PROTOCOLO MANEJO DE SEPSIS

DEFINICIONES
Fiebre :Cualquier temperatura > 37.80C Febrcula :Temperatura entre 37 y 37.70C Bacteremia :Presencia de bacterias viables en el torrente sanguneo, confirmado por cultivo: puede ser transitoria. Infeccin : Presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, en el que usualmente, pero no necesariamente, se produce una respuesta inflamatoria por parte del husped Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: Nombre dado al patrn clnico de inflamacin aguda. Puede ser inducido por infeccin, quemaduras, pancreatitis, hemorragia severa, shock cardiognico, injuria de reperfusin isqumica. Se caracteriza por 2 o ms de los siguientes: a. Temperatura > 38C < 36C b. Frecuencia cardiaca > 90 / minuto c. Frecuencia respiratoria > 20 / minuto PaCO2 < 32 mmHg d. Leucocitos > 12,000 /mm3, < 4,000 /mm3 > 10% neutrfilos inmaduros (abastonados) Sepsis : Activacin del sistema de inflamacin es inducida por infeccin por bacterias, hongos, virus o parsitos. Se caracteriza por: a. Foco definido de infeccin b. Manifestaciones del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Sepsis Severa : Cuando se asocia cuadro de disfuncin orgnica o estado de hipoperfusin o hipotensin arterial. La hipoperfusin se caracteriza por: alteracin del estado del sensorio, oliguria, acidosis lctica. Shock Sptico : Hipotensin arterial secundaria a sepsis pese a un adecuado reemplazo de fluidos y asociada a hipoperfusin tisular (presin arterial sistlica < 90 mmHg o una disminucin mayor o igual de 40 mmHg del basal). Pueden estar los pacientes con la presin arterial normal por soporte inotrpico o con vasopresores en el momento en que son detectadas las anomalas en la perfusin tisular. Shock Sptico Refractario: Shock que dura ms de una hora y que no responde a la adecuada administracin de fluidos o a la intervencin farmacolgica. Disfuncin rganos: Alteracin de rganos o sistemas, clnica o analtica, que no requiere terapia de soporte o reemplazo; pero s monitoreo estricto. Falla Orgnica : Alteracin severa de la funcin de rganos o sistemas que requiere reemplazo especfico, para mantener la homeostasis y la vida. Sndrome de Disfuncin y Falla Orgnica Multisistmica: Alteracin de la funcin de dos o ms rganos o sistemas en un paciente agudamente enfermo, en una forma tal que la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervencin teraputica.

FORMULAS IMPORTANTES

CaO2 CvO2 VO2 DO2

= = = =

SatO2.Hb.1,34 ml + PaO2.O,OO3 SvtO2.Hb.1,34 ml + PvO2.O,OO3 (CaO2 CvO2) IC. 10 CaO2. IC .10 CaO2 CvO2 CaO2

= = = = =

20 cc/dl 15 cc/dl 115 a 180 ml/min/m2 450 a 600 ml/min/m2 25% a 30%

Extraccin de oxigeno =

FISIOPATOLOGIA
La frecuente asociacin de MODS, SIRS, ARDS y otros procesos inflamatorios sugieren que hay una causa comn al proceso fisiopatolgico que son caractersticos en (SIRS + INFECCION) Sepsis.

Se sabe de mediadores inflamatorios que intervienen en la respuesta inflamatoria como factor de necrosis tumoral, interleuquina 1, interfern gamma, y el oxido ntrico. Disfuncin celular en sepsis es el pronstico final de un proceso de mltiples estmulos con mecanismos que incluyen isquemia celular, disrupcin del metabolismo celular por los efectos de mediadores inflamatorios y radicales libres, activacin de cascadas y protenas de fase aguda que puede llevar a muerte celular por apoptosis. En la fase temprana del shock mecanismos compensatorios son activados en busca de restaurar la funcin y flujo de cada rgano, cuando estos mecanismos compensatorios comienzan a fallar dao en la membrana celular y reduccin en la disponibilidad de energa ocurre resultando en muerte celular. Una vez alcanzado este estado el shock puede llegar a ser irreversible.(8-13)

Recientes trabajos han clarificado el mecanismo por el cual se produce la Vasodilatacin Vascular Perifrica, siendo tres los mecanismos postulados: -Activacin de los canales ATP-sensibles a potasio -Incremento en la sntesis de Oxido Ntrico -Deficiencia de Vasopresina.(16-18)

NEJM 2001

INTRODUCCION AL TRATAMIENTO El shock sptico se caracteriza por tener un GC normal o bajo con una Presin cua baja y con una resistencia vascular sistmica disminuida, que ante la reposicin de lquidos el GC se incrementa hasta obtenerse un estado conocido como hiperdinmico con bajas resistencias.(8) Es por esto, que el tratamiento se orientar a mejorar la resistencia vascular, por ende el medicamento de eleccin es la noradrenalina por tener una accin alfa preponderantemente, sin embargo no es una droga que est al alcance en nuestro medio, algo sencillamente increble. El medicamento a seguir en consideracin es la dopamina en dosis que se referir en manejo, de no conseguirse las metas teraputicas, se sigue con adrenalina. El siguiente medicamento es la dobutamina que se caracteriza por ser bsicamente inotrpico y que se le adiciona en la teraputica cuando hay falla ventricular izquierda o cuando se quiere mejorar la entrega de oxgeno, tal como lo propugnan literatura reciente. Sin embargo, es bueno referir un nuevo medicamento que cumple las caractersticas de la Dobutamina con menos efectos adversos, este es el Levosimendan que es un inodilatador, sin

embargo todava no tiene indicacin reconocida en shock sptico asociado a falla ventricular izquierda. De acuerdo a las formulas importantes dadas el manejo no solo requiere mejorar la presin arterial con una PAM > 65 y por lo tanto el GC, si no tambin el de conseguir una oxigenacin adecuada medido a travs de una SatO2 >95, asi como tener un transportador eficiente y esto se consigue con una Hb mayor de 8 en pacientes jvenes y de 10 en ancianos.(7-8)

NIVEL DE ATENCIN
Hospital Nivel III y IV Servicio de Terapia o Cuidados Intensivos

CRITERIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOS DE DISFUNCIN O FALLA ORGNICA (DEITCH E. A. 1993)(10) RGANO O SISTEMA
PULMONAR HEPTICO RENAL INTESTINAL

DISFUNCIN Hipoxia que requiera ventilacin necesaria al menos por 2 a 5 das Bilirrubina > 3 mg/dl o cifras de transaminasas superiores al doble del valor normal Diuresis < 500 ml / da, o creatinina > 3mg/ dl leo con intolerancia a la alimentacin oral > 5 das TP o TTP > 25 % del basal, o Plaquetas < 80,000/ mm3 Alteracin mental Disminucin de fraccin de eyeccin: aumento de la permeabilidad capilar.

FALLA ORGNICA SDRA progresivo, necesitndose PEEP > 10 cc H2O o FiO2 >50 % Ictericia clnica franca Necesidad de procedimiento dialtico lceras de estrs que requieren transfusin. Colecistitis aguda acalculosa C.I.D. Coma progresivo Respuesta hipodinmica, pese a soporte inotrpico.

HEMATOLGICO S.N.C. CARDIOVASCULAR

CRITERIOS PARA DEFINIR FALLA MULTISISTMICA (KNAUSS)(1-11-12) Sepsis a. Severa Criterios de sepsis Disfuncin de un sistema orgnico Shock sptico Injuria pulmonar o ARDS Coagulopata de consumo (CID) Insuficiencia renal aguda, etc b. Irreversible Sepsis severa sin respuesta a tratamiento antibitico y sin posibilidades de una intervencin quirrgica Falla Cardiovascular a. Severa IC < 2.0 l/min/m2 Fibrilacin ventricular reversible Asistolia b. Irreversible Shock cardiognico Fibrilacin ventricular Asstole que no responden a tratamiento

Falla Respiratoria Severa(ARDS) todo lo siguiente PaO2 / FiO2 < 150 Puntaje Murray > 2.5 PCPW < 18 mmHg Infiltrados alveolares difusos bilaterales Ninguna otra causa que lo explique como: Neumona que compromete > 1 lbulo Fstula broncopleural Embolismo pulmonar b. Irreversible Imposibilidad de mantener una oxigenacin ventilacin adecuadas PaO2 < 40 mmHg con FiO2 = 1.0 > 2h Acidosis respiratoria con pH < 7.1 Uso al mximo del ventilador mecnico a. Falla del Sistema Nervioso Central a. Severa Escala de Coma de Glasgow < 8 por ms de 3 das b. Irreversible Estudio de FSC con ausencia de flujo Otros criterios de muerte cerebral: Escala Pittsburg Falla del Sistema Hematolgico a. Severa Evidencia de sangrado micro vascular y uno de lo siguiente: Fibringeno < 100 mg/dl TP y TTP > 1.5 veces el control Plaquetas < 60,000/ul b. Irreversible Sangrado micro vascular no corregible con ciruga e Hipotensin no reversible con productos sanguneos Hemorragia a. Severa Shock con PAS < 80 mmHg por ms de 2h PA mantenida con vasopresores Necesidad de transfusiones sanguneas Exclusin otras causas de hipotensin b. Irreversible Sangrado quirrgico incontrolable ocasionado por un defecto no micro vascular Falla Heptica Severa todo lo siguiente Bilirrubina > 5 mg/dl Albmina < 2.2 gr/dl TP y TTP > 1.5 veces el control b. Irreversible Criterios de severa con encefalopata heptica y/o s. Hepatorrenal sin respuesta a tratamiento a. Falla Renal a. Severa Severa: creatinina > 5 mg/dl b. irreversible: falla renal con

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN EN PACIENTES CRTICOS (CDC 1998) Criterio de Neumona Cultivo cuantitativo de aspirados traqueal > 105 UFC/ml (diferencia colonizacin de infeccin) Muestra distal protegida por broncofibroscopa o lavado broncoalveolar (BAL) con presencia de mas de 2% de clulas conteniendo bacterias en la coloracin Gram Presencia de pus en la porcin distal del rbol bronquial con broncofibroscopa Criterio de Infeccin Urinaria Cultivo cuantitativo con > 105 UFC/ml Criterios de Sospecha de Infeccin Relacionada a Catter Bacteremia o fungemia en pacientes con bajo riesgo de sepsis, inmunocompetente y sin enfermedad subyacente Otra fuente de infeccin no identificable Equipo intravascular colocado en el momento de inicio de la fiebre Presencia de purulencia o inflamacin en el sitio de insercin o a lo largo del tnel Inicio sbito asociado a shock fulminante Mltiples cultivos de sangre conteniendo organismos que generalmente son considerados contaminantes, como Estafilococo (especialmente coagulasa negativo), Corynebacterium jeikeium, Bacillus sp., Cndida, o Malassezia sp. Reportados en mltiples cultivos de sangre. Definicin de Diarrea 2 o ms deposiciones por da que rellenan el contenedor en el que estn colocados. Criterios de Sospecha de Infeccin por Clostridium difficile Fiebre y diarrea (pacientes post operados desarrollan cuadro de leo y megacolon txico Exposicin a agentes inductores (cefalosporinas, ampicilina, clindamicina) SRIS no explicada (reaccin leucemoide) Colitis pseudomembranosa por endoscopa Evidencia de colitis demostrada por TAC, endoscopa o examen de leucocitos en heces positivo

MANEJO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento mdico y quirrgico del foco de infeccin. Soporte del rgano disfuncionante.

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
Estudio Inicial a. Laboratorio bsico Hemoglobina Hemograma

 Plaquetas, perfil de coagulacin Bioqumica completa: glucosa, creatinina, rea, lactato Examen de orina Gases en sangre arterial b. Electrocardiograma c. Radiografa de trax d. Cultivos De sangre (por 2 inmediato y otros 2 dentro de las primeras 24 horas) De rganos potencialmente causantes (orina, secreciones) Identificacin del Sitio de Infeccin Dirigir los estudios diagnsticos al sitio probable de infeccin, especialmente en casos de duda; bsqueda de foco oculto: Radiografa de abdomen simple Evaluacin ginecolgica (ecografa) Ecografa y/o TAC en trax y abdomen Otros: gammagrafa, ecocardiografa, resonancia magntica nuclear, lavado peritoneal, laparotoma exploratoria. Determinacin de Infeccin como Causa de SRIS Puncin de zonas con pus Coloracin Gram de lquidos o secreciones normalmente estriles

MEDIDAS GENERALES
Estabilizacin Inmediata (Resucitacin) A = Va Area Intubacin B = Respiracin Ventilacin mecnica C = Circulacin Vas endovenosas; fluidos, inotrpicos y vasopresores Iniciar Monitoreo No Invasivo Electrocardiogrfico : ritmo y frecuencia cardiaca Presin arterial Oximetra de pulso Balance hdrico Estado de conciencia

Examen Fsico Completo Descartar Otras Causas de Hipotensin e Hipoperfusin Monitoreo Invasivo para Pacientes en Shock Cateterismo venoso central Cateterismo arterial Cateterismo de arteria pulmonar (Swan-Ganz), s shock refractario a resucitacin inicial con fluidos y Dopamina o paciente con antecedente de enfermedad cardiaca Diuresis horaria Tonometra intragstrica (evala flujo sanguneo esplcnico

TERAPIA ESPECFICA
Antibioticoterapia Emprica En pacientes con sepsis severa o en shock: Principios: Se inicia inmediatamente despus de tomar de cultivos Se deben usar antibiticos de amplio espectro en asociacin La asociacin de frmacos debe buscar potenciacin y/o sinergia Se deben usar antibiticos bactericidas Se debe cubrir la flora microbiana tpica del servicio, segn patrones de resistencia La va de eleccin en todos los casos es la endovenosa La duracin usual del tratamiento es de 7 a 21 das; vara segn la respuesta clnica y del patgeno responsable El pasaje al tratamiento oral se realiza cuando el paciente se encuentre estable, luego de por lo menos 3 das sin fiebre y no existan contraindicaciones de esta va. Una vez iniciada la terapia emprica, debe ser reevaluada de acuerdo a la respuesta clnica y a los resultados de microbiologa. Los pacientes que no responden a tratamiento inicial luego de 3 das de terapia emprica, debe replantease el esquema antibitico. Situaciones Especficas Eleccin de la cobertura antibitica, basado en el foco primario 1. Intraabdominal: Va biliar: PAP, PIB, C3 o C4 Hgado: MTZ o CLD o CAF + AMG o AZT o FQ o C3 o C4 o PIB Colon, leon: igual al anterior Pelvis, ginecolgico: igual al anterior Sospecha de enterococo: AMP + MTZ o AMG Sospecha de organismo no resistente: PIB + AMG Sospecha de organismo resistente mltiple: CP o PIB + AMG 2. Gnito urinario: Tracto urinario: PIB o C3 o C4 o PAP o AMG Instrumentacin urolgica: PIB o FQ o AMG o AZT 3. Intravascular: Catter endovenoso: C4 o GP + AMG o AZT o FQ Dispositivos endovenosos: CLD 4. Pulmonar Neumona extrahospitalaria : C2 o C3 Neumona extrahospitalaria aspirativa : PIB o PNC o CLD o MTZ o CAF Neumona extrahospitalaria en inmunocomprometido: C2 o C3 o PIB + FQ + macrlido Neumona intrahospitalaria : C3 o C4 + AMG o FQ Neumona adquirida en UCI, asociada a intubacin de va area: C4 o PAP + AMG + GP Neumona intrahospitalaria aspirativa : C + MTZ o CLD 5. Tejidos blandos Celulitis o absceso cutneo: C1 o PIB Fasciitis necrotizante: PIB + AMG + CLD o CP Eleccin de la cobertura antibitica, basado en el patgeno probable: 1. Sospecha de sepsis por Pseudomona aeruginosa: Cualquier foco: C-AP o PAP + AMG o FQ Alternativa emprica en UCI: CP + AMG-AP 2. Sospecha de sepsis por Anaerobios: MTZ o CLD

 Plantear cmara hiperbrica en infeccin severa (ver indicaciones) 3. Sospecha de sepsis por Stafilococo aureus o Stafilococo coagulasa negativo: GP De confirmarse el Stafilococo aureus, debe recibir tratamiento de por lo menos 14 das; si la respuesta clnica es rpida el esquema se debe completar por va oral 4. Neumona con sospecha de Pneumocystis carinii: Deben recibir tratamiento por 14 a 21 das; siendo la va de administracin la endovenosa durante la primera semana En casos severos asociados a insuficiencia respiratoria, se adiciona esteroides sistmicos endovenoso 5. Sospecha de neumona por Legionella (epidemias): Eritromicina a altas dosis FQ 6. Sospecha de sepsis por hongos (Principio de Luria): Anfotericina B (de eleccin) Fluoconazol (slo s se confirma sensibilidad del patgeno, sin compromiso orgnico) 7. Sepsis en paciente neutropnico o inmunocomprometido en UCI: C3 o C4 + AMG + GP Deben recibir cobertura antibitica por 14 das Si persiste febril despus de 7 das, teniendo resultado de cultivos y habiendo rotado a frmacos sensibles, se sugiere iniciar Anfotericina B endovenosa Indicacin Quirrgica En evidencia de: Abscesos (alternativa = drenaje percutneo) Tejidos isqumicos Vsceras huecas obstruidas Vsceras perforadas Cuerpos extraos infectados (prtesis)

TERAPIA COADYUVANTE

OXGENO Indicacin Siempre en sepsis Meta Mantener saturacin de oxihemoglobina > 95%.

TERAPIA TRANSFUSIONAL Glbulos Rojos Indicaciones Sepsis severa con nivel hemoglobina < 8 g/dl Sangrado activo masivo (cada 5 unidades de cristalodes/1 unidad de P.G.) Isquemia miocrdica aguda (por el bajo umbral para tolerar anemia) Metas Mantener concentracin de hemoglobina > 8 g/dl Justificacin: Optimizar transportador de oxgeno Complicaciones: Aumento de la viscosidad sangunea (disminucin de la deformabilidad del G.R.) Reduccin del nivel de 2-3 difosfoglicerato (impide aporte y flujo de O2 en microvasculatura) Depresin del estado inmune

RESUCITACIN HEMODINMICA(7) Metas Mejorar la perfusin de rganos y los ndices de oxigenacin tisular Llevar a presin arterial media > 60 a 65 mmHg Mantener el ndice cardiaco normal alto Revertir la acidosis lctica Mantener gasto urinario > 0.75 ml/k/hora Llevar el pH intragstrico > 7.35 Fluidoterapia(14) Metas Llevar a POAP 15 a 18 mmHg Cristaloides Coloides (Solucin salina o Lactato Ringer) (Albmina, Hetastarch, Dextran) De eleccin por costos Indicacin: Hipoalbuminemia < 2.0 gr/dl Difcil acceso por severa hipotensin Plasma Fresco Congelado Indicacin Reemplazo de volumen en evidencia de coagulopata y sangrado asociado Evitar su uso en SDRA Monitoreo estricto de ruidos pulmonares, pulso venoso yugular, nuevo S3, deterioro de oxigenacin. Inotrpicos (protocolo)(2-3-6-7-17) (Dopamina, Dobutamina) Metas Mejorar el ndice cardiaco cuando ha fallado la resucitacin con volumen a pesar de adecuada precarga ventricular izquierda Vasopresores (Adrenalina, Noradrenalina, Fenilefrina) Indicacin: Usar slo cuando el flujo sanguneo a los rganos nobles ha sido incrementado (volumen) Paciente ingresa con presin arterial media muy baja Persistente presin arterial media baja (< 60-65 mmHg) luego de compensar la precarga ventricular izquierda (POAP> 15 mmHg) Metas: Restaurar adecuada circulacin Mecanismo de accin: Efecto inotrpico Aumento del flujo sanguneo coronario (incremento de presin artica diastlica)

VENTILACIN MECNICA En injuria pulmonar aguda o SDRA(4)

CORRECCIN DE FACTORES DE COAGULACIN Vitamina K Indicaciones: Pacientes con alteracin del tiempo de protrombina, especialmente si son mal nutridos, ancianos, alcohlicos. Plaquetas Indicacin: Recuento < 20,000 / mm3 Hemorragia asociada a trombocitopenia Si se planea procedimiento invasivo con < 50,000 / mm3 Plasma Fresco Congelado Indicacin: CID asociado a deplecin de factores de coagulacin cido Epsilon Aminocaproico Indicacin: Se reserva para casos de CID que no responden a reposicin de otros factores Se administra asociado a heparina a dosis baja

CORTICOIDES(5) Se administra Dexametasona empricamente (no interfiere los resultados de estudios) Indicacin Cuando se presenta o sospecha insuficiencia suprarrenal

BICARBONATO DE SODIO Uso en infusin continua para evitar cada sbita del pH intracelular. Indicacin Uso emprico con pH < 7.2 a 7.25 que no responda a medidas de incremento de aporte de oxgeno

PROFILAXIS DE LCERAS DE ESTRS Se usa bloqueadores H2 o Sucralfato Indicacin: Sepsis severa (shock) Ventilacin mecnica

PROTECCIN Y SOPORTE RENAL Prevencin Elegir y corregir drogas para prevenir toxicidad o injuria renal Administracin de fluidos corregidos segn el balance hdrico; se debe limitar y evitar la sobrecarga de fluidos, especialmente en pacientes con disfuncin renal y oligricos. El uso de Dopamina a dosis renal no esta indicado (no mejora el flujo sanguneo renal, no obvia la necesidad de dilisis, no mejora la sobrevida) Insuficiencia Renal Aguda Manejo Resucitacin agresiva (con monitoreo invasivo) Terapia de reemplazo renal intensivo temprano Hemodilisis intermitente Terapia de reemplazo renal continuo (control ms exacto del volumen y menos inestabilidad hemodinmica)

NUTRICIN Indicacin Se debe indicar de manera temprana; una vez que se haya estabilizado hemodinmicamente, an con uso de inotrpicos. En caso de retencin gstrica se indicar una sonda enteral, colocada por fluoroscopa, insuflacin gstrica o usando un magneto En caso de intolerancia intestinal, se indicar soporte parenteral nutricional.

FRMACOS
Drogas Adrenrgicas Especificas Usadas en el Manejo de la Sepsis(2-3-6-7-17) Dopamina Efecto Aumenta POAP por disminucin de capacitancia venosa Mejora contractilidad de ventrculo derecho Aumenta aporte de oxgeno, pero no mejora oxigenacin tisular Reduce Phi por disminucin flujo sanguneo mucoso Dosis dependiente Dosis: < 5 ug/k/min : estimula receptores dopaminrgicos en rin, mesenterio, coronario (vasodilatacin). Aumenta la tasa de filtracin glomerular, flujo sanguneo renal y excrecin de sodio. 5 a 10 ug/k/min : efecto b-adrenrgico. Incrementa contractilidad miocrdica y frecuencia cardiaca > 10 ug/k/min : efecto a-adrenrgico. Efecto vasoconstrictor arterial Norepinefrina Efecto a-adrenrgico potente y menos b-adrenrgico Aumenta presin arterial con poco cambio en FC o del IC. No altera la POAP. No altera la funcin orgnica Dosis 0.3 a 1.5 ug/k/min Dobutamina Indicacin En sepsis severa: pacientes con adecuado o aumentado presin de llenado y presin arterial con bajo ndice cardiaco. No es droga hipertensora Efecto Incrementa ndice cardiaco en 25 a 50% Aumenta la frecuencia cardiaca Disminuye la POAP Dosis La dosis oscila entre 3 a 20 ug/kg/min, es bsicamente inotrpico por su efecto B1, pero vasodilatador por su efecto B2, idealmente es utilizado en pacientes que tenga asociado una cardiopata coronaria con falla ventricular izquierda o se requiera mejorar la entrega de oxigeno.

Fenilefrina Indicacin Aumenta la presin arterial en pacientes con taquiarritmia que limiten el uso de otros vasopresores con efecto inotrpico Efecto Agonista a1-adrenrgico. Eleva PA sin cambios en FC. Puede disminuir ndice cardiaco. Dosis 0.5 a 8 ug/k/min Epinefrina Indicacin Pacientes con PA baja a pesar de adecuada expansin de volumen y uso de otros agentes vasopresores Uso limitado a falla de otras medidas, debido a su efecto sobre flujo esplcnico y propensin a incrementar concentracin de lactato Accin Aumenta PA media por incremento del volumen de eyeccin Aumenta el aporte y consumo de oxgeno Disminuye el flujo sanguneo esplcnico Dosis La dosis usual oscila entre 5 ug y 15 ug/min, usualmente se le utiliza cuando se ha llegado ha 20 ug/kg/min de dopamina. Impredecible FORMULA PRACTICA Ugtas = (ugr/kg) . 0.06 Concentracin EJEMPLO 2 amp de dopamina en 100cc de mezcla total con CLNA 0.9% equivale a 400mg/100cc igual a 4 de concentracin.

