KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.

Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian pada klien ISK menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu : a. Data biologis meliputi : 1) Identitas klien 2) Identitas penanggung b. Riwayat kesehatan : 1) Riwayat infeksi saluran kemih 2) Riwayat pernah menderita batu ginjal 3) Riwayat penyakit DM, jantung. c. Pengkajian fisik : 1) Palpasi kandung kemih 2) Inspeksi daerah meatus a) b) d. Pengkajian warna, jumlah, bau dan kejernihan urine Pengkajian pada costovertebralis

Riwayat psikososial 1) Usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan 2) Persepsi terhadap kondisi penyakit 3) Mekanisme koping dan sistem pendukung 4) Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga a) b) Pemahaman tentang penyebab/perjalanan penyakit Pemahaman tentang pencegahan, perawatan dan terapi medis

2.

Diagnosa Keperawatan a. b. Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan sruktur traktus urinarius lain. c. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. d. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

3.

Intervensi a. Infeksi yang berhubungan dengan penurunan sistem imun Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien memperlihatkan tidak adanya tanda-tanda infeksi. Kriteria Hasil : 1) Tanda vital dalam batas normal 2) Nilai kultur urine negatif 3) Urine berwarna bening dan tidak bau Intervensi : 1) Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,5 0C Rasional : Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh

2) Catat karakteristik urine Rasional :Mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 3) Anjurkan pasien untuk minum 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi Rasional : Untuk mencegah stasis urine 4) Monitor pemeriksaan ulang urine kultur dan sensivitas untuk menentukan respon terapi. Rasional : Mengetahui seberapa jauh efek pengobatan terhadap keadaan penderita. 5) Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih. Rasional : Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih 6) Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering. Rasional : Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra. b. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien merasa nyaman dan nyerinya berkurang. Kriteria Hasil : 1) Pasien mengatakan / tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih. 2) Kandung kemih tidak tegang 3) Pasien nampak tenang 4) Ekspresi wajah tenang Intervensi: 1. Pantau perubahan warna urin, pantau pola berkemih, masukan dan keluaran setiap 8 jam dan pantau hasil urinalisis ulang Rasional : Mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan

2. Catat lokasi, lamanya intensitas skala (1-10) nyeri. Rasional : Membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan penyebab nyeri

3. Berikan tindakan nyaman, seperti pijatan. Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot. 4. Berikan perawatan perineal Rasional : Mencegah kontaminasi uretra 5. Jika dipasang kateter, perawatan kateter 2 kali per hari. Rasional : Kateter memberikan jalan bakteri untuk memasuki kandung kemih dan naik ke saluran perkemihan. 6. Alihkan perhatian pada hal yang menyenangkan Rasional : Relaksasi, menghindari terlalu merasakan nyeri. 7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik sesuai dengan program terapi. Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri c. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan obstruksi mekanik pada kandung kemih ataupun struktur traktus urinarius lain. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan pola eliminasi secara adekuat. Kriteria Hasil : 1) Klien dapat berkemih setiap 3 jam

2) Klien tidak kesulitan pada saat berkemih 3) Klien dapat BAK dengan berkemih Intervensi: 1) Awasi pemasukan dan pengeluaran karakteristik urine Rasional : Memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi

2) Dorong meningkatkan pemasukan cairan Rasional: Peningkatan hidrasi membilas bakteri. 3) Kaji keluhan pada kandung kemih Rasional : Retensi urin dapat terjadi menyebabkan distensi jaringan (kandung kemih/ginjal)

4) Observasi perubahan tingkat kesadaran Rasional : Akumulasi sisa uremik dan ketidakseimbangan elektrolit dapat menjadi toksik pada susunan saraf pusat 5) Kolaborasi: a) Awasi pemeriksaan laboratorium; elektrolit, BUN, kreatinin Rasional : Pengawasan terhadap disfungsi ginjal b) Lakukan tindakan untuk memelihara asam urin: tingkatkan masukan sari buah berri dan berikan obatobat untuk meningkatkan asam urin. Rasional : Asam urin menghalangi tumbuhnya kuman. Peningkatan masukan sari buah dapat berpengaruh dalam pengobatan infeksi saluran kemih. d. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak memperlihatkan tanda-tanda gelisah. Kriteria Hasil : 1) Menyatakan mengerti tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik, rencana pengobatan, dan tindakan perawatan diri preventif. 2) Klien tidak gelisah 3) Klien tenang Intervensi: 1) Berikan waktu kepada pasien untuk menanyakan apa yang tidak di ketahui tentang penyakitnya. Rasional : Mengetahui sejauh mana ketidaktahuan pasien tentang penyakitnya.

2) Kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan datang Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan beradasarkan informasi. 3) Berikan informasi tentang: sumber infeksi, tindakan untuk mencegah penyebaran, jelaskan pemberian antibiotik, pemeriksaan diagnostik: tujuan, gambaran singkat, persiapan yang dibutuhkan sebelum pemeriksaan, perawatan sesudah pemeriksaan. Rasional : Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan membantu mengembankan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. 4) Anjurkan pasien untuk menggunakan obat yang diberikan, minum sebanyak kurang lebih delapan gelas per hari. Rasional : Pasien sering menghentikan obat mereka, jika tanda-tanda penyakit mereda. Cairan dapat menolong membilas ginjal.

5) Berikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan dan masalah tentang rencana pengobatan. Rasional : Mendeteksi isyarat indikatif kemungkinan ketidakpatuhan dan membantu mengembangkan penerimaan rencana terapeutik. 4. Evaluasi Evaluasi hasli yang diharapkan meliputi: a. Memperhatikan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan 1) 2) 3) 4) b. c. Melaporrkan berkurangnya nyeri, urgensi, disuria, atau hesitensi pada saat berkemih Minum analgesic dan agens antimicrobial sesuai rese[ minum 8 10 gelas air setiap hari Berkemih setiap 2 3 jam Urin yang keluar jernih dan tidak berbau

Pengetahuan mengenai tindakan pencegahan dan modalitas penanganan yang dirsepkan meningkat. Bebas komplikasi. 1) 2) 3) Melaporkan tidak adanya gejala infeksi atau gagal ginjal (mual, muntah, kelemahan, pruritus). Kadar BUN dankereatinin serum normal, kultur darah dan urin negative. Memperlihatkan tanda-tanda vital dan suhu yang normal; tidak ada tanda-tanda sepsis.

4) Mempertahankan haluaran urin yang adekuat (>30 ml/jam). ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN INFEKSI SALURAN PERKEMIHAN ( PYELONEFRITIS AKUT )

A.PENGKAJIAN 1. Identitas Nama Jenis kelamin Usia Agama Alamat : Ny. B : Perempuan : 30 Tahun : Kristen : Surabaya

Data Medik

Tanggal masuk Jam Masuk Cara masuk

: 3 Februari 2010 : 23.35 WIB : lewat IRD

Diagnosa Medik : Pyelonefritis

2.

Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke rumah sakit Dr. Sutomo ditemani suaminya dengan keluhan, demam,nyeri panggul, nyeri saat berkemih,sering berkemih. Sejak 2 minggu yang lalu.

3.

Riwayat Penyakit Dahulu Klien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.

4.

Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga sebelumnya tidak pernah mengalami kasus seperti ini

B. Pemeriksaan Fisik

1 .Sistem Integumen kulit pucat, suhu tubuh 40,5 C 2. Sistem Pernapasan Pola napas pendek respirasi 28 x / menit. 3. Sistem Cardiovaskuler Denyut nadi 130/ menit 4. Sistem Neurosensori GCS : 4 5 6, Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

5. Sistem Musculoskeletal Pergerakan kedua lengan dan tungkai lemah

6. Sistem genitourinaria produksi urine 480 cc / hari

7. Sistem digestif Sering mual muntah

C.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium : Tanggal 3 pebruari jam 00.50 WIB Hb Trombosit Leukosit : 12, 3 (11,4 15,1 mg%) (150 300 X 109/l )
9

: 564 X 109/l

: 25,3 X 10 /l (4,3 11,3 X 109/l )

Elektrolit Kalium Natrium

: : 3,85 mEq/l : 113 mEq/l ( 3,8 5,0 mEq /l) (136 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 : 7, 396 (7,35 7,45 ) : 30 mmHg : 95 mmHg ( 25 45 mmHg) (80 104 mmHg)

HCO3 O2 saturasi BE : 99,8 %

: 4,2 mmol/l

(< 4,25 mmol/l)

