derivadas del mismo sncope). [6] Hasta un 40 % de la poblacin general ha sufrido en algn momento de su vida un episodio sincopal.[7] En 26 aos de seguimiento del estudio Framingham la incidencia del sncope fue del 3 % entre los hombres y del 3,5 % entre las mujeres. Se dispone de poca informacin sobre la epidemiologa del sncope en la poblacin mayor de 75 aos: se ha observado una incidencia anual del 6 % y una tasa de recurrencia del 30 %. Pronstico: dado que las posibilidades etiolgicas son mltiples, el pronstico es muy variable segn la etiologa implicada.[8] Un primer reto para el mdico que asiste a estos pacientes es distinguir los sncopes benignos de los sncopes asociados a causas potencialmente mortales (vanse las tablas 1 y 2).

Tabla 1. Mortalidad segn el origen del sncope en poblacin general

Tipos sncope

de Mortalidad (estratificacin pronstica)

Causa cardaca 18-33 % Causa cardaca Causa desconocida no 0-12 % 6%

Tabla 2. Mortalidad segn el origen del sncope en mayores de 75 aos

Tipos sncope

de Mortalidad (estratificacin pronstica)

Causa cardaca 20 % Causa cardaca Causa desconocida Diagnstico El diagnstico correcto requiere un anlisis riguroso sntomas y hallazgos en la exploracin fsica y pruebas tienen que ser dirigidas en funcin de los signos y los ningn orden claramente establecido en la batera de diagnstico etiolgico del sncope. de la anamnesis y de los complementarias,[9-10] que sntomas, ya que no existe pruebas especficas para el no 5% 10 %

La manifestacin fundamental, la prdida de conciencia, caractersticas comunes a todas las clases de sncope: Duracin de pocos minutos. Recuperacin completa. No hay relajacin de esfnteres. No suelen producirse movimientos convulsivos. No suele haber mordedura de lengua.

presenta

unas

Diagnstico etiolgico diferencial Causas estructurales cardacas o pulmonares Obstructivas Estenosis valvular cardaca (artica, mitral, disfuncin protsica). Miocardiopata hipertrfica obstructiva (MHO). Mixomas cardacos o trombo auricular. Estenosis pulmonar grave. Arrtmicas (por disminucin del gasto cardaco) Bradicardias Bloqueo AV (2. o 3. grados) Enfermedad del nodo SA Taquicardias Taquicardia ventricular Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV) Sndromes hereditarios (del QT largo, de Brugada). Disfunciones agudas Infarto de miocardio (IAM)/isquemia grave. Taponamiento cardaco y pericarditis. Diseccin artica. Tromboembolismo pulmonar (TEP) e hipertensin arterial pulmonar (HAP). Respuesta refleja neuromediada anormal: 60 % de los casos; se explica por complejas interacciones entre los sistemas cardiovascular y neurolgico. Incluye una serie de reflejos depresores a nivel cardaco: Vaso-vagal, con sndrome de vegetatismo acompaante, sobre todo en gente joven. Se trata de un aumento de la actividad simptica originando un pseudosncope psicgeno por miedo, ansiedad, estrs emocional o anticipacin. Existen factores que predisponen tales como el cansancio, la posicin esttica en bipedestacin, los olores fuertes [11] Hipersensibilidad del seno carotdeo: se produce sobre todo en personas de la tercera edad [12]. Situacional: miccional, defecatorio, tusgeno. Genera bradicardia sinusal asociada por maniobra de Valsalva y el reflejo inhibitorio desencadenado por el vaciamiento rpido de la vejiga que activa las fibras parasimpticas. Neuralgia glosofarngea: en estenosis esofgica y en acalasia. El dolor en la faringe posterior estimula el ncleo dorsal motor del nervio vago o X par craneal. Hipotensin ortosttica: fallo del sistema nervioso autnomo que impide poner en marcha los mecanismos normales de compensacin para mantener una adecuada tensin arterial cuando la persona asume la posicin ortosttica. Se define como la cada de 20 mmHg o ms en la tensin arterial sistlica (TAS) o el descenso de la TAS por debajo de 90 mmHg en los 3 primeros minutos despus de alzanzar la posicin ortosttica.[13-14]

Causas no cardacas

Sncope disautonmico: dficit autonmico primario (sin vegetatismo) [15]. Frmacos: vasodilatadores, nitratos, antagonistas del calcio, IECA, antiarrtmicos, antidepresivos, ansiolticos, hipnticos, antidiabticos, derivados mrficos, clonidina, metildopa, metamizol, carbamacepina, terfenadina, alfa- y betabloqueantes. Alcohol: efecto vasodilatador. Hipovolemia: vmitos, diarreas, hemorragias. Insuficiencia suprarrenal. Embarazo. Cerebrovasculares TIA (trastornos isqumicos agudos del encfalo). AVC (pero dan dficits neurolgicos persistentes). Obstrucciones de los troncos suprarticos: Sndrome del robo de la subclavia. Enfermedad arterial carotdea grave. Compresin de la arteria vertebral (en extensin del cuello, en relacin a osteoartrosis cervical o por la presencia de una costilla cervical). Cuadros de epilepsia/paroxsticos (cataplexia asociada con narcolepsia, ataxia episdica, sndrome de Panayiotopoulos, etc.). Hipoglicemias Hipoxia (MPOC avanzado, por ejemplo). Tumores cerebrales

Causas desconocidas No puede determinarse la causa del sncope en una tercera parte de los pacientes, despus de estudios exhaustivos.[16] Cmo hacer la anamnesis? Es preciso tener presente (vase tabla 3): Caractersticas y duracin del episodio. A menudo el paciente presenta amnesia del suceso, de modo que quien da parte del mismo suele ser un testigo.[17] Posibles factores desencadenantes o relacionados: ortostatismo, cambios posturales, factores emocionales, aparicin con el esfuerzo intenso (p. ej., en la estenosis artica), dolor torcico, relacin con las comidas, ingesta de frmacos o alcohol, etc. Sntomas prodrmicos que pueden orientar el diagnstico. La sudoracin, la palidez, las nuseas y la ansiedad son prdromos que suelen darse en el sncope vasovagal. Sntomas despus del episodio: si aparece confusin, cefalea o desorientacin, ello nos har pensar en un origen neurolgico. Nmero y frecuencia de los episodios Antecedentes de cardiopata Historia familiar de sncope o muerte sbita

Tabla 3. Datos de anamnesis en pacientes con sncope

Circunstancias en que se produce POSTURA 1. 2. 3. Decbito Al incorporarse Bipedestacin prolongada

Tipos de sncope

1. 2. 3.

Cardiognico Ortosttico Ortosttico/vasovagal

EJERCICIO

1. 1. 2. Durante el esfuerzo Despus del esfuerzo 2.

Estenosis artica grave/cardiopata obstructiva/mixoma/estenosis pulmonar severa/HAP/MHO Miocardiopata obstructiva

SNTOMAS PREMONITORIOS 1. 2. 3. 4. 5. Sofoco, calor, nuseas, palpitaciones Relacionado con miedo, dolor, descarga emocional, instrumentacin Durante la comida o posprandial Despus del ejercicio Sbitamente

1. 2. 3. 4. 5.

Vasovagal/Respuesta neuromediada anormal Vasovagal Vasovagal/neuralgia glosofarngea Vasovagal/respuesta neuromediada anormal Cardaco (bradiarritmias < 40 bpm, pausas diurnas > 3 segundos en ausencia de FA, bloqueo A-V completo, bloqueo A-V Mobitz II, bloqueo A-V 2:1)/IAM/taponamiento cardaco/diseccin artica/TEP o neurolgico Arritmias (taquiarritmia: TPSV o ventricular sostenida) TEP (tromboembolismo pulmonar) Enfermedad coronaria/diseccin artica Accidente isqumico cerebral

SNTOMAS COINCIDENTES 1. 2. 3. 4. Palpitaciones rpidas Dispnea Dolor torcico Dficit neurolgico

1. 2. 3. 4.

DURACIN PROLONGADA OTROS 1. 2. 3. 4. 5. En el lavabo Tos Deglucin Afeitarse/movimiento de la cabeza Presencia de parkinsonismo

Estenosis artica

1. 2. 3. 4. 5.

Miccional/defecatorio Tusgeno Neuralgia glosofarngea Hipersensibilidad del seno carotdeo Ortosttico: disfuncin disautonmica

Cmo hacer la exploracin? Encaminada a la investigacin fundamentalmente de datos de cardiopata:[18] Tomar la tensin arterial (TA) y frecuencia cardaca (FC) del paciente en pie, sentado y en decbito supino. Se debera tomar la tensin de ambas extremidades superiores e inferiores; una diferencia de ms de 20 mmHg entre brazos y piernas indica diseccin de aorta o sndrome del robo de la subclavia. Descartar signos de hipovolemia. Exploracin cardiovascular: soplos cardacos, carotdeos, subclavios. Investigacin de signos indirectos de cardiopata congnita: acropaquias, cianosis, etc. Exploracin neurolgica completa. Si no est contraindicado (en pacientes con AVC o TIA previo, o con soplos carotdeos, excepto aquellos en los que se haya hecho un doppler que excluya estenosis carotdea), en pacientes mayores de 40 aos, practicar masaje de uno de los dos senos carotdeos, durante 10 segundos. Primero se har en decbito y si la maniobra es negativa, en ortostatismo. La respuesta se considera anormal si se produce una asistola de ms de 3 segundos, una hipotensin de ms de 50 mmHg o si reproduce los sntomas. Se realizar conjuntamente al resgistro continuo de ECG y TA. Dada la necesidad de monitorizar al paciente y dada la presencia indispensable de soporte vital avanzado por fallo cardaco, se trata de una exploracin tributaria de servicios hospitalarios. Se considera tpico del sncope por hipersensibilidad del seno

carotdeo. En el caso de pacientes de tercera edad, hay que tener en cuenta que una respuesta positiva no excluye otras causas. Qu pruebas complementarias realizar? Una vez hecha la anamnesis, establecidos los sntomas guas y completada la exploracin ya podemos pedir las pruebas ms adecuadas segn cada caso: [19] ECG basal y glicemia capilar Analtica general: hemograma, creatinina, urea, sodio, potasio. Si hay sospecha de IAM, pedir tambin anlisis de enzimas cardacos. Prueba de embarazo, si es una mujer en edad frtil. Gasometra arterial, si se da dificultad respiratoria. Radiografa de trax (slo indicada si se sospecha alguna etiologa especfica o para valorar la situacin global en pacientes con posible presencia de patologa cardiovascular). Monitorizacin ECG: Ambulatoria: se excluir la causa arrtmica cuando se documente correlacin entre el episodio sincopal y el ritmo sinusal. Hospitalaria: en pacientes que ingresen por un episodio sincopal durante las primeras 24-48 h. Se considera diagnstica cuando coincide el sncope con el episodio de Bradi o taquiarrtmia. En ausencia de esta correlacin ser diagnstica en los casos siguiente: Pausa ventricular de ms de 3 segundos con el paciente despierto. Episodios de bloqueo A-V con conduccin 2:1, perodos de Mobitz tipo II o bloqueo A-V de tercer grado con el paciente despierto. Taquicardia supraventricular paroxstica sostenida y rpida. Taquicardia ventricular. Holter convencional: si se sospecha patologa arrtmica o bien en pacientes sin cardiopata y con ECG dudoso con recidivas sincopales frecuentes antes de la implantacin de un registrador de eventos. Registrador de eventos implantable: se indicar ante sospecha de arritmia, presencia de cardiopata, alteracin de ECG, antecedentes familiares de muerte sbita o por las caractersticas del episodio sincopal o bien en pacientes sin cardiopata y ECG normal que presenten sncopes recidivantes y clnicamente graves. Estudio electrofisiolgico: se utiliza para determinar las caractersticas de un trastorno del ritmo cardaco en pacientes con trastorno de la conduccin intraventricular (bloqueo de rama derecha o izquierda avanzadas, bloqueo bifascicular o QRS > 120 mseg). Individualizar si se trata de cardiopata isqumica, miocardiopata dilatada, hipertrfica o displasia ventricular derecha, o bien si se trata de arritmias, sncopes recurrentes o con traumatismo y prueba de mesa basculante negativa. Ecocardiograma: en pacientes con cardiopata o sospecha de clnica de cardiopata. Prueba de esfuerzo: cuando se sospeche patologa isqumica cardaca o bien se haya presentado el sncope durante o despus del esfuerzo, descartando previamente estenosis artica, miocardiopata hipertrfica obstructiva o hipertensin pulmonar, que son contraindicaciones a la realizacin de esta prueba. Coronariografa: si se sospecha de isquemia miocrdica o taquiarritmia ventricular. Prueba de la mesa basculante o tilt test :[20-21] paciente en decbito 5 minutos; se inclinar la mesa a 75 durante 20 minutos sin frmacos; si no hay respuesta positiva, se administrar una infusin de isoproterenol, manteniendo al paciente con la misma inclinacin durante 15 minutos adicionales. La prueba se considerar terminada si se da una respuesta positiva (= cuadro sincopal por hipotensin y/o bradicardia asociada) o

despus de completar el protocolo. En qu casos se hace esta prueba? En pacientes con sncope recurrente de origen desconocido, ausencia de cardiopata, ECG normal y baja sospecha de origen arrtmico o con sncopes atribuidos a trastornos neurolgicos o psiquitricos que no quedan demostrados. En pacientes con antecedentes de cardiopata o con elevada sospecha de sncope por arritmia slo si las exploraciones encaminadas a estudiar la etiologa arrtmica han sido negativas. En pacientes con sospecha de sncope vasovagal la prueba puede estar indicada con el fin de confirmar el diagnstico. Estudio de la hipotensin ortosttica (ortostatismo activo): en pacientes en los que se sospeche sncope por esta causa. El paciente estar previamente en decbito supino (10 minutos); se tomar la TA basal dos veces y a continuacin se pondr en bipedestacin. Se determinar la TA y la FC inmediatamente al adoptar el ortostatismo, cada minuto durante los 4 primeros minutos y, posteriormente, cada 2 minutos hasta llegar a los 10 minutos totales, o siempre y cuando el paciente presente sintomatologa. La respuesta es positiva y anormal si la PAS cae 30 mmHg. TAC craneal si se sospecha que es de origen neurolgico. Electroencefalograma si se sospecha epilepsia atpica.

Cundo tenemos que derivar?


Figura 1. Manejo del sncope segn los riesgos

Indicacin de ingreso hospitalario por estudio del sncope: Sncopes repetidos y evaluacin negativa.

Sospecha de arrtmia maligna o etiologa cardiovascular del sncope. Presencia de sntomas neurolgicos de aparicin reciente. Lesin traumtica grave. Episodios mltiples en pacientes que todava no han sido valorados. Hipotensin ortosttica intensa. Sncope vasovagal maligno no controlado. Pacientes de edad avanzada con alta sospecha de etiologa cardiolgica. Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.

Algoritmo de actuacin frente al sncope

A todos los pacientes con sncope hay que realizarles una historia exhaustiva, examen fsico, toma de TA en bipedestacin y supino y ECG (fuerza de recomendacin C). A los pacientes con sncope e historia y exploracin fsica sugestivas de causa cardaca se les debera realizar ecocardiografa, monitoraje ECG prolongado, prueba del esfuerzo y/o estudio electrofisiolgico y registro implantable continuo (fuerza de recomendacin B). A los pacientes con sncope e historia y exploracin fsica sugestivas de causa neurolgica se les debera hacer un test con mesa basculante, masaje de seno carotdeo y/o registro implantable continuo (fuerza de recomendacin B).

Tratamiento Se plantean diferentes tipos de tratamiento en funcin de la etiologa: Actitud y tratamiento no farmacolgicos

En los pacientes que presenten una causa clara del sncope, se indica el tratamiento correspondiente a la etiologa. Segn la situacin personal o el tipo de profesin que desarrolle el paciente, la presencia de sncope puede provocarle un traumatismo secundario con peligro para su vida. En estos casos, y teniendo en cuenta el nmero de recidivas y la etiologa del sncope, se darn las recomendaciones oportunas dirigidas a evitar situaciones de riesgo. Ejemplos: Sncope vasovagal y neuromediado: evitar todo aquello que lo provoque, como cambios sbitos de temperatura, giros cervicales, dolor, ortostatismo prolongado, etc. Intentar que el paciente reconozca los prdromos y, si los tiene, realice ejercicios isomtricos (cruzar las piernas con contraccin intensa de los muslos y las nalgas, por ejemplo), se siente con la cabeza entre las piernas o adopte la mejor posicin, colocarse en decbito, para evitar traumatismos (fuerza de recomendacin B). Sncope por hipovolemia relativa: si el paciente no es hipertenso, ingesta rica en sal e hidratacin (de forma aguda 500 cc de agua varias veces al da), evitar el alcohol y las comidas copiosos.

Tratamiento farmacolgico Se reserva para pacientes con crisis invalidantes, recidivantes y refractarias a las medidas habituales, con riesgo de traumatismo secundario: Sncope por respuesta refleja neuromediada anormal (y/o sospecha de componente psicgeno): ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina). Sncope arrtmico: frmaco antiarrtmico correspondiente. Sncope ortosttico en pacientes con hipotensin basal: alfadrenrgicos (midrodina), fludrocortisona, efedrina o aminofilina. Otros: betabloqueadores. Marcapasos: se reserva para pacientes de >40 aos, con sncopes vasovagales graves, recidivantes, con fracaso de las medidas farmacolgicas y con evidencia de asistola durante el episodio sincopal. Se evaluar la indicacin de marcapasos bicameral. Procedimiento ms restrictivo en pacientes jvenes. Eficacia controvertida.[22] Desfibrilador automtico implantable. Tilt training: entrenar al paciente a permanecer derecho durante perodos cada vez ms prolongados.

Tratamiento mecnico

Otras tcnicas