ESTA

FORMULA PERMITE

CALCULAR RAPIDAMENTE

VELOCIDAD DE

INFUSIN

ASI

COMO

SABER

DOSIS

ADMINISTRADA EN FUNCIN DE VELOCIDAD DE INFUSIN Y CONCENTRACIN

ANEXOS ANEXO 1: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hipertermia: DOMS Pancreatitis aguda Trauma mltiple Vasculitis sistmica Golpe de calor Drogas y toxinas Drogas y toxinas (cocana, salicilatos) Tormenta tiroidea Sndrome neurolptico maligno Injuria hipotalmica (trauma, ictus) Injuria de calor ambiental
DE

SEPSIS

Causas no infecciosas de hipotensin y acidosis Isquemia miocrdica aguda Taponamiento pericrdico Embolismo pulmonar masivo Perdida aguda de sangre Deshidratacin severa Envenenamiento o sobredosis Insuficiencia suprarrenal Anafilaxia Cetoacidosis diabtica

ANEXO 2: FLUIDOTERAPIA (14) Dficit de fluidos existe en Shock sptico y es usual que durante la resucitacin inicial se requiera hasta 10 litros de cristaloides y 4 litros de coloides.
Con Lnea venosa central Reto de Fluidos CLNA 0,9% PVC <8 8 a 14 > 14 Volumen 200 cc en 10 minutos 100 cc en 10 minutos 50 cc en 10 minutos

La respuesta del corazn debe ser controlada con la modificacin de la PVC PVC < 2 continuar los retos PVC entre 3 y 5 observar PVC mayor de 5 iniciar drogas Con Cateter Swan-Ganz Reto de Fluidos PCWP < 12 12 a 16 > 16 Volumen 200 cc en 10 minutos 100 cc en 10 minutos 50 cc en 10 minutos

La respuesta debe ser controlada con la modificacin de la PCWP PCWP < 3 continuar los retos PCWP entre 3 y 7 observar PCWP mayor de 7 iniciar drogas Hay que tener en cuenta que el uso de cateter Swan-Ganz y el monitoreo hemodinmico nos permite tener una idea real de lo que el paciente requiere bien mejorando volemia, bien mejorando gasto cardiaco, bien mejorando resistencia vascular, pero de acuerdo a nuestra realidad generalmente el manejo es con catter venoso central a pesar de sus limitaciones por ser su medida no fidedigna .Sin embargo su validez esta en la tendencia que va mostrar segn la cantidad de lquidos que administramos. Ejemplo: puede estar la PVC en 20 y la cua en 14. Con PVC probablemente descartaramos seguir dando fluidos, con cua todava tenemos techo para ms retos. ANEXO 3 ABREVIATURAS USADAS EN ANTIBIOTICOTERAPIA PAP Penicilina antipseudomona PIB Bencilpenicilinas C Cefalosporinas AMP Ampicilina AMG Aminoglicosidos AZT Azitromicina GP Glicopeptidos C-AP Cefalosporinas antipseudomona CAF Cloramfenicol CLD Clindamicina CP Ciprofloxacino FQ Fluoroquinolonas AMG-AP Aminoglicosidos antipseudomonas MTZ Metronidazol

NOTA FINAL: En estos momentos se estn produciendo profundos cambios en muchos aspectos de la medicina actual, las definiciones y consensos de hoy son bibliografa de maana. Lo expuesto aqu es parte de una revisin susceptible de ser modificable, por lo que solo representa una gua.

BIBLIOGRAFIA

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FLUXOGRAMA

DE SEPSIS

SIRS + FOCO INFECCIOSO

SEPSIS

CON HIPOTENSION

SIN HIPOTENSION

FLUIDO TERAPIA

HIPOTENSION (+ )

HIPOTENSION (-)

INICIO DE DROGAS INOTROPICOS,VASOPRESORES

PROCED. AUX. (Pancultivo) TERAPIA ESPECIFICA SOPORTE DE ORGANOS TERAPIA COADYUVANTE

HIPOTENSION (+ )

HIPOTENSION (-)

SWAN

GANZ