CO2 saturasi : 20,2 mmol/l : - 5,7 (-3,3 -- +1,2) Hasil kultur : Biakan bakteri 102-103 mikroorganisme koliform/ml Urine BUN Creatinin : 45 mg/dl ( 15 -40 mg/dl ) : 0,8 mg/dl ( 0,5 1,5 mg/dl )

2. Rontgen BNO Tampak adanya distribusi gas yang abnormal

Terapi Pengobatan : Oksigen nasal prong 1-2 lpm RL 2500 cc/24 jam Cefotaxim Pamol Ranitidin 3 X 500 mg 3 X 500 mg 3 X 500 mg

D.ANALISA DATA Data DS : Klien mengatakan badan panas. DO : Suhu tubuh : 40,5 C Akral hangat Wajah tampak merah Lekosit : 25,3 X 10 Kuman Mengeluarkan Zat Pirogen Invasi Trac.Urinarius Bagian atas Hipertermia Adanya proses infeksi Etiologi Masalah

Gangguan mekanisme Regulasi Suhu tubuh

DS : Klie mengatakan nyeri saat berkemih, nyeri panggul. DO : P : hilang timbul (saat berkemih) Q: R: pelvis S: 5-6 T: saat berkemih Transisi Transduksi Nyeri akut Rangsangan Mekanik Otot polos piala ginjal

Modulasi

Persepsi

DS : Klien mengatakan sering berkemih DO :

Infeksi Mikroorganisme Di Piala Ginjal

Pembesaran Ginjal Produksi urine = 480 cc/hr Resulusi dan Inflamasi Perubahan eliminasi Membentuk Jaringan fibrosis dan scarring Urine

Proses degenerative dan atropik

Bendungan Total Urine

E. 1. 2. 3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan cedera jaringan sekunder terhadap piala ginjal dan spasme otot polos. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi Perubahan pola eliminasi urine sehubungan dengan obstruksi mekanik, inflamasi

F. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan invasi bakteri pada piala ginjal Tujuan : Klien dapat teratasi dalam waktu 30 menit Kriteria Hasil : - Nyeri berkurang atau dapat di toleransi saat berkemih - Skala nyeri 0- 3 Intervensi : a. Kolaboratif dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik R/ untuk mengontrol nyeri dan menanggulangi nyeri. b. c. Atur posisi yang nyaman bagi pasien Kaji dan catat lokasi, intensitas (skala 0-10) dan penyebarannya. Perhatikan tanda-tanda verbal : tekanan darah, nadi, gelisah, merintih d. Jelaskan penyebab nyeri dan pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian/karakteristik nyeri

e. Berikantindakan untuk meningkatkan kenyamanan seperti pijatan punggung, lingkungan nyaman, istirahat. f. Bantu atau dorong penggunaan nafas berfokus, bimbingan imajinasi dan aktifitas terapeutik g. Berikan kompres hangat pada punggung h. Pertahankan patensi kateter bila digunakan

2.

Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi Tujuan :Hipertermia dapat diatasi dengan tanda vital dan suhu kembali normal dalam waktu 2 Jam

Kriteria Hasil : - Tidak terjadi demam Suhu 36 37 C -Nadi 60-80 x/mnt - Muka tidak tampak merah Intervensi : a. b. c. d. e. f. g. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik Pantau suhu setiap 2 jam Berikan kompres hangat Lepaskan pakaian yang berlebihan Pantau hidrasi ( turgor kulit,kelembaban membrane mukosa ) Pantau aktivitas kejang Anjurkan asupan cairan oral

3.

Perubahan pola eliminasi urine sehubungan dengan obstruksi mekanik, inflamasi. Tujuan : klien berkemih dengan jumlah normal dan pola biasa atau tidak ada gangguan Kriteria hasil jumlah urine 1500 ml/24 jam dan pola biasa, tidak ada distensi kandung kemih dan oedema Intervensi : a. b. c. d. e. Monitor pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urin. Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi Dorong klien untuk meningkatkan pemasukan cairan. Periksa urine, catat pengeluaran urine Selidiki keluhan kandung kemih penuh : palpasi untuk distensi suprapubik. Perhatikan penurunan keluaran urine, adanya edema periorbital/tergantung. f. Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran.